危急诊重症心律失常

急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院余剑波2024/9/101目标

心电图基础读图方法临床要点急诊处理2024/9/1022024/9/1032024/9/104正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前分支浦肯野纤维左后分支2024/9/105心率判定——300法则心率=

300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率1300215031004755606502024/9/106心率判定2024/9/107心率意义HR为60-100正常HR>100=心动过速HR<60=心动过缓2024/9/108窦性心动过缓2024/9/109节律节律（如房律或室律）是否规整

P波或QRS波群的间距是否相等?

每个QRS之前是否有P波?PR间期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的时限是否正常?0.04sec-0.12sec

2024/9/1010QRS波群电轴电轴代表心脏电活动的总体方向

正常电轴为–30到+90度2024/9/1011电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴右偏负向正向2024/9/1012两步法首先使用I和aVF划分电轴的象限，直观方便

如果电轴位于“左偏象限”

，再分析II导联

2024/9/10132024/9/1014I和aVF均为“+”=电轴正常I和aVF均为“-”=西北电轴

无人区电轴

I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏I导联“+”和“-”

II导联为“+”=正常电轴II导联为“-”ve=电轴左偏2024/9/10152024/9/1016西北电轴(无人区电轴)的原因肺气肿高钾血症

导联错接

心脏起搏

室性心动过速

2024/9/1017无人区电轴2024/9/1018心动过速的急诊处理2024/9/1019频率分类原因心率范围阵发性心动过速150-250扑动250-350颤动350-4502024/9/1020鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速2024/9/1021节律不规整常见于多源性房速或多源性室速包括:心房结游走心律多源性房速心房颤动2024/9/1022心房游走节律有P’波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整心房率小于100/分2024/9/1023多源性房速（紊乱性房速）非窦性的心房P’波，P’形态不一，房率超过100P’P’间期、P’R间期和RR间期不等常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别2024/9/10242024/9/1025心房颤动P波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患(CAD,CHF)甲亢心包积液饮酒2024/9/1026房颤（窄QRS波群）2024/9/1027急诊房颤的评估焦点4个临床特征

1.临床上病情是否稳定? 2.是否存在心脏功能障碍? 3.是否有WPW? 4.房颤是否超过48小时?2024/9/1028房颤室率评估房颤时心房率为350－500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。2024/9/10292024/9/1030预激综合症伴房颤恶转为室颤2024/9/1031房颤治疗焦点4个需要考虑的问题

1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗

2. 控制心室率

3. 转复心律

4. 指征明确开始抗凝治疗2024/9/1032房颤率控制治疗目标：静息时心室率<100bpm，运动时心室率<120bpm药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项：

经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！！

2024/9/1033心房扑动2024/9/1034心房扑动2024/9/1035心房扑动HR＝300bpm2024/9/1036BIX法则12024/9/1037BIX法则22024/9/1038BIX法则32024/9/1039节律规整阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄QRS波群有P’波（常隐藏于QRS波群之中）2024/9/1040室上性心动过速2024/9/1041预激综合征PR间期缩短(<0.12sec)QRS波群增宽(>0.12sec)Delta波可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤2024/9/1042预激综合征的心电图（A型）2024/9/1043预激综合征的心电图（B型）2024/9/1044病例1男性，46岁，突发性心悸2小时2024/9/1045心动过速发作2024/9/1046心动过速发作2024/9/1047ATP心动过速终止2024/9/1048病例2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史2024/9/1049心动过速发作2024/9/1050食道心电图2024/9/1051既往心电图2024/9/1052ATP2024/9/1053终止后心电图2024/9/1054病例3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”2024/9/1055心动过速发作2024/9/1056心动过速终止2024/9/1057终止后心电图2024/9/1058病例4女性，65岁，突发性心悸2小时2024/9/1059心动过速发作2024/9/1060ATP7mg1.心动过速是否终止？2.怎么办？2024/9/1061ATP10mg心动过速是否终止？2024/9/1062心动过速终止后2024/9/1063病例52024/9/1064心动过速发作2024/9/1065ATP1.心动过速是否终止？2.怎么办？2024/9/1066地尔硫卓2024/9/1067病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）2024/9/1068心动过速发作2024/9/1069ATP6mg1.心动过速是否终止？2.原因？2024/9/1070ATP怎么办？2024/9/1071病例72024/9/10722024/9/1073怎么会这样？2024/9/10742024/9/1075病例92024/9/1076我们的终极目标是什么？90mg2024/9/10772024/9/10782005复苏指南2024/9/10792024/9/10802024/9/10812024/9/10822024/9/1083宽QRS波群心动过速室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律2024/9/1084阵发性室性心动过速“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损2024/9/1085持续性单形性室速在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2024/9/1086特发性室速心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效2024/9/1087起源部位2024/9/1088右室流出道特发性室速2024/9/1089左室心尖部特发性室速2024/9/1090病史患者，男性，42岁因突发性心悸1小时余，于2010.12.192∶15急诊救治既往有一次类似发作史，具体不详2024/9/1091查体BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿2024/9/1092就诊心电图2024/9/1093处理过程ATP6mg快速推注×2无反应胺碘酮150mg静脉推注2024/9/1094胺碘酮之后2024/9/1095怎么办？异搏定3mg室速终止2024/9/1096异搏定之后2024/9/1097急诊处理药物治疗血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定2024/9/1098药物选择左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂2024/9/1099直流电复律有脉稳定的患者，初始能量为100J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200J？）无脉室速按室颤治疗不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗2024/9/10100尖端扭转性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）频率为250-350次/分QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长QT综合征)2024/9/10101“纺锤”

&“麦浪”2024/9/10102病例1赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低2024/9/10103Tdp发作2024/9/10104发作间歇期2024/9/10105病例2患者王守娥女69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下2024/9/101062010-5-1518∶18血清钙0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图2024/9/101072010.5.162024/9/10108病例3患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”2024/9/101092010.4.232024/9/10110治疗2024/9/10111药物诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500ms或比基线延长60ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质2024/9/10112电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率＞70bpm（90bpm？）异丙肾？2024/9/10113多形性室速药物治疗补钾：维持血钾4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌2024/9/10114室颤正常QRS波群消失，代之以不规则的QRS波群频率350-450次/分分为粗颤和细颤2024/9/101152024/9/10116传导阻滞窦房（SA）阻滞房室（AV）阻滞束支阻滞（BBB）2024/9/10117窦房阻滞窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于:病态窦房结综合征(SSS)窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢-快综合征SSS患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作2024/9/10118一度房室阻滞PR间期固定，并>0.2sec2024/9/10119二度房室阻滞莫氏1型（文氏型）PR间期逐渐延长,然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2