医学课件颅脑损伤4

颅内压增高的病因（一）颅腔狭小：（1）狭颅症。（2）颅底陷入。（3）扁平颅底。（二）脑体积增加：（水肿）（1）炎症。（2）损伤。（3）中毒。（4）缺氧。（三）脑血流量增加或静脉压升高：（1）动静脉畸形。（2）恶性高血压。（3）静脉窦栓塞。（四）脑脊液循环障碍：（脑积水）（1）交通性脑积水。（2）梗阻性脑积水。（五）颅内占位性病变：（1）颅内血肿。（2）颅内肿瘤。（3）脑脓肿。（4）脑寄生虫（猪囊虫、包虫、肺吸虫）。（5）肉芽肿。颅内压增高的后果（一）对血流量的影响：正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内，是通过血管自动调节完成的。

脑灌注压（脑A－脑V压CPP)脑血流量（CBF)=

脑血管阻力(CVR)

正常脑灌注压：9.3---12KPa(70-90mmHg)此时血管调节良好。脑灌注压（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自动调节失效，血管麻痹。颅内压增高的后果

（二）脑水肿：由于颅内高压影响脑代谢和血流量产生脑水肿。（三）胃肠功能紊乱：颅内压增高下丘脑植物神经中枢呕吐、胃及十二指肠溃疡出血穿孔。（四）脑疝（五）柯兴氏反应：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢有力。影响颅内压增高的因素（一）年龄因素：婴幼儿颅缝未闭、前囟未闭可起到缓解作用，老年人脑萎缩（脑体积变小）也能起到环节颅压作用。（二）病变扩张速度：病变扩张速度变慢，可通过代偿环节，病变扩张速度变快，不能充分代偿ICP升高。（三）病变所在的部位：（1）静脉窦受压。（2）脑脊液循环障碍。（四）病变伴随脑水肿的程度：伴随脑水肿轻颅内压增高轻。伴随脑水肿重颅内压增高重。（五）全身其他因素影响：尿素症，全身感染，酸碱平衡失调均与促使颅内压升高。

颅内压增高的类型（一）弥漫性颅内压增高颅腔内各部位的压力均匀的增高，常见于脑炎、脑膜炎、交通性脑积水等，缓慢进行形的颅内压增高。（二）局灶性颅内压增高多因颅内病变引起，呈局灶性、扩张迅速，局部压力迅速升高，周边压力相对低，因而造成压力高处脑损害较周围脑损害重的现象。颅内压增高的临床表现（一）头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。（二）呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。（三）视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。以上为颅内压增高的三大主征。（四）小儿前囟张力增高，颅缝增宽，叩击颅骨有破罐音。（五）头皮静脉怒张，有枕骨大孔慢性疝时，颈有抵抗。（六）柯兴氏反应：血压增高，脉搏变慢、有力，呼吸深慢。颅内压增高的处理（一）一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。（二）去除病因：肿瘤切除血肿清除脑积水分流感染控制感染（三）降颅压：（1）甘露醇、30%异山梨醇200ml/每日2-4次。（2）脑脊液外引流。（3）激素疗法。（4）冬眠低温疗法。（四）抗感染：（五）止痛对症：可用镇痛剂，禁用吗啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中枢抑制。

脑疝的分类和命名（一）根据脑疝发生的部位命名：（1）大脑镰疝。（2）小脑幕切迹疝。（3）枕骨大孔疝。（二）根据脑疝的组织命名：（1）扣带回疝（即大脑镰疝）。（2）颞叶钩回疝（小脑幕切迹下疝或前疝）。海马钩回疝（小脑幕切迹后疝）。双侧海马钩回疝（环疝）。（3）小脑蚓疝（小脑幕切迹上疝）。（4）小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）。注：海马回后部、舌回前部、胼胝体压部、扣带回后部、疝入环池和四叠体池称全疝。脑疝的病因和病理生理（一）病因：颅内肿瘤、血肿、脓肿、寄生虫、脑炎所致的颅内压增高均为脑疝发生的病因。（二）病理生理：（1）脑干受挤压变形缺血、水肿、软化。（2）动眼神经损害。（3）脑脊液循环障碍。（4）疝出的脑组织缺血、坏死。脑疝的临床表现（一）小脑幕切迹疝：（1）剧烈头痛、呕吐、烦躁不安。（2）意识改变：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，光反应迟钝，后散大，光反应消失，出现动眼神经麻痹症状（眼球外斜、睑下垂等）。（4）运动障碍：早期对侧肢体轻瘫，晚期呈去大脑强直。（5）生命体征改变：血压增高低，脉搏慢快，呼吸不规则最后停止，心跳停止而死亡。脑疝的临床表现（二）枕骨大孔疝：早期出现颈强直、疼痛，意识改变稍晚，没有瞳孔早期变化，呼吸停止较早。（三）大脑镰疝：早期一般不出现明显的定位体征，严重时出现对侧肢体轻瘫，排尿障碍，很少单独出现意识改变，但可与其他类型脑疝并发。脑疝的处理去除病因脑室穿刺引流脑脊液分流减压术（一）内减压（二）颞肌下减压术颅脑损伤Craniocerebralinjury韩广明承德市中心医院神经外科2024/9/1013概念

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。2024/9/1014第一节头皮损伤

一.头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型2024/9/1015（一）皮下血肿

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。2024/9/1016（二）帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显2024/9/1017（三）骨膜下血肿

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。2024/9/1018头皮血肿的治疗

帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者可自行吸收，较大者需无菌穿刺抽吸后加压包扎，感染者切开引流。

皮下血肿无需特殊处理。2024/9/1019二头皮裂伤

多由锐器所伤。此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。

治疗：争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补，感染严重者分期缝合。2024/9/1020三.头皮撕脱伤

指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。治疗：争取12小时内清创、缝合，对全撕脱者、头皮坏死者待感染控制后植皮。先止痛，抢救休克。2024/9/1021第二节颅骨损伤

一.颅盖骨折：按骨折的形式分以下两类（一）线形骨折一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。2024/9/1022（二）颅骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。2024/9/1025颅盖骨折的治疗

凹陷骨折的手术指征：①骨折伸入颅腔1cm以上②有脑损伤症状如癫痫、失语等症状③颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增高者有硬脑膜破裂者予以修补，涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术。2024/9/1033二.颅底骨折（一）前颅底骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气脑，甚至损伤嗅、视神经。2024/9/1034

（二）中颅凹骨折

蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出；颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并7、8颅神经周围性损害；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。2024/9/1036

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀；如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。

颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。（三）后颅凹骨折2024/9/1038

绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。颅底骨折的治疗2024/9/1040锥体系躯体运动传导通路A：锥体系B：锥体外系锥体系包括两个传导束1.皮质脊髓束2.皮质脑干束（皮质核束）支配骨骼肌随意运动,由两级神经元组成。第一级神经元胞体位于大脑皮质运动区；第二级神经元胞体位于脑干和脊髓。锥体系皮质脊髓束起于大脑皮质中央前回颈、躯干和四肢运动区巨型锥体细胞，纤维向下经内囊后肢、大脑脚、脑桥基底部至延髓聚成锥体，大部分纤维（75%--90%）交叉至对侧，即锥体交叉。走行于脊髓侧索，称皮质脊髓侧束，陆续止于脊髓灰质，前角细胞发出纤维支配颈、躯干及四肢骨骼肌。未交叉的分为皮质脊髓前束及外侧皮质脊髓束，主要支配躯干肌。躯干肌受双侧大脑皮质支配，上下肢只受对侧大脑皮质支配。故一侧皮质脊髓束在交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫，而躯干肌不受明显影响；在交叉后受损，主要引起同侧肢体瘫。锥体系皮质脑干束（皮质核束）起于中央前回头面区和中央后回皮质。经内囊膝、大脑脚、脑桥基底部至延髓。途中发出小束进入脑干被盖，止于同侧或对侧支配横纹肌的颅神经运动核及感觉中继核。面神经核下半部和舌下神经核只接受单侧（对侧）皮质核束支配；其他脑神经运动核接受双侧支配。皮质脑干束向颅神经运动核的投射大多为双侧，眼、咀嚼、面上部表情肌、咽喉及软腭。面下部表情肌、舌等为单侧。锥体系锥体系损伤可造成随意肌功能障碍。上运动神经元性损伤全肌群性的完整的动作障碍，肌张力高，腱反射亢进，病理征阳性。下运动神经元性损伤个别肌肉或肌群瘫痪，肌张力低，肌萎缩明显，腱反射减弱或消失，病理征阴性锥体外系锥体外系是指锥体束以外的，不通过内囊和延髓锥体的，有关协调运动的核团和纤维通路的总称。基底神经节由尾状核、壳核、苍白球、下丘脑核与黑质组成，构成锥体外系的主要神经核团。锥体外系的损伤后的症状主要表现为肌张力的改变和不随意运动的出现。锥体外系A.肌张力增高--运动过少综合症：苍白球和黑质损害。典型疾病为Parkinson病。B.肌张力降低--运动增多综合症：典型疾病为舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛等。

第三节脑损伤Injuryofthebrain2024/9/1047二．颅脑损伤的分类

1.按病理分类；2.按病情程度分类；3.按CT分类

1.按病理分类脑损伤的程度分类与分级格拉斯哥昏迷分级(glasgowcomascale,G.C.S)睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应12024/9/10491.轻型脑损伤：G.C.S13—15分2.中型脑损伤：G.C.S9—12分3.重型脑损伤：G.C.S3—8分脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为：.闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤）.开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）2024/9/10503．按CT分类：MARSHALL，LF（1992）

提出Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位<5MM，血肿<25MLⅢ型：环池受压或消失，其余同Ⅱ型Ⅳ型：中线移位>5MM脑损伤的方式和机理（一）直接损伤１.加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。２.减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。３.挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。2024/9/1052(二）间接损伤

1传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。2甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。3胸部挤压伤：胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。2024/9/1053

按颅腔是否与外界相通

1、开放性颅脑损伤：指头皮、颅骨和硬膜三层均已破损，颅腔与外界直接沟通。颅底骨折合并脑脊液鼻漏耳漏时称内开放性颅脑损伤。

2、闭合性颅脑伤：前述三层组织结构至少一层未破裂，颅腔没有与外界沟通。二、脑损伤的类型、病理与临床表现

（一）脑震荡病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行健忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压↓、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力↓、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。2024/9/1059（二）脑挫裂伤

病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤处最终以胶质增生修复形成疤痕。2024/9/1062临床表现：

①一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。2024/9/1063临床表现：

②体征：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）如偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。③继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。2024/9/1064（三）脑干挫伤

表现：伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。头颅CT,MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。2024/9/1069四.脑损伤的治疗（一）一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°—30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡等。（二）降颅压处理：1.脱水剂的应用2.脑脊液持续引流3.冬眠低温疗法4.激素疗法2024/9/1071（三）手术治疗

对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。对颅内血肿应争取在脑疝放生前清除血肿。2024/9/1072三．颅脑损伤的手术指征

1.紧急手术指征：颅内血肿，引起脑受压，脑疝危象，CT脑中线移位>5MM开放性颅脑损伤，伤道大出血或脑受压，或脑彭出穿透性脑损伤，CSF外露静脉窦破裂，引起大出血急性硬膜下积液或积气，引起脑受压，脑疝广泛脑挫裂伤，脑水肿，引起脑受压，脑疝弥漫性脑损伤，脑肿胀，引起脑受压，脑疝颅底骨折，颈内动脉损伤，大量鼻出血非紧急手术指征：虽然不必紧急手术，但一旦明确有手术指征者，应尽早手术2．一般开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤合并颅内感染颅内血肿>30ML，中线移位<5MM颅骨凹陷>1CM,或颅骨粉碎,骨刺入脑内硬膜下积液,颅内压增高CSF鼻漏,经保守治疗4周仍无好转外伤性脑积水或螅室存在外伤性颅骨缺损>3CM外伤性癫痫,有明确病理因素,药物治疗不能控制（四）神经营养药细胞色素C(15-20mg)辅酶A(50u)A.T.P(20-