门诊病历管理制度范文

门诊病历管理制度范文一、前言

为加强门诊病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门诊病历管理制度。本制度适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作，旨在规范医务人员行为，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理

1.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。

2.保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式。电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全；纸质病历应放置在专门的病历柜内，由专人负责管理。

3.病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能，确保病历的安全保存。

4.病历管理人员应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性和准确性。

5.严禁任何人非法篡改、销毁、泄露病历信息，一经发现，依法依规严肃处理。

6.医务人员应严格遵守病历保存规定，确保病历的及时归档、准确查找和快速提取。

7.对于患者要求查阅、复制病历的，应按照相关规定及时提供便利，并做好相关记录。

8.病历保存管理工作的考核纳入医院质量管理体系，定期对医务人员进行培训和考核，提高病历管理水平。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.书写内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、虚构和涂改。

b.书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，字迹工整，不得使用铅笔、圆珠笔。

c.病历书写应采用医学专业术语，通俗易懂，避免使用地方性或行业性较强的词汇。

d.医务人员应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。

2.病历书写内容

a.初诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

b.复诊病历应包括患者基本信息、就诊记录、病情变化、治疗效果、调整治疗方案等。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.门诊病历应在患者就诊结束后，由医务人员及时整理、归档。

b.归档时应检查病历内容的完整性、准确性，确保无误后进行归档。

c.归档顺序应按照就诊时间、患者姓名等顺序进行，便于查找。

2.归档要求

a.电子病历归档应确保数据安全，定期进行备份，防止数据丢失。

b.纸质病历归档应放置在病历柜内，由专人负责管理，确保病历的防火、防盗、防潮、防虫蛀。

c.病历柜应保持整洁，病历摆放有序，便于查找。

3.归档检查与维护

a.病历管理人员应定期对归档病历进行检查，发现问题及时处理。

b.对于损坏、遗失的病历，应查明原因，及时补充或修复，确保病历的完整性。

c.每年对归档病历进行一次全面清点，确保病历数量与实际就诊人数相符。

4.保密与隐私保护

a.病历归档管理过程中，应严格遵守患者隐私保护规定，不得泄露患者信息。

b.未经患者同意，不得随意查阅、泄露病历内容，确保患者隐私权得到尊重。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者病历信息的安全和保密。

b.病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等合法用途，不得用于非法目的。

c.未经患者本人或法定代理人同意，任何人不得随意查阅病历。

d.查阅病历时应尊重患者隐私，不得泄露病历内容。

2.查阅权限

a.医务人员因医疗活动需要查阅病历时，需经患者同意或上级医务人员授权。

b.非医务人员因工作需要查阅病历，需向医院管理部门申请，获得批准后方可进行。

c.患者本人或法定代理人有权查阅和复制本人的病历资料。

3.查阅流程

a.申请查阅病历的人员应向病历管理部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等。

b.病历管理部门审核申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

c.查阅时，病历管理人员应现场监督，确保查阅人员不泄露病历信息。

4.查阅记录

a.病历管理部门应建立查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少三年，以备查验。

5.患者查阅服务

a.医院应为患者提供便捷的病历查阅服务，包括现场查阅和网上查阅。

b.患者查阅病历时，应出示有效身份证件，并填写查阅申请表。

c.医院应在规定时间内提供病历查阅服务，不得无故拖延。

6.违规处理

a.任何单位和个人违反病历查阅管理规定，泄露患者隐私的，依法承担法律责任。

b.医院应加强对病历查阅管理的监督检查，对违规行为进行查处，并及时向患者通报处理结果。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循真实、准确、完整、合法的原则，确保复制内容与原始病历一致。

b.未经患者本人或法定代理人同意，不得复制病历。

c.复制病历应限于医疗、保险、法律诉讼等合法用途，不得用于其他非法目的。

2.复制权限

a.患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

b.医务人员因医疗活动需要复制病历，需经患者同意或上级医务人员授权。

c.非医务人员因工作需要复制病历，需向医院管理部门申请，获得批准后方可进行。

3.复制流程

a.申请人应向病历管理部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围和数量。

b.病历管理部门审核申请，符合条件的，予以办理复制手续。

c.复制病历时，应由病历管理人员现场监督，确保复制内容与原始病历一致。

4.复制记录

a.病历管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存至少三年，以备查验。

5.复制费用

a.病历复制费用按照国家相关规定执行，医院不得擅自提高收费标准。

b.医院应向患者提供病历复制费用的明细清单，确保费用透明合理。

6.违规处理

a.任何单位和个人违反病历复制管理规定，擅自复制、泄露患者病历的，依法承担法律责任。

b.医院应加强对病历复制管理的监督检查，对违规行为进行查处，并及时向患者通报处理结果。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.病历封存旨在保障病历的真实性、完整性，防止病历被篡改、遗失。

b.封存病历应在患者或法定代理人、医务人员等相关方的见证下进行。

c.封存病历应采取适当的物理或技术措施，确保病历的安全保管。

2.封存条件

a.发生医疗纠纷、法律诉讼等情况时，应封存相关病历。

b.患者或法定代理人、法律部门等要求封存病历时，应及时办理封存手续。

3.封存流程

a.确定封存病历的范围和数量，由病历管理部门负责封存。

b.封存时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，病历应由病历管理人员统一保管，不得随意启封。

4.启封条件

a.封存病历在满足以下条件时，方可启封：

-患者或法定代理人同意；

-法律部门要求；

-医疗事故鉴定、医疗纠纷处理等需要。

b.启封时，应在病历管理人员和相关方的见证下进行。

5.启封流程

a.提交启封申请，注明启封原因和启封人。

b.经批准后，由病历管理人员在见证人到场的情况下启封。

c.启封后，应检查病历的完整性和真实性，并做好相关记录。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.病历质量管理应遵循科学、规范、公正、公开的原则。

b.医院应建立健全病历质量管理体系，确保病历质量持续改进。

2.质量管理措施

a.定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。

b.开展病历质量检查，对存在的问题进行反馈和整改。

c.设立病历质量管理小组，负责病历质量监督、检查和评价工作。

3.质量评价与反馈

a.建立病历质量评价标准，定期对病历质量进行评价。

b.将