医学课件睡眠障碍3

开启心灵之窗共同关注睡眠！每年3月21日为“世界睡眠日”(2001)人生有三分之一是在睡眠中度过的

神经内科夏永梅1我们为什么需要睡眠？动物睡眠剥夺实验－如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡！

2人不吃饭可活20天，不喝水可活7天，而不睡觉只能活5天睡眠直接影响第二天情绪、状态和效率45%车祸和50%工伤事故与缺觉有关！长期失眠对健康的影响是全方位的

*影响次日状态*诱发多系统疾病*常是心理疾病诱发因素中国十个人中有四人存在睡眠问题失眠可以是精神疾病或躯体疾病的先兆征象!3约10%的全球人群有慢性失眠（入睡和保持睡眠困难），他们很少有良好的睡眠全球约30%的人群有睡眠困难，影响了睡眠应有的恢复作用

问题

?4问题越来越多的人在夜间工作和旅行(倒班，卡车司机，医务工作者，全球股票市场)

越来越多的年轻人睡眠不足，成为慢性睡眠剥夺

向失眠社会前进

新经济的驱动使得全球出现白天短睡减少5

睡眠障碍

一、概念睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。7二、流行病学40%以上的人存在睡眠障碍四分之三是40-60岁的中老年人妇女的发病人数是男性的1.5倍失眠是一种最常见的类型我国失眠患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达3亿人8

三、常见的原因生物学原因心理社会原因应激与环境其他心理障碍9四、分类

CCMD-3●非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡眠-觉醒节律障碍睡行症夜惊梦魇●其他或待分类非器质性睡眠障碍

DSM-Ⅳ●原发性睡眠障碍●睡眠失调（单纯性失眠、单纯性嗜睡、嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、昼夜生理节律睡眠障碍）●睡眠异常（梦魇、夜惊、睡行）睡眠障碍分类10精力充沛的秘密-----科学的睡眠卫生黄女士是某外企公司的企划经理，最近经常加班到清晨一两点，早上6点又要赶车到公司上班，每天睡眠时间不足5小时。第二天起床后总感觉头脑昏昏沉沉，全身疲乏无力，样子憔悴不堪。更为严重的是记忆力变得很差，放东西丢三落四。对做好的案子内容记忆不完整，一段时间后常常会忘掉大半，开会时总是想睡觉，注意力很难集中，感觉自己的脑力大不如从前，整个人反应变得迟钝了。最后不得不求助于医生。其实黄女士的这些表现都是失眠惹的祸。11那么什么叫失眠呢?

?12失眠的定义

不是一个诊断,而是一个临床主诉

无法入睡无法维持睡眠无效睡眠

指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社

会功能的一种主观体验13失眠的分类根据病程分为：(1)急性失眠：病程小于4周；(2)亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月；(3)慢性失眠：病程大于6个月。14失眠的临床表现入睡困难：入睡时间超过30min；睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒；睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；睡眠感知障碍总睡眠时间缩短：通常少于6h；日间残留效应(diurnalresidualefects)：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。15失眠的诊断临床症状、睡眠习惯(询问患者本人及知情者)体格检查实验室辅助检查睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表(VAS)等多导睡眠图(PSG)；多次睡眠潜伏期试验(MSLT)；体动记录仪(actigraph)；催眠药物使用情况；其他(包括睡眠剥夺脑电图等)。16明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为重建正常睡眠模式或恢复正常睡眠结构失眠的治疗原则17失眠的治疗原则非药物疗法：病因治疗；睡眠卫生和认知-行为指导等；药物治疗：治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。18①作息时间规律,按时入睡和起床②安静、舒适、安全的睡眠环境③不卧床阅读、看电视④每日适度规律运动⑤晚餐后不饮酒、咖啡、茶,不吸烟⑥待有睡意时上床,不要经常看钟⑦尽量避免白天小睡和午睡非药物治疗睡眠卫生教育19认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果或担心失眠而恐惧心理治疗行为治疗:学会精神或躯体放松,建立良好的睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条件反射20失眠的药物治疗目前常用苯二氮革类和非苯二氮革类催眠药物。长期、顽固性失眠应在专科医生指导下用药。21苯二氮卓类苯二氮卓类：在20世纪60年代开始使用。安定(diazepam)，舒乐安定(estazolam)，阿普唑仑(alprazolam)，劳拉西泮(lorazepam)，氯硝西泮(clonazepam)22非苯二氮卓类催眠药物出现于20世纪80年代，主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物由于选择性拮抗GABA—BZDA复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用；不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构；治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-1V)：非苯二氮卓类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物。23其他药物

抗抑郁类药物：目前最常用的是SSRIs：大部分药物没有特异性催眠作用，但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。其他抗抑郁药物：米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。抗抑郁药物与唑吡坦联合应用：缩短入睡潜伏期抗精神病药物：重性精神障碍的睡眠紊乱(如精神分裂症)。由于这类药物会产生明显和普遍的副作用，不推荐用于失眠患者。褪黑素：调节睡眠一觉醒周期，可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS)，不推荐作为催眠药物来使用。24不同失眠类型的药物选择入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物：短半衰期（唑吡坦、三唑仑、咪达唑仑、佐匹克隆、扎来普隆）夜间易醒：延长NREM期3期及REM期上半夜易醒：短半衰期：三唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑下半夜易醒：中、长半衰期：艾司唑仑、氯硝西泮早醒：多见于抑郁症患者，中、长效药物，地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮25间断治疗“按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求，考虑使用短半衰期镇静催眠类药物，强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用，待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用)。26特殊患者的失眠治疗伴有呼吸系统疾病患者：使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。伴有精神障碍的患者：治疗控制原发病，同时治疗失眠症状。27发作性睡病28我为什么总想睡觉小兵今年9岁了，最近老师多次告诉妈妈，小兵上课时会不自主的睡觉，有时很难叫醒，虽然多次批评。可他仍然无法控制自己不睡觉，父母发现他和从前不一样，常常没精打采的，有时候看着喜欢的动画片也会忽然睡着了，每天睡着20分钟左右又会自己醒过来继续玩。为此妈妈让他早早的上床睡觉，早上也是上学前才叫他起床，可是白天他还是打瞌睡，有时还说睡着时做一些奇怪的梦，分辨不清自己在哪里。更奇快的是，有几次因特别高兴开心大笑的时候忽然全身没有力气，甚至站不稳，像要摔倒的样子。小兵这是怎么了，到底患了什么奇怪的病呢？29发作性睡病病因：不明确，可能有家族史，但颅脑外伤、感染、肿瘤等疾病也可产生症状性发作性睡病。发病机制：可能与单胺能活动缺乏有关系。发病率：0.03%-0.16%发病年龄：15~25岁多见。30发作性睡病－四联症1、

睡眠发作：不择环境、反复发作性不可抗拒的日间睡眠为基本症状和首发症状。在饭后或单调的情况下易诱发，在各种活动，如进食、发言、骑车、驾驶车辆中均可突然睡意来袭，不可抑制即刻入睡，每次发作可30s至数小时。2、猝倒发作：突然全身肌张力丧失而跌倒，为时数秒到数分钟，意识清楚，随后肌张力恢复正常，情绪激动如大哭、大笑容易诱发。3、睡眠麻痹：多在入睡或刚睡醒时，表现为意识清楚状态下，出现除眼外肌和呼吸肌外的身体不能活动，也不能言语，持续数秒到数分钟，可自行停止。4、睡眠幻觉：在入睡之初或觉醒之前出现鲜明生动的梦境样幻觉，以视听觉多见。31多导睡眠检测（PSG）多导睡眠图示睡眠潜伏期缩短，常短于10分钟;REM潜伏期<20分钟；多次小睡潜伏期（4-5次）实验平均潜伏期<5分钟；出现两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠。觉醒次数增多，睡眠结构被破坏。32诊断白天频繁小睡或突然进入睡眠的症状持续至少3个月。四联症：睡眠发作、猝倒发作、睡眠麻痹、睡眠幻觉。多导睡眠图证实下述一项以上：睡眠潜伏期<10分钟；REM潜伏期<20分钟；多次小睡潜伏期实验平均潜伏期<5分钟；出现两次或两次以上的睡眠始发的REM睡眠。HLA检测证实DQB18*0602或DR2阳性。临床症状不能用躯体和精神方面疾病解释。33发作性睡病的治疗合理安排作息时间，保证夜间获得充足睡眠。中枢神经兴奋剂莫达非尼、苯丙胺、哌醋甲酯和苯异妥英。三环类抗抑郁剂有助于控制猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉新型抗抑郁药物：SSRI/SNRI其他：文拉法新、左旋多巴或单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、盐酸丙炔苯丙胺等。34打呼噜是睡得香吗-老李今年57岁，体形肥胖，自年轻时睡觉就经常打呼噜，自己觉得睡得很香。家人也觉得是正常现象，似乎这样的睡觉才是高质量的。可最近两年来家人反映老李打呼噜不仅声音响亮，而且响亮的鼾声持续一段时间后会有一段短暂的停止时间，呼吸似乎也跟着停了一样，过了一段时间后又开始打呼噜，呼吸也随之恢复了。老李自己也觉得睡觉时偶尔会有喘不过气来的感觉，有时夜间也被憋醒，醒来之后呼吸就恢复正常了，早晨起来常常觉得口干，白天也觉得精神不好，昏昏沉沉的，记忆力较前下降明显。近半年来白天不自主出现思睡，朋友同事经常发现他坐着时就出现打呼噜，甚至3月前开车不知何时睡着了，以至于出了车祸，引起左腿骨折。老李为什么每天睡得很多，但还是觉得睡得不够，打呼噜是睡得香的标志吗？35阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征36有关定义

呼吸暂停：指口和鼻气流均停止至少10秒以上； 低通气：则指呼吸气流减弱超过正常气流强度的50%以上，并伴有>4%氧饱和度下降。

37阻塞性睡眠呼吸暂停a.气流消失10s以上b.呼吸运动存在中枢性睡眠呼吸暂停a.气流消失10s以上b.呼吸运动消失混合性睡眠呼吸暂停a.气流消失10s以上b.呼吸运动先消失后恢复睡眠低通气

a.气流明显降低至20-50%

b.SaO2降低138

临床上以阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)最为常见。OSAHS：指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时睡眠的呼吸暂停+低通气次数）超过5次以上。OSAHS39流行病学国外不同的流行病学调查显示OSAHS的患病率在2%～4%，在中老年人群中患病率随年龄的增加而增高。国内多家医院的流行病学调查显示有症状的OSAHS的患病率为3.5%～4.8%。OSAHS的男女患者的比率大约为2～4:1。40临床症状OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。41发病机制

OSAHS的病理生理学特征为睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成归结为上气道解剖学狭窄和咽部肌肉功能异常。解剖学的狭窄包括先天的异常和后天继发的改变。咽部肌肉功能异常包括肌肉本身和中枢神经系统的病理性影响。42睡眠低通气者的呼吸上气道解剖狭窄在睡眠时因咽部扩张肌的松弛而进一步加重呼吸道的狭窄。43呼吸暂停者的呼吸睡眠时上呼吸道完全阻塞，导致呼吸暂停。44临床表现

习惯性打鼾：OSAHS最常见的症状是打鼾。与良性打鼾不同，OSAHS患者的打鼾主要合并有呼吸暂停，表现为鼾声时高时低，并可以完全中断，鼾声不规则出现，严重患者可以憋醒，称为“复苏性鼾声”白天继发性的临床表现：患者早起可以感觉头痛、头昏、疲乏无力，白天出现脑功能的障碍，其中最为明显的症状就是白天的嗜睡；患者还可以出现明显的神经行为障碍夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致多脏器多系统损害，严重影响患者的生活质量和寿命。45OSAHS导致多系统损害46诊断依据：1.症状和体征

症状：打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等；体格检查:肥胖、短颈、耳鼻喉科体征；并发症的各种表现:高血压、肺动脉高压、夜间心动过缓、夜尿多、红细胞增多和白天嗜睡等。47诊断依据：2.主要危险因素(1)肥胖:BMI≥25kg/m2；(2)年龄:患病率随年龄增长而增加，女性绝经期后发病率增加；(3)性别:男性患病者明显多于女性；(4)鼻咽部疾病和上气道解剖异常；(5)家族史；(6)