医学课件消化道出血5

上消化道出血病人诊治及护理主要内容定义病因临床表现治疗护理要点定义上消化道出血屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道大出血短期内失血量>1000ml或超过循环血容量的20％，表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及生命，病死率高达8％－13.7％。上消化道大出血的病因

上胃肠道疾病门静脉高压引起食管胃底静脉曲张上胃肠道邻近器官或组织疾病全身性疾病上胃肠道疾病:(1)食管疾病和损伤：反流性食管炎，食管贲门粘膜撕裂综合征，食管癌，食管消化性溃疡等（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂性出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌等。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后，空肠溃疡。门脉高压引起的胃底静脉曲张2.门脉高压症三大临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。出血量大，速度快，再出血率、死亡率高。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。3.上胃肠道邻近器官或组织疾病胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血4.全身性疾病（1）血液病白血病、再生障碍性贫血、血友病等凝血障碍性疾病（2）尿毒症（3）血管性疾病病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10食管贲门粘膜撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症1.呕血与黑便是上消化道出血的特征表现。上消化道大量出血，均有黑便，但不一定有呕血。出血部位在幽门以下者只表现为黑便，幽门以上者常有呕血，黑便呈柏油样，而出血量大，速度快时血液反流入胃引起呕血，粪便可呈暗红色至鲜红色，酷似下消化道出血。2.失血性周围循环衰竭循环血量急剧减少，心排出量减少休克的早期症状脉搏细速，脉压变小，应特别注意血压波动，及时抢救。3.发热一般不超过38.5℃

出血量休克呕血或黑便再出血

食管或胃底

500-1000ml多呕血为主短期反复出血

（曲张静脉破裂）

胃或十二指肠球部

一般<500ml较少呕血或黑便日后再出血

（潰疡病、出血性胃炎、胃癌）

球部以下

200-300ml很少便血为主周期性再发

（胆道出血）

体格检查

如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血治疗病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品（一）非静脉曲张破裂出血的止血抑制胃酸分泌药：消化性溃疡及急性黏膜损伤引起的出血临床上常用H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，提高胃内PH值，常用药物有：西米替丁，雷默替丁，奥美拉唑，急性出血时均静脉给药。内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴漏血管的溃疡，方法包括：激光电凝、微波、热探头和高频电凝，局部喷洒给药。手术治疗。介入治疗。（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（1）药物止血生长抑素：止血效果显著，有效减少内脏血流量，食管胃底静脉血流量减少，使用方法是250μg／h微量泵泵入，首次缓慢静推250μg。常用有善得定、施他宁，翰康，乙己苏，抑索。降门脉压类药物：血管加压素，桂利嗪。（2）内镜下止血病情稳定后进行的治疗，是目前治疗本病的重要止血手段，亦可作为预防性治疗。硬化剂注射术，局部静脉注射硬化剂，使曲张静脉形成血栓。食管曲张静脉套扎术，用橡皮圈结扎出血或曲张的静脉使血管闭合。组织粘合剂注射术，局部注射组织粘合剂，使出血的曲张静脉闭塞。（3）三腔二囊管压迫止血

止血效果好，但病人痛苦，并发症多，早期再出血率高，故不作首选止血措施，用于药物不能控制，争取时间做其他治疗者。（4）手术治疗消化性溃疡出血严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。救治原则⑴一般处理病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。⑵积极补充血容量⑶止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压50～70mmHg

食道囊内压35～45mmHg4）手术治疗护理要点（一）严密观察病情：①出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。大便潜血试验阳性提示出血5-10ml；黑便表明出血量50-70ml以上；250-300ml以上引起呕血；400-500ml以上引起头晕、心悸、乏力；1000ml以上急性循环衰竭②止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质。（二）治疗的护理

立即建立两条以上静脉通路，配合医生迅速输液输血，输液开始亦快，避免因输液过多过快而引起急性肺水肿。（三）饮食的护理

急性大出血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进食温凉、清淡流质饮食。出血停止后改为易消化、无刺激、半流质饮食，少量多餐，逐渐过滤到正常饮食。（四）心理与生活护理

消除患者紧张、恐惧情绪，抢救工作迅速