围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理

麻醉科

雷鑫

1.概述

2.深静脉血栓形成的高危因素

3.下肢深静脉血栓围术期预防

深静脉血栓（DVT）指血流在深静脉内不正常的凝结形成血凝块，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，是临床常见的周围血管疾病。通常好发于下肢，也可发生与上肢等其他部位。

静脉血栓栓塞症(VTE)

指血液在静脉腔内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括：深静脉血栓（DVT)肺动脉栓塞(PE)

血管内皮损伤、静脉血液滞留、血液高凝状态被认为是DVT形成的主要原因。

深静脉血栓形成的原发性危险因素

抗凝血酶缺乏

蛋白C缺乏

先天性异常纤维蛋白原血症

Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）

高同型半胱氨酸血症

纤溶酶原缺乏

抗心磷脂抗体阳性

异常纤溶酶原血症

纤溶酶原激活物抑制剂过多

蛋白S缺乏

凝血酶原20210A基因突变

Ⅻ因子缺乏

Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子增高

深静脉血栓形成的继发性危险因素

髂静脉压迫综合征

血小板异常

损伤/骨折

手术与制动

脑卒中、瘫痪或长期卧床

长期使用雌激素

高龄

恶性肿瘤、化疗患者

中心静脉留置导管

肥胖

下肢静脉功能不全

心、肺功能衰竭

吸烟

长时间乘坐交通工具

妊娠/产后

口服避孕药

Crohn病

狼疮

续表

肾病综合征

人工血管或血管腔内移植物

血液高凝状态（红细胞增多症，VTE病史

Waldenstrom巨球蛋白血症，骨

重症感染

髓增生异常综合征）

血管内皮损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等对血管壁的直接损伤破坏的结果。

静脉血液滞留：患者截瘫、长期卧床、肢体活动受限、长时间处于被动体位、压迫下肢静脉以及失血过多、微循环灌注不足、术中血管阻断、长时间固定体位、低血容量等都是静脉血液滞留的高危因素。

血液高凝状态：创伤、手术、体外循环、全身麻醉、中心静脉置管、人工血管或血管腔内移植物、肿瘤等均可引发机体凝血功能的改变。

1.术前评估：建议参照Caprini血栓风险因素评估表。

A1每个危险因素1分

B每个危险因素2分

C

每个危险因素3分

D

每个危险因素5分

□年龄40~59岁

□年龄60~74岁

□年龄≥75岁

□大手术（超过3小时）*□肥胖(BMI>30kg/m2)□肥胖(BMI>40kg/m2)□肥胖(BMI>50kg/m2)□选择性下肢关节置换术

□计划小手术

□大手术（>60min）*□大手术持续2~3小时

□髋、骨盆或下肢骨折（1个月内）

□大手术史

□关节镜手术（>60min）*□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史

□脑卒中（1个月内）

□静脉曲张

□腹腔镜手术（>60min）*□深静脉血栓或肺栓塞家族□多发性（1个月内）

续表

A1每个危险因素1分

B每个危险因素2分

C

每个危险因素3分

D

每个危险因素5分

□炎症性肠病史

□既往恶性肿瘤

□现患恶性肿瘤或进行化疗

□急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）

□目前有下肢水肿

□因子Ⅴ

leiden阳性

□急性心肌梗死（1个月内）

A2仅针对女性（每项1分）

□凝血酶原20210A阳性

□充血性心力衰竭（1个月内）

□口服避孕药或激素替代治疗

□血清同型半胱氨酸酶升高

□败血症（1个月内）

□妊娠期或产后1个月内

□狼疮抗凝物阳性

续表

A1每个危险因素1分

B每个危险因素2分

C

每个危险因素3分

D

每个危险因素5分

□严重肺部疾病，含肺炎（1个月内）□原因不明的死胎史，复发性自然流产（≥3次），由于毒血症或发育受限原因早产

□抗心磷脂抗体阳性

□COPD□肝素引起的血小板减少

□目前卧床的内科患者

□其他类型血栓形成

□下肢石膏或支具固定

□中心静脉置管

2.诊断

2.1彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，可应用手术中。

2.2CT静脉成像：术中不可及。

2.3核磁静脉成像：术中不可及。

2.4静脉造影:准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓的部位、大小、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。可在导管室或复合手术室进行，超急性期使用须谨慎。

3.术中干预措施

3.1应由手术团队共同制定，手术团队包括手术医生、麻醉医生、手术室护士等。护士遵医嘱执行。

3.2护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等。

3.3体位摆放

仰卧位：在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流。

截石位：应避免双下肢过度外展、下垂及腘窝受压。

俯卧位：注意避免腹部受压。

侧卧位：避免腋窝受压。同时，腹侧用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用转运工具。

3.4压力防治措施

?间歇式充气压力装置

可改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。

?弹力袜

有助于预防下肢深静脉血栓的形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，不建议使用，反而会增加血栓形成的概率。

?禁忌症

充血性心力衰竭；下肢严重畸形、下肢骨折、小腿严重变形；严重动脉粥样硬化下肢缺血；急性期、亚急性期下肢深静脉血栓形成；下肢创伤或近期接受过植入手术；下肢皮炎、坏疽、水肿、溃疡、下肢蜂窝织炎、感染性创口；严重外周神经疾病以及材料过敏体质等。

3.5遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液粘稠度增加。

3.6预防患者低体温，避免静脉血液滞留、高凝状态。

3.7抗凝药物预防

?遵医嘱用药，了解药理作用。

?低分子肝素：可降低DVT发生率，在用药过程中护士应注意观察伤口渗出量、引流量有无增多等症状。

?术前口服抗凝药、抗血小板药对预防血栓有意义，但术中会增加出血风险。

3.8预防已有血栓患者出现新发血栓形成。

4.注意事项

4.1采取DVT预防护理措施前应了解患者疾病、身体、经济及社会状况等信息，与手术团队充分沟通，共同权衡措施的获益和风险，达成一致意见后方可实施。

4.2综合考虑手术类型、手术需求、产品特性等因素，选择适宜的DVT预防措施。

4.3所有护理干预措施应在不影响手术操作的情况下进行。