医学课件烧伤急救2

烧伤急救

*第一节烧伤概述*第二节烧伤院前急救*第三节医院内救治*第四节成批烧伤的救治第一节烧伤概述烧伤是由物理和化学因素造成的体表和深部组织三维度量的损害，是致伤因素作用于体表所造成的皮肤、皮下，以及更深层组织的损伤，即有一定范围和深度的皮肤和皮下等深层组织的损害，还包括波及眼部的角膜与结合膜及眼部深层结构和呼吸道全程与消化管开口处黏膜的损害。一、致伤原因（一）热力损伤1、火焰为确切的致伤原因2、烟雾为物质燃烧中或某些物质在热解中散发出来的燃烧不完全的物质。3、热水水温高达50°C以上，持续接触便会发生烫伤。水温越高，所需致伤时间越短。水温高达90°C以上，瞬间可发生烫伤。4、热流体和半流体如热汤、牛奶、稀饭、粥等。5、高热蒸汽一般蒸汽与空气混合，温度不致达到致伤的程度，如用蒸汽吸入治疗呼吸道疾患。开水壶嘴和锅盖边冲出的蒸汽温度较高，是常见的致伤原因之一。由于蒸汽的干热空气高2000倍，吸入蒸汽引起的呼吸道损伤不仅深而且严重。6、热融半固体为可熔融的固体，加温后，可以由固体变成为半固体状态。7、固体多为多金属类的物品或设备，导热性能较强。常见为取暖器、炊具、烙铁造成的烧伤。（二）化学烧伤1、酸能使皮肤和深层组织的蛋白凝固，遇组织中的水能够产热，既能使组织损伤，又能使组织脱水。2、碱能够使皮肤和深层组织的脂肪皂化，并不断深入到深层组织，特别是脂肪组织，因而损伤较深且严重。3、苯和苯的衍生物4、磷灼伤5、化学战剂（三）电烧伤1、电接触烧伤与电流直接接触，形成闭合电路所造成的损伤。一般在受损伤的皮肤上均应该有电流入口和出口处两个或两个以上的创面。2、电弧烧伤为电场放电引来损伤，一般属于电场高温所致。3、电火花烧伤电流发生短路时，会放出电炎花，可以引起闪光性烧伤，其特点为温度高，时间短，创面外观似较严重，实际却因热力穿透的时间短暂损伤创面并不深。（四）放射性烧伤（五）其他1、激光2、微波二、烧伤伤情判断标准（一）烧伤面积估计1、中国九分法中国九分法明示头颈部的面积占体表面积的9%；两个上肢各占9%（共两个9%）；两个肢（包括臀部5%）共46%（共5个9%，加1%），躯干27%（3个9%）。以上各部总和为100%，外阴部1%记入下肢面积。2、手掌法估计（二）烧伤深度估计法1、四度五分法1）I度表皮浅层损害2）II度皮肤断层损害，分为浅度和深度。浅II度：表皮深层损伤可达生发层，即达真皮乳头层；深II度：表皮全部损害，真皮部分受损。3）III度皮肤全层和皮下不同程度的损伤4）IV度为超越III度的更深度的烧伤，损伤程度严重达深筋膜以下。2、三度四分法三、烧伤严重程度划分1、中国分类法1970年上海1）特重度烧伤指的是II、III度总面积超过50%，或III度面积超过20%。2）重度烧伤指的是II、III度总面积为31%-50%，或III度面积为11%-30%，或伤情虽然未达到上述标准，但有下列情况之一者：休克，中、重度吸入性损伤，特殊原因烧伤，复合伤，合并伤。3）中度烧伤指的是II、III度总面积为11%-30%，或III度面积不超过10%。4）轻度烧伤指的是II度烧伤面积不超过10%。2、五级划分标准新方案2002年1）一级烧伤面积≤10%，其中不包括III度烧伤。由各级医院门诊或诊疗所治疗，或由县以下医疗单位收治。2）二级烧伤面积10%-25%，其中III度烧伤≤10%，由地区或县医院外科收治。3）三级烧伤面积25%-50%，其中III度烧伤≤30%。由市、地区、县烧伤外科或市医院外科收治。4）四级烧伤面积50%-70%，其中III度烧伤≤60%。由省、直辖市烧伤科，市烧伤中心收治。5）五级烧伤面积≥70%，其中III度以上烧伤≥60%。由医学院校烧伤研究所、烧伤中心，省、市烧伤中收或研究所收治。第二节烧伤院前急救

院前急救是烧伤救治工作中的重要组成部分，主要指在烧伤现场采取一系列紧急有效的措施进行挽救患者的生命，防止伤情恶化，减轻疼痛。迅速把患者转送到医院，争取尽早救治，降低死亡率和伤残率。急救医学，特别是院前急救的进步和发展，为烧伤全程救治奠定了良好的基础，把烧伤急救水平提高一个新的高度。（一）现场急救1、热力烧伤1）终止烧伤

急救的首要措施是去除致伤源，迅速地有效地终止烧伤，可以减轻伤情。常用终止烧伤的方法是：火焰烧伤、热液(开水、沸汤等）烫伤、战时凝固汽油弹爆炸、油点烫（烧）伤。2）脱离现场现场急救是一场争时间、抢速度的战斗。关键是迅速解脱致伤原因。使患者迅速离开火区或尽快脱离现场，并及时给予适当的处理。不论任何原因引起心跳、呼吸停止的患者，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。设法将患进撤离现场（即脱离缺氧环境），待复苏后进行后送或转送至就近医疗单位进行处置；或在继续进行心肺复苏的同时，将伤员迅速转送就近的医疗单位进行处置。3）冷水处理对冷水处理应该提高到疗法的高度来认识。热力烧伤后尽快给予冷水冲洗或浸泡，及时冷疗可以减少创面余热继续损伤尚有活力的组织，有利于防止热力继续作用于创面使其加深。方法为将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中，水温以伤员能耐受为准，一般宜采用15℃以下的冷水冲洗或浸泡为宜，也可采用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗的创面不再感到剧痛为止，多需0.5~1小时。冷疗一般适用于中、小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。大面积烧伤冷水处理的时间不宜过久，以免耽误早期复苏治疗的时机。4）处理合并伤头面部烧伤时，应首先注意，尤其是角膜有无烧伤，并优先予以冲洗，严禁用手或手帕揉擦。眼烧伤后能引起眼组织胶原酶的激活和释放，造成进行性损害。在应用清洁水冲洗的同时，如有条件，可使用胶原酶抑制剂或球结膜下注射自体血清，对有危及患者生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、急性中毒等，应迅速进行急救处理。5）保护创面烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，尤其像甲紫类有色的外用药，既影响对创面深度的判断，也增加清创的困难。创面不得涂搽汞溴红（红汞），因可经由创面吸收而导致汞中毒。可采用清洁敷料包扎或用干净被单覆盖创面，以免再受损伤或污染。6）镇静止痛7）复苏措施由于急救现场多不具备输液条件，对口渴者可口服淡盐水或烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.03g，糖可糖精适量，以100ml开水冲服）；或饮用含盐的饮料，如加盐的热茶、米汤、豆浆等。但不可大量饮用，以免引起呕吐，更不宜单纯喝大量白开水，防止发生水中毒。静脉补液可根据院前急救的条件最好选择平衡盐溶液，也可适当选用等渗盐水或5%葡萄糖盐水。无法送院时，应尽早根据院内救治要求，适当输用右旋糖酐。有条件时，可以根据需要选用血浆等。8）书写医疗文书和填表记录

现场救治后应书写简单的急救医疗文书或填表记录，包括姓名、性别、年龄、单位、受伤时间、初估烧伤面积和深度、经过何种特殊处理。以便为后续处理和医疗单位的救治提供参考。2、特殊原因烧伤1）化学烧伤①严重程度无论何种化学物质烧伤，均应立即采用大量清洁水冲洗，要求至少持续30min。注意应该用大量流动水进行冲洗，以便迅速将化学物质从创面尽快冲掉和冲净。一方面可冲淡和清除残留的化学物质，另一方面作为冷疗以减轻损伤程度和疼痛。②使用中和剂不可因为等待获取中和剂，耽误采用流动水冲洗的时间而失去抢救的时机。使 用中和剂所发生的中和反应会产生热能。有可能会加重烧伤的深度，而且有此致中和剂本身也有损害的作。因此，最切合实际的方法还是立即用大量流动水冲洗。生石灰烧伤，应先用干布将生石灰擦去，如能用软毛刷轻轻刷净则更好。然后再再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。磷烧伤时,应立即扑灭火焰,脱去污染的衣服,用大量流动水冲洗创面,最后将患者浸入水中,洗掉磷,并使残留的磷与空气隔绝.如一进缺水,可用多层湿布包扎创面,以使磷与空气隔绝,防止继续燃烧,禁用任何油质敷料包扎创面,以免增加磷的溶解与吸收,引起更严重的磷中毒。2）电烧伤急救人员应立即关闭电源开关,或阻断电流通路,或使用木棒、竹竿等不导电的物品使之脱离电源，在未切断电源的情况下，切不可用手牵拉患者或接触电器，以免急救者触电。在高压电烧伤同时，也会有火焰烧伤，灭火后若发现伤员呼吸心跳停止，应立即进行有效的口对口人工呼吸和胸外按压急救。3）复合损伤和中毒爆炸性烧伤可伴有爆震伤，建筑物例塌可有挤压伤等，对开放伤应采取无菌包扎。有活动性出血者，应予压迫止血，骨折给予妥善固定，注意保持呼吸道通畅，维护心肺功能。合并颅脑、胸腹等严惩创伤者，在积极抢救的同时，应考虑优先后送至临近医疗单位，及时进行急救处理。对严重吸入性损伤、面颈部烧伤、中毒发生呼吸困难者，应保持呼吸道通畅，根据情况行气管插管或切开，并予以吸氧。若有CO中毒征象者，则应给予高浓度氧气吸入。(二）送院和转院1、送院1）目的2）方向3）要求4）工具5）措施2、转院1）目的2）联系3）时机4）计划方案5）措施6）填表记录7）交班第三节医院内救治（一）急救处置原则与任何急症抢救一样，先判断和处置ABC。（二）专科急救1、询问病史；2、休格检查（三）急诊处理1、建立可靠的静脉通道；2、采集血标本；3、卫生处理与局部处置；4、脉搏、氧持续监测与体重测量；5、估计烧伤面积及判断烧伤深度；6、制订液体复苏方案；7、留置导尿；8、留置胃管；9、镇静止痛；10、清创术；11、焦痂切开减张；12、抗感染；13、预防急性应激性胃肠道黏膜损害，应用H2受体拮抗剂；14、心电图与胸部X线检查；15、简要书写医疗病历＊急救处置一、急救复苏（一）保持呼吸道通畅（二）迅速掌握病情（三）小面积烧伤的处理（四）严重烧伤的处理（五）烧伤的液体复苏1、影响复苏的因素①急救情况；②特殊烧伤、复合伤和合并伤；③并发症；④医源性因素2、辅助治疗①辅助心功能；②降低外周血管阻力；③给氧二、检查诊断及询问病史（一）烧伤面积估计（二）烧伤严重程度估计（三）吸入性损伤的诊断1、临床表现诊断应注意病史：①烧伤环境密闭或不通风，特别是爆炸伤时或伤后神志不清者；②头、颈、前胸部，尤其是口鼻邻近部位深度烧伤；③鼻毛烧焦或口、咽部黏膜烧伤④早期出现咳嗽、声嘶、咯炭末痰、呼吸困难及哮鸣音等。2、胸部体征3、X线检查4、纤维气管镜检查是吸入性损伤早期诊断的重要手段5、血气分析（四）询问病史三、复合伤处理

处理原则同常规的外伤急救原则，应按轻重缓急进行处理（一）临床特点1、致伤因素多2、伤情重、病只率高3、易漏诊和误诊4、治疗矛盾多（二）诊断要点及处理原则1、诊断要点2、处理原则①总体原则：救命第一，救伤第二；抢救迅速、准确、有效；②有生命危险优先处理；③一般复合伤；④治疗矛盾⑤感染防治四、清创和局部处理（一）清创时机与方法（二）创面外用药（三）化学烧伤处理（四）环形焦痂切开减张＊救治措施一、早期救治（一）救治程序1、接诊2、检查（二）救治措施任何有问题的环节，均应迅速须取措施予纠正1、抗休克复苏治疗2、创面处理①环形焦痂；②大面积深度烧伤；③深II度创面；④浅II度创面二、系统治疗（一）休克期1、复苏补液①口服补液；②静脉补液成人II度烧伤面积15%~20%，小儿5%~10%，无恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。严重烧伤休克期复苏液体复苏液体计算方法和公式不尽一致，一般仍以采用胶晶体液公式为多。2、其他治疗①应用碱性液体；②应用利尿剂；③维持呼吸功能；④改善心功能；⑤抗生素的应用；⑥镇静剂的应用；⑦山莨菪碱（654-2）的应用；⑧及早进食。休克期复苏应达到三个目的：①补足血容量，使组织获得足够的血氧输送；②纠正隐匿性代偿性休克，保护肠黏膜，防止细菌和内毒素移位；③为烧伤后续治疗打下较为良好的基础。（二）感染期1、局部感染2、侵袭性感染1）烧伤创面脓毒症：烧伤后机体免疫功能明显下降，细菌侵及焦痂下组织，每克组织含菌量超过105

，焦痂下有出血点，呈坏死斑，焦痂变潮湿，大量渗液，皮肤附件遭受破坏，深II度加深变成III度烧伤，肉芽创面基底遭细菌侵袭，出现水肿、苍白、甚至坏死；毒血症症状明显，血培养可为阳性。创面脓毒症威胁生命安全。2）全身性脓毒症：细菌侵入淋巴管、淋巴结，甚至血循环，或直接侵入血管内，发展成脓毒症，严重威胁生命，脓毒症多发生于休克期、水肿回收期和焦痂深解阶段。临床诊断因致病茵株不同而异，表现为：①精神症状；②体温变化；③脉率和呼吸；④腹胀；⑤腹泻；⑥血压波动；⑦血象变化；⑧血培养3）败血症4）内毒素血症：创面或血液中革兰阴性细菌释放大量内毒素，导致血流动力学和主要内脏功能变化，致发生内毒素休克。（三）烧伤创面修复期创面感染愈轻，修复愈早、愈快，浅II度烧伤可1-2周痊愈；III度烧伤，面积很小的（直径3cm左右者），可由创面四周上皮长入而愈。较大面积创面的愈合时间取决于植皮时间和方法，一般在植皮后10d左右痊愈。（四）康复期治疗＊早期切痂植皮及创面处理一、早期切痂植皮在全身稳定的前提下，条件具备时，可以开展休克期（伤后48h内）切痂植皮手术。1、改变休克复苏模式2、消除感染温床3、减轻中毒反应4、提高治愈率二、创面处理1、冷水疗法2、包扎疗法3、暴露疗法4、半暴露疗法5、创面用药①成膜剂②收敛剂③抗菌药物6、促进愈合药物三、吸入性损伤的救治吸入性损伤是由热力和化学因素引起的呼吸道和肺部的损伤。热力可分为干热和湿热。干热主要包括火焰及高热空气，湿热主要指热蒸汽。干热具有较低的热容量，多数限于喉部及气管黏膜损伤，湿热空气的热容量较干热空气约大4000倍，而且传热快，可造成严重的吸入性损伤。烟雾中所含的有害化学物质也可引起损伤。吸入性损伤即刻就可发生缺氧，这是由于物质燃烧后产生大量的CO和其他毒性物质，又因燃烧过程消耗掉空气中的大量氧气。严重吸入性损伤后因毛细血管通透性增加，可并发肺水肿。依据受伤史、临床表现和必要的辅助检查手段作出吸入性损伤的判断。下列临床情况均应考虑有吸入性损伤：①大面积烧伤，尤其颜面部有深度烧伤者；②受伤时处于密闭或有限空间内，特别是失去知觉或停留时间较长者；③吞咽障碍或吞咽过程中喉部异物感；④声音嘶哑或有刺激性咳嗽，痰中带有炭粒。1、建立人工气道2、药物与气道护理3、其他辅助性治疗第四节、成批烧伤的救治概述成批烧伤（灾祸性烧伤）指的是能使众多人员伤亡的烧伤事故或事件。与散发烧伤的救治工作相比，成批烧伤的急救转运及院内救治者要复杂得多，常会面临医护人员不足和药品器材短缺的问题。成批烧伤的救治属于社会医疗活动。必须组织动员足够的人力、物力进行支援，最大限度地满足众多烧伤患者的救治需要。一、特点1）复合伤问题

成批烧伤冻一定是单纯的烧伤。常见的复合伤包括软组织损伤、骨折、颅及损伤、内脏损伤等，以及创伤和失血等引起的休克。2）发生情况①厂矿生产事故②生活意外③自然意外④战争⑤恐怖袭击成批数量标准对于“批”的要领即成批的数量标准，理解不一，尚未统一。1988年，在全国抢救成批烧伤学术会上，葛绳德提出并经会议讨论确定按烧伤人数将成批烧伤分轻、中、重三度。其中轻度10-50例，中度51-250例，重度250例以上。社会医疗问题提出和强调社会医疗问题，是成批烧伤特点所决定的。医疗救护

成批烧伤的救治是从烧伤发生的现场急救开始，继以转送和后续医院救治的一整套有组织的医疗救护工作。院前急救和医院救治两个阶段是整体救治的顺序和流程，是共属一体不可分割的系统工程。（一）院前急救院前急救，是整个烧全国各地救治过程的起始和基础，因而十分重要，处理恰当、合理，不仅可以减轻患者伤痛，而且对平稳度过休克期、保护创面、防止感染等，都具有十分重要的意义。1）组织2）现场急救①灭火