医学课件缺血性肠病4

缺血性肠病的

诊断和治疗

湖北医药学院四系

急诊教研室病例讨论：腹痛10小时

以推理入手，重在分析过程

病例来源：《急诊科疾病临床诊疗思维》人卫版主编李春盛患者女性，46岁一、主诉：突发腹痛1小时二、病史询问三、体格检查四、实验室检查和辅助检查五、治疗方案及理由六、治疗效果及思维提示七、手术探查结果八、对本病例的思考病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的患者中年女性，以急性腹痛就诊，首先考虑腹腔脏器疾病所致，问诊应围绕导致发病的诱因、此次发病的临床表现、伴随症状等展开，通过病史的询问可以初步判断是器质性病变如急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血或坏死等，还是功能性失调如痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时失调等1.病因与诱因发病前有无受凉、进食油腻、酗酒等情况。腹腔内疾病导致的急性腹痛常有与饮食有关的诱因，如胆囊炎发作前常进食油腻食物，胰腺炎发作前常有酗酒史，进食刺激或不洁变质食物后可引起胃肠道急性炎症等病史询问

（二）问诊主要内容及目的

2.腹痛的部位临床上常依据解剖部位来判断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发病部位，但应注意早期及异位阑尾炎例外病史询问

（二）问诊主要内容及目的

3.腹痛的性质及程度腹痛突然发作，剧烈且急剧发展，患者表情痛苦，呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安，或特殊体位多提示外科或妇科疾病所致急性腹痛。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化，患者主观感觉腹痛剧烈，但症状与体征往往不一致病史询问

（二）问诊主要内容及目的

4.既往史既往有无类似腹痛发作或腹部手术创伤史等。既往有类似发作者考虑胆囊炎、结石、溃疡病活动出血或穿孔、疝嵌顿等。既往有腹部手术史应考虑肠粘连或梗阻，腹腔或盆腔内脓肿及吻合口溃疡、出血、狭窄等。既往有无其他疾病，注意腹腔外疾病所致腹痛病史询问

（二）问诊主要内容及目的

5.伴随症状有无发热、黄疸、血尿等。腹痛伴发热、寒战提示急性炎症，如胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性胃肠道炎症等；腹痛伴黄疸考虑胆道疾病或胰腺炎；腹痛伴血尿考虑泌尿系结石；腹痛伴上吐下泻多考虑胃肠道感染；腹痛伴休克考虑腹腔脏器破裂、穿孔，坏死性胰腺炎，绞榨性肠梗阻等外科急腹症病史询问

（二）问诊主要内容及目的

6.月经史绝经前女性应注意询问月经史。闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，高度怀疑异位妊娠破裂出血，此外女性还应注意急性附件炎及盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、子宫破裂或穿孔等病史询问

（二）问诊主要内容及目的

患者为城市居民，从事服务行业。既往身体健康。就诊前1小时无任何诱因突发中上腹痛，初为阵发性绞痛，持续数分钟可减轻，后为持续绞痛，缓解不明显。腹痛不向腰背部反射，腹痛部位不弥散。伴有恶心，呕吐数次，未见呕吐咖啡色胃内容物，无发热，无腹泻。无胸痛、胸闷、咳喘的症状。患者自诉月经期正常，就诊时正在经期中。病史询问

（三）问诊结果及思维提示

思维提示：患者的病史提供的很简单，接诊后首先考虑腹腔内疾病所致，查体时应注意患者的血压，明确是否存在休克，同时应注意腹部体征特别是有无腹膜刺激征（板状腹、压痛、反跳痛），配合实验室检查和影像学检查作出诊断。患者否认有其他疾病的病史，暂不考虑腹腔外疾病。

病史询问

（三）问诊结果及思维提示T37℃,P80次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。神志清楚，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，肝、脾肋下未触及，中上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肠鸣音2次/分，无亢进，双肾区无叩痛。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。思维提示：根据体检暂不支持外科急腹症的诊断，内科腹腔脏器疾病可能性较大。

三、体格检查

1.血常规判断有无炎症。2.尿常规判断有无泌尿系统结石。3.心电图除外心源性疾病所致上腹痛。4.腹部B超了解腹腔脏器情况，除外结石、腹腔实质脏器站位或破裂。5.血生化了解血液电解质有无紊乱，特别是血淀粉酶的结果以除外急性胰腺炎。6.胸片了解有无肺部或胸膜疾病导致腹痛的可能。四、实验室检查和辅助检查

（一）初步检查内容及目的1.血常规WBC6.02*10^9/L,N52.3%，L43%，Hb133g/L，PLT243*10^9/L2.尿常规KET50mg/dl；TRY-2阴性3.心电图II、III、aVF、V1-V5导联T波倒置4.腹部B超肝内多发囊肿，餐后胆囊、胆总管未见扩张，双肾实质回声增强，右肾囊肿5.血生化CK49U/L，AMY40u/L，BUN3.78mmol/L，钠136mmol/L，钾2.9mmol/L，AG14.4mmol/L，GLU10.9mmol/L6.胸片正位胸片未见明显异常四、实验室检查和辅助检查

（二）检查结果及思维提示

思维提示：根据目前体格检查及相关化验结果，可以初步排除腹腔内急性炎症性疾病如胃肠炎、胆囊炎、急性胰腺炎等；不考虑胆道和泌尿系统结石的可能；不考虑心脏或肺部病变如心肌梗死、心肌炎或胸膜炎导致腹痛的可能；体检无明显腹膜刺激征，不考虑外科急腹症的可能；患者月经期中，不考虑异位妊娠可能；患者无糖尿病病史，虽然尿中有酮体，但不能考虑糖尿病酮症四、实验室检查和辅助检查

（二）检查结果及思维提示

急性腹痛病因繁杂，病情变化多样，对于这样的患者，坚持抢救生命第一的原则，可以确立诊断的，要立即采取最有效的治疗方案；对于暂时诊断不清的，在保持好患者的呼吸与循环的基础上，支持治疗及对症处理。对于该患者，进一步的处理应是止痛，补液纠酮，纠正电解质紊乱五、治疗方案及理由

1.山莨菪碱10mg肌注在严密观察下使用解痉止痛药，忌用强镇静镇痛药物，以免掩盖病情2.奥美拉唑40mg，每日两次，静脉滴注。患者以中上腹痛就诊，此部位的腹痛较常见的有急性胃炎、胃十二指肠溃疡急性发作、急性胰腺炎和胆囊炎、胆石症等，根据现有查体和检查结果，基本排除后三种疾病可能。患者否认刺激性食物摄入史及溃疡病史，前两种疾病诊断依据不充分，使用质子泵抑制剂治疗，一方面对症止痛，另一方面若腹痛缓解则可以提示诊断3.5%葡萄糖氯化钠注射液加氯化钾支持静滴，纠正低钾血症等电解质紊乱，同时纠正酮症，维持机体内环境的稳定六、治疗效果及思维提示

经上述治疗约3小时后，患者仍感腹痛，且腹痛波及全腹，以下腹部为著，伴恶心，未呕吐，无发热。查体：T37℃,P88次/分,R26次/分,BP130/75mmHg。神志清楚，心肺及神经系统查体无明显异常。腹部平软，肝脾未触及，全腹压痛（+），以上腹部及脐下为著，无反跳痛，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肠鸣音2次/分，减弱，双肾区无叩痛。复查血常规WBC18.86*10^9/L,N94.1%，L4.1%，Hb140g/L，PLT240*10^9/L。尿常规KET5mg/dl；HCG阴性。D-二聚体888ug/L。复查腹部B超：肝多发囊肿，右肾囊肿，盆腹腔积液（6.5cm液性暗区），右下腹未见包块。请妇科会诊后行后穹窿穿刺，穿刺血性积液约15ml思维提示：经一般解痉抑酸治疗，患者腹痛仍未缓解，且进行性加重，出现明显脓毒血症表现。查体腹膜炎体征且血性盆腹腔积液，肠鸣音减弱，此时应考虑腹腔内血管病变的可能。而D-二聚体明显升高提示血栓形成，联合查体及其他检查结果，考虑肠系膜血管栓塞可能性极大。进一步的诊断可以依赖选择性动脉造影或腹部增强CT检查，相较于前者，腹部CT损伤更小，于急诊中更易于实行，且可以实现血管影像的重建六、治疗效果及思维提示

腹部CT诊断：第4～6组小肠缺血性肠病，相应肠系膜供血动脉小血栓不除外至此，患者诊断已经初步清楚，患者已有开腹手术指征，下一步则是普外科及血管外科手术治疗，尽可能避免广泛肠坏死发生，保留患者尽可能多的小肠组织，改善患者预后七、手术探查结果腹腔内鲜血性腹水约500ml，距曲氏韧带约200cm处，见长约120cm小肠及肠系膜节段性充血、水肿，表面渗血，色泽暗红，管壁增厚，与正常小肠界限清晰，肠系膜根部血管搏动良好，系膜边缘小动脉搏动良好，肠管蠕动正常。考虑病变肠段血运、活力基本正常，无明显小肠坏死迹象。给予温盐水纱布湿敷，观察小肠色泽趋于变浅，蠕动、血运无明显异常，予放置盆腔引流。探查胃、十二指肠及其余部分小肠、结肠、肝胆胰腺组织均未见明显异常术后患者恢复良好，未再发腹痛，术后第3天起使用低分子肝素抗凝治疗，定期门诊复查

最终诊断：缺血性肠病肠系膜动脉血栓形成八、对本病例的思考肠系膜动脉血栓及其引起的缺血性肠病是外科急重症之一，但临床上内科急诊首诊的并不少见。因其临床症状不典型，极易误诊、漏诊，病死率在59%～93%，因此应提高警惕。当遇到急性腹痛患者，特别是常规治疗无效的患者，同时有症状与查体不符的情况，随时间进展出现脓毒症、腹水、腹胀、肠鸣音减弱或消失等表现时应考虑此病的可能。腹部增强CT检查对于该病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断有重要意义缺血性肠病概述缺血性肠病是20世纪初60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠管功能或形态变化所致的疾病。该病临床表现无特异性,早期诊断较困难定义：缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害分类急性肠系膜缺血慢性肠系膜缺血结肠缺血病因和发病机制

引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变和血流量的不足

血管病变最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体循环的各种栓子在肠管的血管中也可以形成栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可能

Greenwald等报道肠系膜动脉的阻塞80％是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。此外，大血管病变如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变血流量不足冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的休克等常引起内脏血流量下降，如果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天性巨结肠等，则会加重这种低血流状态而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也可以影响血管的舒缩功能，加重肠管的缺血性损伤腹部血管解剖学腹部血管解剖学腹部血管解剖学临床表现无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现却很相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧支循环状况有关。尽管大多数症状、体征无特异性，但还是有其特点急性肠系膜缺血

多见于60岁以上老年人，以男性为主，常伴有心血管基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者最常见于肠系膜上动脉或静脉栓塞CT除可显示肠系膜上动脉或静脉因栓塞而充盈缺损外，尚可见肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和腹水其他疾病：结节性多动脉炎，腹型过敏性紫癜，SLE等腹痛为最突出表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)三联症一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量可表现为大便潜血阳、黑便、暗红色或鲜血便体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，75％患者大便潜血阳性慢性肠系膜缺血

典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。90％以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后l5～30min，1～2h达到高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食不会诱发腹痛，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。75％的患者体重下降。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是在严重腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化的体征结肠缺血

2／3以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕、低热等体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进，后逐渐减弱甚至消失缺血性肠病的辅助检查

实验室检查白细胞计数增多，弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(coil)、碱性磷酸酶(AIJP)增高，而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究内镜检查急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一病理组织学黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征。结肠缺血，内镜改变大致相同，但出血结节是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成。慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义血管造影选择性动脉造影有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为手术治疗提供参考阳性征象为:①非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其中小分支可存在节段性狭窄。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉处理，则立即可见血管管径扩张②栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺损，伴远端血管完全或次全闭塞③血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见血管突然中断，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细④肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺损或静脉侧支形成据文献报道阻塞性肠缺血仅9％～26％的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数患者只有在手术时才能作出诊断其他结肠缺血钡灌肠检查敏感度约为80％，其特异性表现为拇指印征。腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“牛眼征”

superiormesentericarterialthrombosisSuperiormesentericvenousthrombosis缺血性肠病的治疗

内科治疗原发病治疗纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔抗凝治疗肠系膜血管血栓形成患者，大多数学者主张诊断明确后应立即予以抗凝治疗，可用肝素和尿激酶溶栓治疗。24h后再进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使