医学课件麻醉监测3

麻醉监测临床监测的定义临床监测是通过医疗设备对患者生命指标及生理参数进行快速、动态、反复，甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像形式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术。临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师作出正确判断和及时处理，维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。监测基本要求麻醉医师必须在麻醉全程始终在岗。基本监测：氧合|、通气和循环应该得到连续监测评估。

氧合：观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。

通气：肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。

循环：持续心电图显示、连续无创血压和心率，其监测间隔的时间原则上不能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。扩展监测：可根据情况选择监测：尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼吸末二氧化碳分压、体温、脑功能，呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心排出量、麻醉深度、超声监测等。动脉血压监测（一）概念：临床评价心血管功能的最常用方法。与心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）直接相关。BP=CO×SVR，并受血容量、血管弹性及血液粘稠度的影响。平均动脉压（MAP）是衡量器官灌注的最有用的参数。MAP=[SBP+(2×DBP)]/3或MAP=1/3(SBP-DBP)+DBP无创血压监测1.方法：（1）听诊测压法：柯氏音的原理，第一声响亮的柯氏音时为收缩压，柯氏音变音时为舒张压。（2）自动无创测压法：采用振荡技术，以含有压力换能器、自动充气泵和微机处理系统的测压仪，定时、间断测定血压，并以数据显示。2.为了准确测定血压，必须注意：（1）袖套的宽度应大于上臂直径的20%；（2）测压计必须定期校准；（3）袖套束缚太松或过紧也可影响测压的准确性；3.优缺点：（1）优点：技术和设备要求简便，容易操作；可自动、定期测定；数据较准确，比直接测压低0.267～1.07kPa(2-8mmHg),能满足一般临床要求；无感染的危险。（2）缺点：长时间和频繁测压，又引起组织缺血的危险；在一些情况下（如休克、低温或心律失常），测压延迟和误差较大；无脉搏搏动时不能测定。有创动脉压监测1.适应证和禁忌证：（1）适应证：体外循环心内直视术，主动脉手术，主动脉反搏者；术中可能出现血液动力学紊乱和需大量输液输血者；合并有近期心梗、不稳定心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心衰史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者；心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭；控制性降压或低温，需持续应用血管活性药物者；不能行无创测压者；（2）禁忌证：局部感染，凝血功能障碍，动脉近端梗阻，雷诺病和脉管炎。有创动脉压监测2.动脉置管部位（1）桡动脉，最为常用。穿刺容易，管理方便。穿刺之前应做Allen试验。（2）股动脉：穿刺置管较容易，尤其对小儿。护理困难、容易感染。（3）腋动脉：穿刺置管较容易，固定困难，容易扭曲。（4）足背动脉、尺动脉：较少用，所测收缩压偏高，舒张压偏低。有创动脉压监测3.动脉置管方法（1）病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕部呈背曲抬高30～45º。（2）在桡骨茎突内侧摸到桡动脉搏动最明显处，选其远端约0.5cm处为穿刺点。（3）常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈30º角、向桡动脉直接刺入。（4）见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出。（5）如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。（6）穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。有创动脉压监测4.并发症及其预防（1）并发症血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死，与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等因素有关。局部血肿，皮肤坏死和感染。假性动脉瘤。（2）预防必须做Allen试验；严格无菌操作，避免反复穿刺；采用持续肝素液冲洗，肝素为2～5U/ml，冲洗速度为2～3ml/h；发现凝血块应吸出，不可注入；置管时间一般为5～7天，如发现远端循环不佳时应及时更换测压部位。中心静脉压的监测概念中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）指胸腔内的上、下腔静脉或心房内的压力。CVP用于测定右心室的充盈压，反映血管内容量与右心功能的关系。由于三尖瓣和肺动脉瓣对血流的阻碍作用，及肺循环阻力的影响，使来自左心的压力发生衰减。因此CVP不能反映左心室的功能。CVP正常值为0.5～1.2kPa（5～12cmH2O），低于0.5kPa（5cmH2O）表示血容量不足，高于1.5kPa（15cmH2O）常表示左心功能障碍。但临床不应强求依靠输液来达到正常值，有引起超负荷的危险，监测CVP动态变化比单次测定更具有临床意义。影响因素：血容量，右心功能，胸内压，三尖瓣或肺动脉瓣病变等。中心静脉压的监测适应证和禁忌证适应证：各种原因引起的休克及心衰者；失血、脱水及血容量不足，需大量输液、输血者；心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术；不能测定尿量或无尿者；需静脉内营养者；禁忌证：有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻而不能准确反映右房压；穿刺部位感染；凝血障碍；近期放置心脏起搏器电极者；中心静脉压的监测穿刺方法：经皮穿刺置管方法：针内置管法（catheter-through-needle）、针外置管法(catheter-over-needle)和导丝外置管法(catheter-over-wire,Seldinger)。以导丝外置管法最为常用。Seldinger法：病人体位：去枕平卧，头低位5～15º，常规皮肤消毒后铺巾。试穿：穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定进入静脉后，退出试穿针。以18或16号针进行穿刺，当回血通畅并与动脉血对照确定为静脉后，将J型导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。以扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。常用途径：颈内静脉，颈外静脉，锁骨下静脉和股静脉。中心静脉压的监测并发症穿破动脉：由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道更足。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试穿。血气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。乳糜胸：与左侧行颈内或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。心包填塞：很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。气栓：在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。心律失常：因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过腔静脉。肺动脉压和肺毛细血管楔压的监测将漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）经静脉插入腔静脉，通过右房、右室、肺动脉及其分支进入肺小动脉，可测定CVP、右房压（RAP）、右室压（RVP）肺动脉收缩压（PASP）和舒张压（PADP）、肺毛细血管楔压（PCWP）。并可以通过热稀释法测定心输出量（CO）。适应证：复杂手术，需大量输液和输血者；手术病人合并近期发生心梗或不稳定性心绞痛、COPD、肺动脉高压者；各种原因引起的休克，多器官功能衰竭；左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治疗者；血液动力学不稳定，需用血管活性药物治疗者肺动脉压和肺毛细血管楔压的监测禁忌证：绝对禁忌证：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房或右室肿瘤，法洛氏四联症。相对禁忌证：严重心律失常，凝血障碍，近期放置心脏起搏器。并发症：心律失常：包括早搏、室颤、右束支传导阻滞等，放置导管时应备有利多卡因和除颤器。血栓形成及肺栓塞。感染：局部或全身感染。肺出血和肺动脉破裂。呼吸功能的监测包括潮气量、呼吸频率、每分通气量、呼气末二氧化碳分压和动脉血气分析等呼气末二氧化碳分压（endtidalCO2，ETCO2）测定反映肺通气功能，比PaCO2低0.7kPa（5mmHg），正常值4～5.3kPa（30～40mmHg）。这是由于呼出气中的CO2被稀释的结果。呼吸功能的监测临床意义ETCO2升高的原因有：CO2的产生增加，如体温升高、代谢增加等。呼吸中枢抑制，肺泡通气量减少。因呼吸肌麻痹、神经疾病、高位脊麻或急性呼吸困难引起的通气不足。引起突然升高的原因有：松止血带、静注碳酸氢钠、腹腔镜检查或手术时腹腔内CO2充气等。呼吸功能的监测ETCO2降低的原因有：过度通气。死腔通气增加，如肺栓塞。产生减少，如低温、麻醉等。突然降低的原因有：呼吸器脱落、呼吸回路漏气、食道内插管、气管内导管堵塞等。呼吸功能的监测氧和功能的监测包括动脉血氧分压、动脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度监测等。在此主要介绍临床常用的动脉血氧饱和度监测。动脉血氧饱和度（SaO2）是指血液中氧和血红蛋白占总血红蛋白的百分比，表示在一定PaO2时血红蛋白与氧结合的程度，直接影响血氧含量。SaO2需采动脉血进行测定，因而不能连续监测。正常值：吸空气时为96%～98%。SaO2与血红蛋白和O2的结合量有关；SaO2与PaO2呈“S”曲线，即氧离解曲线。脉搏氧饱和度（SpO2）脉搏氧饱和度仪可连续监测SpO2。SpO2与SaO2的相关系数为0.90～0.98。呼吸功能的监测影响因素：碳和血红蛋白存在时可出现错误的高读数。正铁血红蛋白存在时，SpO2不准确。染料：静注美蓝可出现错误的低读数。皮肤色素沉着很深时，可影响其敏感性。指甲油：蓝甲油可引起错误的低读数。低温与低灌流：当体温低于35℃、血压低于6.7kPa（50mmHg）或脉搏搏动幅度降低时，可影响其准确性。其他：病人躁动和电刀电灼可干扰测定。术中体液补充包括：液体、电解质的基础需要量、麻醉前欠缺量、术中丢失量和第三间隙丢失量的总和，体