医学课件肾病诊治思路

肾脏病诊治思路诊断思路第一步:是不是肾脏病?第二步:是肾小球疾病,还是非肾小球疾病?有条件的要确定病理类型第三步:是哪种综合征?第四步:是何种原发性疾病,肾功能是否正常?第一步:是不是肾脏病?·1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病2、上症+尿常规异常(蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿)。3、上症+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。血尿分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。分真性血尿与假性血尿。又分外科性血尿和内科性血尿。真性血尿镜下血尿:离心渣RBC≥3个HPF;或牛包华氏计算盘计数RBC8000个/ml;或每小时RBC排泄率>10万个;或Addis’计数RBC>50万个12h,以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变,但要排除假性血尿。假性血尿:①尿色似血尿,并非血尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,病人尿液呈酱油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈红色;某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色,但查尿无RBC以资鉴别②一过性血尿,如花粉、化学物质或药物引起者,剧烈运动后、病毒感染(如感冒等)亦可发生,只有1-2次查尿RBC23个HPF,多次复查阴性,通常无重要意义。假性血尿:③伪造性血尿,有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿,排除的方法是注意留标本。④污染性血尿:妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病水肿除肾小球病见浮肿外,还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史,有心衰证据和下午或晚上肿明显,次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史,肝功能异常,水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见,有内分泌疾病,水胖24小时无明显变化,而按之无明显凹陷。营养不良性水肿,应有消瘦等营养不良表现,而血浆白蛋白低.鉴别要点:尿常规有无蛋白尿肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致,水肿在组织疏松处为主,以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚,下午或晚上减轻,伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的,基本上可排除肾脏疾病。腰痛·除可见肾脏疾病外,还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症。肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点:①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影(ⅣP)有阳性发现,进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛,尿常规正常,进一步查肾B超、ⅣP无异常,基本上可排除肾脏疾病。多尿指24小时尿量超过2500ml,由多种原因引起,非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症,原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期,低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等,肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。第二步:是肾小球疾病?还是非肾小球疾病?肾功能是否正常。(一)肾小球疾病是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病。①凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾孟肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿,说明已从肾小管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿,如无症性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。②颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎,偶见药物及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时,可确定性肾小球病变③大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病,若≥3.5g/d时,肾小球疾病的可能性更大:若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是肾小球疾病④肾小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上,形态75%以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。(二)非肾小球疾病①肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损之前,首先出现肾小管间质的损害,如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。②肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般<1.5g/24h,定性±~+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下,即分子量为1~7万,大多数蛋白分子量为1.5万~4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。非肾小球疾病③两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平,肯定为非肾小球疾病。④尿路感染,慢性肾盂肾炎,肾结核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多为非肾小球疾病。第三步:是什么综合征(一)肾小球疾病11、急性肾小球肾炎综合征:起病急骤,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。2、急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤,发展迅速,很快出现少尿或无尿:有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿,高血压常较轻。在初发病时,颇酷似重型的急性肾小球肾炎,但它却继续急进性发展,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化,在数周至数月内发生尿毒症。肾小球疾病23、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现；主要表现轻至中度蛋白尿(<2.5g/d)和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋自尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。4、肾病综合征:①大量蛋白尿(≥3.5g/d/1.73m2)；②低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)；③水肿；④高脂血症。5、慢性肾小球肾炎综合征:有较长的水肿、高血压病史,尿常规有蛋自尿、管型尿及少量红细胞;肾功能有轻度损害,并缓慢地进展,最终发生肾衰竭。(二)非肾小球疾病11、肾小管间质疾病综合征:①轻度蛋白尿(<1.5g/d),尿β2-MG增加。②白细胞尿,偶有白细胞管型。③肾小管功能不全,若同时伴有肾小球功能障碍时,肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形,有些病例有单例肾萎缩。2、尿频-排尿不适综合征:病人排尿次数增加,而24小时尿量不增多,有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。非肾小球疾病23、肾结石综合征:有肾绞痛或血尿或排出小结石病史,X线或B超检查发现结石。4、尿路梗阻综合征:膀胱口梗阻时,可发现尿潴留。上尿路梗阻,B超检查可发现肾孟积液。急性梗阻者,可少尿或无尿,氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。(三)肾衰竭1、急性肾衰竭综合征:由各种病因引起肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L以上)。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,可有高血压和水肿。2、慢性肾衰竭综合征:①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征,例如慢性肾衰竭的特殊面容,贫血,皮肤尿素霜,夜尿或少尿或多尿,水肿,高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型,蛋白尿,血尿。⑤水和电解质失调。(四)肾功能的判断(肾功能是否正常?)由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umoI/L)以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减退,肾小球滤过率(GFR)在正常50%以下,内生肌酐清除率在60mI/min以下时,考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上,在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。第四步:根底疾病上述综合征均是一个临床综合征,不是独立的疾病,只有排除所有继发性疾病