医学课件疼痛的治疗

疼痛治疗一、概述概念:疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。

与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不快的感觉和情感体验优点：疼痛一方面引起机体的防御反应，具有避免机体受到伤害的保护作用。缺点：疼痛伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦。疼痛具有两面性现状:疼痛治疗已成为现代医学的一个重要组成部分，并发展成为疼痛治疗学。疼痛为第五生命体征。二、疼痛的分类

1．按疼痛的程度：①轻微疼痛②中等度疼痛③剧烈疼痛

2．按疼痛的病程长短：①急性疼痛②慢性疼痛

3．按疼痛的深浅部位：①浅表痛②深部痛

4．按疼痛在躯体的解剖部位：三、疼痛的测定和评估1．口诉言词评分法(verbalratingscales，VRS)病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级：（1）无痛；（2）轻微疼痛；（3）中度疼痛；（4）剧烈疼痛。每级1分2.视觉模拟评分法（visaulanaloguescales,VAS)在纸上画一条直线，长度为10cm，两端分别标明有“0”和“10”的字样。“0”代表无痛，“10”代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标出相应位置，然后用尺量出起点至记号点的距离长度（以cm表示），即为评分值。此法是目前临床疼痛治疗时最常用的疼痛定量方法，也是比较敏感和可靠的方法。3.数字评分法（numericalratingscales,NRS)也是目前临床应用较广泛且较简易的一种评价疼痛程度的一种方法，此法是要求患者用“0－10”这11个点来描述疼痛的强度。0表示无痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈疼痛，此法易被患者理解和接受，结果较为可靠。四、疼痛的病理生理变化1．精神情绪变化2．内分泌系统3．循环系统4．呼吸系统5．消化系统6．泌尿系统7．免疫系统8．凝血机制

注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选五、疼痛的治疗

（一）、诊治范围①头痛②颈肩痛和腰腿痛③四肢慢性损伤性疾病④神经痛⑤周围血管疾病⑥癌症疼痛(二)常用的治疗方法一)药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。应定时定量服用。1．解热消炎镇痛药常用的有阿司匹林、保泰松、布洛芬等。2．麻醉性镇痛药多有成瘾性，仅用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者。

3．催眠镇静药以苯二氮卓类最常用。此类药物反复应用可引起药物依赖性和耐药性，故不宜使用过滥。4．抗癫痫药主要用于三叉神经痛。5．抗忧郁药主要用于幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。二)神经阻滞

治疗慢性疼痛的主要手段。阻滞用药一般用长效局麻药，癌症疼痛或顽固性疼痛可用无水乙醇或5％一7％苯酚以达到长期止痛目的。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，如偏头痛、幻肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎等。1．星状神经节阻滞组成：下颈交感神经节和第1胸交感神经节并发症：①药物误注血管引起毒性反应；②药液误注椎管内，引起血压下降，呼吸停止；③气胸；④膈神经麻痹；⑤喉返神经麻痹。2．腰交感神经阻滞组成：

位于腰椎椎体的前侧面，左右有4—5对神经节，支配下肢，其中L2交感神经节最为重要

并发症：①药液误注入蛛网膜下腔；②药液注入血管内引起局麻药毒性反应；③损伤邻近大血管引起局部血肿。三)椎管内注药

1.蛛网膜下腔注药治疗晚期癌痛。

2.硬脊膜外腔注药

(1)类固醇：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症

(2)阿片类药物：因有成瘾问题，在慢性疼痛治疗的长期应用中仅限于癌症疼痛。

(3)局麻药：除单独使用外，常与类固醇或阿片类药物合用。

四)痛点注射五)针灸疗法六)按摩疗法又称推拿七)物理疗法简称理疗，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。理疗的主要作用是消炎、消肿、镇痛、解痉、改善局部血液循环、提高组织新陈代谢、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等八)经皮神经电刺激疗法九)心理疗法(三)、癌症疼痛治疗对于癌症疼痛的治疗，应认识到：1.绝大多数癌症疼痛都能通过治疗得到有效控制，故不应消极对待；2.癌症病人常常有严重心理障碍，因此要重视这些病人的心理因素和社会因素，对他们进行心理治疗，包括临终关怀。癌痛机理神经受癌瘤压迫和浸润：造成神经纤维营养血管阻塞，神经纤维缺血。管腔脏器受癌瘤浸润：如肠癌，胆道癌症等。脉管系统受癌瘤浸润阻塞：如动脉，静脉，淋巴管等，造成远端脏器肿胀，而发生疼痛。骨骼受癌细胞浸润：主要是压迫或浸润骨膜内与疼痛有关的感觉神经。治疗及社会、心理因素：肺癌的根治手术导致肋间神经受损的疼痛。一)世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯疗法原则①按药效的强弱依阶梯方式顺序使用；②使用口服药；③按时服药；④用药剂量个体化。1．第一阶梯非阿片类药。可用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。2.第二阶段弱阿片类药。代表药物是可待因。3．第三阶段强阿片类药。用于剧痛，代表药物是吗啡。4．辅助用药在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药，这些辅助药有：①弱安定药如地西泮和艾司唑仑；②强安定药如氯丙嗪和氟哌啶醇；③抗忧郁药如阿米替林。

二)椎管内注药

1．硬膜外腔注入吗啡置入导管以便反复注药。2．蛛网膜下腔内注入神经破坏性药物注入蛛网膜下腔，破坏后根神经，使产生脱髓鞘作用而达到止痛目的。

(1)苯酚：常用5％一7％酚甘油，重比重溶液。

(2)无水乙醇：轻比重溶液。三)放疗、化疗和激素疗法

是治疗癌肿的方法，同时也可用作晚期癌症止痛的一种手段。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。激素疗法则用于一些对激素依赖性肿瘤，能起到止痛的作用。六、术后镇痛良好的术后镇痛的优点：1.病人舒适、满意；2.缩短术后恢复时间及住院时间；3.减少术后并发症的发生，术后肺功能及肠道功能的恢复均较快。良好的止痛可防止术后高血压、心肌缺血的发生，减少心肌氧耗量。减少深静脉血栓的形成。（一）、镇痛药物1.最常用的药物是阿片类药吗啡、哌替啶和芬太尼2.局麻药用于硬膜外镇痛3.解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，较少在术后镇痛中应用（二）、镇痛方法

传统的术后镇痛方法是肌肉注射哌替啶，此方法的缺点：

①不能及时止痛；

②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果不够满意；

③不能根据个体差异实施合理用药，常镇痛不全，或用药过量，呼吸抑制；

④重复肌肉注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。

一)硬膜外镇痛二)病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)需要专门设备即PCA仪，由三部分构成：①注药泵；②自动控制装置，一般用微电脑控制；③输注管道和防止反流的单向活瓣等。病人自控静脉镇痛(PCIA)；病人自控硬膜外镇痛(PCEA)。PCA实施时由医生确定的基本数据：①单次剂量按压按钮以启动药泵所输出的药量；②锁定时间在此期间内，无论按多少次按钮均无药液输出，目的在于防止用药过量。③维持剂量维持血药浓度所需药量阿片类药物副作用的处理便秘该指南强调预防的重要性

预防措施预防性用药

刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。过度镇静强调预防的重要性预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加25%~50%如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式特殊疼痛的处理与