医学课件消化道出血9

消化道出血

Alimentarytracthemorrhage纲要治疗43辅助检查2诊断及鉴别诊断

1分类及临床表现分类根据消化道屈氏韧带为界，其上的出血可称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等病变引起的出血；其下的出血称为下消化道出血，包括空肠、回肠、结肠、直肠等病变引起的出血分类根据内镜检查的范围为界，可分为上、中、下消化道出血：胃镜检查可窥探至胆胰壶腹（Vater壶腹），所经过部位的出血称为上消化道出血；结肠镜检查可窥探结肠、直肠，所经过部位的出血称为下消化道出血；胆胰壶腹至回肠末端仅能用胶囊内镜及双气囊小肠镜检查，所经过部位的出血称为中消化道出血。其中，不明原因的消化道出血病变部位多集中在小肠。分类根据出血量、出血速度和病情轻重，可分为一般性消化道出血及危险性消化道出血。一般性消化道出血出血量少、生命体征平稳、预后多良好仅需给予常规的抑酸、止血等对症处理可择期行病因诊断及治疗危险性消化道出血出血量多、出血速度快，可导致血流动力学改变及多器官功能衰竭通常有低血压、血红蛋白进行性下降、心动过速等需紧急液体复苏、输血等抢救措施1423呕血：出血在幽门以上者常伴有呕血，多为棕褐色或咖啡色样改变，若出血量大，也可见鲜血或血块，多为上消化道出血。需与咯血鉴别黑便：柏油样改变，粘稠而发亮，多为上消化道出血。需排除进食引起的黑便，如动物血、碳粉、铁剂、铋剂等血便：鲜血或暗红色大便，多为下消化道出血大便潜血阳性：属于隐性出血临床表现与出血部位、出血多少、出血缓急和血液在消化道内停留时间长短等因素密切相关5867贫血、乏力：有的病人可仅表现为此。急性出血者多为正细胞正色素性贫血，骨髓代偿性增生时可出现大细胞性贫血，慢性出血多为小细胞低色素贫血。网织红细胞在早期也可见升高失血性周围循环衰竭：循环血容量迅速减少时可发生。表现为头晕、心慌、乏力、心率增快、血压降低、肢端凉，严重者可出现失血性休克发热：可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关氮质血症：①血液蛋白在肠道内分解吸收：肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降：肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭：肾性氮质血症临床表现与出血部位、出血多少、出血缓急和血液在消化道内停留时间长短等因素密切相关临床表现临床表现纲要治疗43辅助检查2诊断及鉴别诊断

1分类及临床表现诊断及鉴别诊断---上消化道出血上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂：儿童少见临近器官或组织的疾病全身性疾病点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本胃/十二指肠溃疡其他：血管畸形、克罗恩病、结核、寄生虫、肿瘤、手术吻合口的出血等急性出血性糜烂性胃炎强酸/强碱所致的食管化学性损伤食管异物损伤食管贲门黏膜撕裂综合征上消化道疾病诊断及鉴别诊断---上消化道出血点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本主动脉瘤纵膈肿瘤胰腺疾病：胰腺炎/胰腺肿瘤等胆道出血：胆囊结石、胆道蛔虫等临近组织/器官疾病诊断及鉴别诊断---上消化道出血点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本结缔组织病：如动脉炎、SLE等应急相关性胃粘膜损伤：如应激性溃疡血液系统疾病：如白血病、ITP、DIC血管炎：如过敏性紫癜全身性疾病诊断及鉴别诊断---上消化道出血诊断及鉴别诊断---下消化道出血肠道原发性疾病全身性疾病点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肠道肿瘤及息肉，如P-J综合征肛门病变：如痔和肛裂等血管病变：如血管瘤、静脉畸形、静脉曲张等炎症性肠病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病感染性疾病，如细菌性肠炎、结核、寄生虫肠壁结构性改变：如麦克尔憩室、肠套叠、肠重复畸形肠道原发性疾病诊断及鉴别诊断---下消化道出血点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本结缔组织病：如动脉炎、SLE等临近器官恶性肿瘤血液系统疾病：如白血病、ITP、DIC血管炎：如过敏性紫癜全身性疾病诊断及鉴别诊断---下消化道出血消化道溃疡主要临床表现为周期性中上腹痛、恶心、呕吐、嗳气、黑便等，腹痛多与进食有关胃酸分泌过多、HP感染、胃粘膜保护作用减弱均为其发生的病因，遗传、环境、药物、精神等因素也在发病过程中起着重要作用除胃和十二指肠外，其他与胃液接触的部位均可发生溃疡，包括食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃黏膜的憩室等消化道溃疡肠腔管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像。可以是先天的结构异常，也可以由于管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出多在回肠远端，其中90%的憩室位于回盲瓣100cm以内，是胚胎卵黄蒂残留的表现ABCD麦克尔憩室的黏膜组织大多为回肠型，也可为胃粘膜/胰腺/十二指肠/空肠/结肠组织。若为异位胃粘膜组织，可出现消化道出血的表现主要表现为肠梗阻、消化道出血和急性憩室炎，也可终生无症状麦克尔憩室麦克尔憩室麦克尔憩室ECT：一种利用放射性核素的检测方法。通过将放射性药物引入人体，经代谢后会在病变部位和正常组织间形成放射性浓度差异并进行探测根据核素药物的类型可分为SPECT（单光子发射计算机断层扫描）和PET（正电子发射计算机断层扫描）是肠粘膜表面凸起的异常生长的组织。结直肠多见，小肠少见分为炎症性息肉和腺瘤性息肉。前者在炎症治愈后可自行消失，后者难自行消失，且恶变倾向ABCD黑斑息肉综合征（P-J综合征）：常染色体显性遗传，多表现为面、口唇、颊部黏膜的色素沉着及胃肠道多发息肉临床表现包括大便表面带血、便秘、腹胀、腹痛，继发肠梗阻、肠套叠及感染等，长蒂且近肛门者可脱出肛门肠息肉肠息肉纲要治疗43辅助检查2诊断及鉴别诊断

1分类及临床表现辅助检查电子胃镜：上消化道出血的首选检查方法，一般主张在出血后24-48h内进行。检查范围为食管至胆胰壶腹部结肠镜：下消化道出血的首选检查方法，检查范围为直肠至回盲部辅助检查消化道造影：多在出血停止至少3天后进行腹腔动脉造影：需在活动性出血时进行。当出血速度＞0.5ml/min时，可发现造影剂从出血部位漏出放射性核素扫描（ECT）：需在活动性出血时进行，用99mTc标记的自体红细胞或胶体硫进行腹部扫描。出血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞可在出血部位溢出形成浓染区1423胶囊内镜：对于OGIB的诊断率约为62%。优点：非侵入性，缺点：不能控制移动速度、不能进行活检和治疗、肠内容物残留易影响观察、出血较多时易观测不清、有小肠嵌顿的风险小肠镜：对于OGIB的诊断率约为43%-75%。优点：可以活检及治疗；缺点：侵入性、技术要求高、有肠穿孔等并发症CT或MRI的小肠造影及小肠灌肠：前者通过口服法实现肠道充盈，后者通过鼻-空肠管灌肠法实现手术探查：最后的检查手段辅助检查对于常规消化镜、造影及腹部CT无法查明的出血，则称为不明原因消化道出血（OGIB），小肠病变较为多见辅助检查原则：在活动性出血期，使用放射性核素扫描或动脉造影，在活动停止期，优先选用消化道造影。若出血明显但病因不明，建议手术探查，同时辅以内镜检查纲要治疗43辅助检查2诊断及鉴别诊断

1分类及临床表现治疗抑酸：对于上消化道出血可使用。促进血小板聚集、凝血因子发挥作用（PH＞6.0），减少血凝块的消化（PH＞5.0），主要有PPI和H2RA：PPI：奥美拉唑（第一代）、兰索拉唑（第二代，抑酸作用及生物利用度高于奥美拉唑）、泮托拉唑（第三代，生物利用度高于奥美拉唑）、雷贝拉唑、埃索美拉唑等；H2RA---雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素：包括血管加压素、垂体后叶素及特利加压素：主要针对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者。选择性差，对全身血流动力学均有影响，可引起心、脑、肾缺血缺氧，甚至引起心绞痛、肠坏死等不良反应。因此在使用时可于硝酸甘油、酚妥拉明等血管扩张剂联合使用。治疗生长抑素及其类似物：有抑酸、保护胃黏膜、减少门脉压力等作用，且无垂体后叶素相关的心血管不良反应。常用有施