器官移植手术的麻醉

同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭的最终治疗手段。近年来，随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技术的不断改进和围手术期管理能力的加强，器官移植有临床上的开展日益广泛。其手术范围涉及心、肺、肝、脾、肾、胰腺及大血管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻醉已经成为临床麻醉工作重要组成部分。其中，临床上开展最为广泛的是肾脏和肝脏移植。

教学目的与要求:1、熟悉肾移植病人的麻醉特点；2、了解肾移植病人的病理生理特点；3、熟悉肾移植病人围术期麻醉处理原则；4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。教学重点、难点:

本章重点是肾移植手术麻醉处理的原则；难点是肾移植病人的病理生理特点器官移植手术的麻醉

器官移植定义将一个个体细胞、组织或器官用手术或其他方法，移到自己体内或另一个体的某一个部位，即称为移植术(TRANSPLANTATION)。器官移植手术的麻醉器官移植术的发展

1954年首例肾移植

20世纪50年代

肝移植的最初实验阶段

1955年狗同种异体异位肝移植

Welch施行

1959年首例狗同种异体原位肝移植

Moore施行1963年

临床首例原位肝移植

Starzl施行1967年首例人类心脏移植

Barnard施行1966年首次进行胰腺移植

Kolly和Lillehei施行

器官移植手术的麻醉肾移植手术适应症

任何肾脏疾病引起的不可逆肾衰竭，经一般治疗无明显效果（血尿素氮持续35.7mmol/l以上，血肌酐707-884μmol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应症。1、原发性肾病至终末期肾衰，如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的肾衰；2、继发性肾功能不全及透析障碍，如甲状旁腺功能亢进未经治疗引起的肾功能衰竭；糖尿病性肾病；透析致高血压或低血压者；动静脉瘘异常；严重凝血异常。

器官移植手术的麻醉肾衰病人的常见症状1、全身症状：衰弱、贫血、出血体质、酸中毒、高钾血症、低钠血症、水潴留、感染。2、胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐。3、心血管症状：高血压、心律紊乱、心肌病、心包炎、肺水肿。4、神经系统症状：谵妄、昏迷、抽搐、周围神经炎。5、其他：皮肤色素沉着、瘙痒。器官移植手术的麻醉肾移植手术的麻醉处理肾移植病人的病理生理特点水、电解质与酸碱平衡紊乱循环的变化血液系统的变化其他的变化麻醉前准备麻醉处理原则术中监测术后监测治疗器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理(一）

1、水、电解质与酸碱平衡紊乱水代谢障碍：血浆蛋白滤出过多，低蛋白血症；钠摄入过多，而排出障碍，均出现水肿。高血钾：尿少；慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍；感染，引起组织蛋白分解。6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常。低血钾：厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。低钠血症：肾小管对钠的重吸收下降；氮质血症引起利尿。钠潴留：输入过多。酸中毒：肾脏泌氢功能严重受损，引起代谢性酸中毒器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（二）

2、循环变化

HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia

器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（三）3、血液系统变化原因：1.骨髓造血功能抑制及促红细胞生成素减少2.易溶解的畸形红细胞增多3.出血倾向增多：体内蓄积的毒性物资抑制血小板功能器官移植手术的麻醉肾移植病人的病理生理（四）4、其他变化胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。白细胞生成及功能变化易致感染。低蛋白血症骨营养不良骨脱钙神经系统病人嗜睡、惊厥和昏迷

器官移植手术的麻醉麻醉前评估麻醉前评估：1.肾衰病理生理变化的纠正情况2.重要脏器并存的疾病3.免疫抑制状态与感染器官移植手术的麻醉麻醉前准备1、纠正水、电解质平衡失调：sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血钾<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133µmol/L。

充分透析是尿毒症病人术前最重要的一项准备（现术前24小时内）。透析不仅使血生化紊乱得到改善，同时也可改善高血压和高血容量。器官移植手术的麻醉麻醉前准备（二）2、Coagulationstatus:prothrombintime,partialthromboplastintime,fibrinogen,plateletcount.注意：thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.器官移植手术的麻醉麻醉前准备（三）3、控制高血压和改善心功能，治疗并发症4、纠正严重贫血：叶酸、多种维生素、促红细胞生成素、间断输新鲜血液，Hb>70/L。5、控制感染：

呼吸道、胃肠道、泌尿系统感染器官移植手术的麻醉麻醉前准备（四）6、禁食：20小时以上7、麻醉前用药：

抗胆碱能药物选用东莨菪碱，慎用阿托品，镇静药选用安定、咪达唑仑，慎用巴比妥类镇痛药选用阿片类，但要避免对呼吸和循环的抑制。8、保护动静脉瘘

器官移植手术的麻醉麻醉处理原则麻醉方法的选择麻醉药物的选择麻醉的实施麻醉管理的要点器官移植手术的麻醉肾移植病人的麻醉麻醉方法的选择原则：无痛、肌松、术中经过平稳及无并发症。麻醉药物的选择原则：1、药物的代谢和排泄不经肾或主要不依赖肾2、对肾没有直接毒性，体内代谢产物对肾无毒性作用3、不减少肾血流量和滤过率4、药物作用时间短器官移植手术的麻醉肾移植病人的麻醉实施麻醉方法一、椎管内麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：目前的主要麻醉方法。严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗及急症肾移植术不宜采用。二、全身麻醉

器官移植手术的麻醉椎管内麻醉的优点

1、肌松良好，避免了肌松药的副作用2、阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻3、避免了因气管插管而引起的肺部感染4、能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用器官移植手术的麻醉椎管内麻醉的缺点1、病人清醒，易紧张不适，从而难确保麻醉效果；遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为全身麻醉；2、给予静脉辅助用药应减量3、阻滞平面控制不当，易引起循环波动。4、如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血肿（hematoma）器官移植手术的麻醉连硬外麻醉

1、穿刺点：两点T11-12/T12-L1

L2-3/L3-4

2、麻醉平面：上限T8，不超过T6下限至S5

器官移植手术的麻醉连硬外麻醉（二）

3、麻醉药物及溶度：

1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%罗哌卡因均可。根据肌松调整药物溶度。术中若病人紧张，可适量使用地西泮、咪达唑仑等镇静药。

器官移植手术的麻醉腰硬联合椎管内麻醉

腰麻+连硬外器官移植手术的麻醉全身麻醉

1、药物：

吸入麻醉药：异氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用甲氧氟烷（肾毒性大）。静脉麻醉药：异丙酚、硫贲妥钠、依托咪酯；芬太尼、苏芬太尼、咪达唑仑等。肌松药：首选阿曲库铵，也可用维库溴铵、罗库溴铵，禁用琥珀胆碱（造成高血钾）及全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。

器官移植手术的麻醉全身麻醉（二）

2、麻醉诱导：快速静脉诱导，插管。首选丙泊酚和芬太尼。

要求：①血压平稳,MAP>100mmHg,若血压升高，不超过基础血压20%；②诱导平稳，无呛咳、躁动；③SpO2≥95%；④Petco2在正常范围。预防血压下降的方法：①纠正术前低血容量（输液等）②诱导药速度缓慢，剂量不宜太大。器官移植手术的麻醉全身麻醉（三）

3、麻醉维持：

肾移植的麻醉维持以保持血压平稳最为重要。维持用药可为：异氟烷、N2O、芬太尼、阿曲库铵/维库溴铵。

器官移植手术的麻醉术中管理注意事项

①全麻病人宜轻度过度通气，使PaCO2维持在32-35mmHg。②全麻病人术毕呼吸未恢复，一般不主张使用肌松拮抗药。③术中血压宜维持在较高水平，防止低血压，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%，必要时可静注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。④术中输液注意晶、胶比例，失血过多需输新鲜血。在CVP监测下控制术中输液量，避免过多。含钾溶液一定要在监测血钾条件下输注。器官移植手术的麻醉术中管理注意事项（二）⑤记录尿量，尤其移植肾循环建立后，须重新记录尿量。如尿量偏少或无尿，可静注速尿、甘露醇或维拉帕米（异搏定，钙通道阻滞剂）。⑥监测血钾，注意心电图改变。如血钾过高须立即处理，给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。⑦移植肾血管吻合开放前，必须给予甲基强的松龙6-8mg/Kg，速尿100mg，环磷酰胺200mg，甘露醇100ml。

器官移植手术的麻醉术中管理注意事项（三）

⑧术中若出现代酸，可输入5%NaHCO3纠正。⑨术中常规监测血压（直接压、间接压）、心电图、SpO2、CVP、Petco2、体温、血气分析、电解质及各种特殊监测。器官移植手术的麻醉术中监测桡动脉直接测压中心静脉压体温心电图血气分析电解质测定呼末二氧化碳分压详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。器官移植手术的麻醉术后监测治疗

术后监测指标：1.体温、脉搏、血压、呼吸。2.液体出入量及体重。3.血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。4.B超监测。

术后治疗：1.加强抗感染治疗。2.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3.积极进行术后镇痛。4.尽快恢复移植肾的功能。5.免疫抑制药的使用。器官移植手术的麻醉

原位肝移植术的适应症

终末期肝胆病变者先天性或代谢性肝病：先天性黄疸、肝豆状核变性；急性暴发性肝炎和肝功能衰竭；慢性肝硬化；自身免疫性肝炎；早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。器官移植手术的麻醉肝移植术的麻醉处理肝移植病人的病理生理特点麻醉前准备麻醉处理原则术中监测术后监测及管理器官移植手术的麻醉肝移植病人的病理生理特点1、心血管系统：高排低阻型动力学改变2、呼吸系统：低氧血症，由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起3、凝血功能障碍

4、肾功能：急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代谢紊乱6、神经系统：急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。7、其他：门脉高压

器官移植手术的麻醉麻醉前准备麻醉前评估：一般情况肝脏和胆道系统心血管系统呼吸系统肾功能血液系统胃肠功能麻醉前准备：麻醉前治疗、麻醉前用药器官移植手术的麻醉麻醉选择

（一）麻醉方法静吸复合全身麻醉静吸复合辅以硬膜外麻醉

（二）麻醉药物

1、麻醉诱导药：以迅速起效，对循环无明