小儿休克的初步诊治

小儿休克的初步认识休克的定义氧运输心血管功能复习体格检查注意事项休克分类休克的初步诊断内容由各种致病因素引起的有效循环血量突然下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱，细胞受损及脏器功能障碍的综合征象。

氧、葡萄糖运送至组织不足。注意:血压未列入定义中休克的定义氧运输指每分钟心脏向外周组织输送的氧量。DO2＝（心输出量）×(动脉氧含量）氧运输

心输出量（CO）

每博量×心率

前负荷后负荷心肌收缩力（容量负荷）（压力负荷）(心肌代谢兴奋藕联）以舒张压表示常以血压表示心输出量

Hgb(g/dl)×SaO2×1.39(mlO2/gHgb)

＋paO2(mmHg)×0.003(mlo2/mmHg/dl)动脉氧含量(CaO2)

Hgb=12g/dlSaO2=100%PaO2=100mmHg12gm/dlx1.00x1.39mlO2/gmHgb=16mlO2/dl+(98.2%)100mmHgx0.003mlO2/mmHg/dl=0.3mlO2/dl(1.2%)CaO2=16.3mlO2/dl1岁小儿动脉氧含量DO2=COxCaO2x10=COx[(Sao2xHbx1.39)+(Pao2x0.0031)]x10

正常范围700-1400ml/min氧运输

全身血管阻力前负荷血压心搏量心肌收缩力

心输出量后负荷

心率

心率↑

不足--代偿--外周血管阻力↑

可能增加搏出量

心血管参数之间的关系年龄正常（次/分）最大代偿（次/分）3月～2岁130（100-190）2100～3个月140（85-205）220

2～10岁80（60-140）200

〉10岁75（60-100）180心率最大代偿舒张期短回心血量减少冠状动脉灌注减少（舒张压、口径、流速有关）心肌收缩力下降心率过快的不良后果Frank-Strling曲线心血管直接体征终末器官灌注心率脑

脉搏皮肤血压肾体格检查注意事项心率脉搏：中心、末梢同时检查血压：年龄收缩压（第5百分位)0-1月601月-1岁70>1岁70+（2×年龄）心血管系统脑：意识水平A-AwakeV-Responsivetovoice(对声音有反应)P-Responsivetopain(对疼痛有反应）U-Unresponsive(无反应）

终末器官灌注：脑皮肤颜色：粉红

苍白

紫绀

皮肤发花末梢温度：凉、冰凉毛细血管再充盈时间：常温环境下<2秒，检查部位应高于心脏水平终末器官灌注：皮肤尿量

正常1-2ml/kg.h膀胱原来所存尿量不计在内反应肾小球滤过率

肾血流量

重要器官灌注

重病人下尿管计尿量终末器官灌注：肾望：观察意识水平触：心搏、脉搏是否有力皮肤温度、毛细血管再充盈时间听：血压测：尿量一般评估程序3个月，很警觉、烦躁的男孩，12小时来喂养困难，皮肤苍白。体温37℃心率300次/分，血压70/50mmHg呼吸50次/分末梢灌注不良诊断？病例诊断？根据血流动力学分类低血容量休克

心内

梗阻性休克

心外（张力性气胸、心包填塞、肺栓塞）心源性休克分布性休克：感染性休克、过敏性休克、神经源休克休克分类（一）

此分类法的优点

帮助医师了解病因和血流动力学关系据此明确治疗原则，采取相应措施不同病因可具有相同的血流动力学特点某一类型休克在不同时期具有其他休克的成分、特点休克分类（一）根据病因分类：

失血性休克

感染性休克（脓毒性休克）

过敏性休克

心源性休克

神经源性休克等休克分类（二）循环血容量减少：失血、失液、

血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）、毛细血管渗漏综合征心室舒张期充盈压降低、容积减少导致心输出量下降、组织灌注不足、细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害低血容量休克的特点复杂的神经内分泌反应--交感肾上腺素能反应（颈动脉窦、主动脉弓压力感受器)动、静脉收缩增加心肌收缩力心动过速--肾素、血管紧张素、醛固酮系统激活抗利尿激素分泌增加低血容量休克代偿期

HRBPCO代偿性休克失代偿性休克低血容量休克的血流动力学反应心输出量减低并非心肌功能欠佳原因：气胸、心包填塞、肺栓塞特点：血流通道受阻

舒张期充盈压增高

后负荷过度增加梗阻性休克（心外）原因

心泵或心功能问题

任何原因休克的晚期表现

特点

心肌收缩力减低

心脏功能衰竭

心室舒张期充盈压与容积均升高

但心输出量不足

代偿反应可能是有害的心源性休克特点（1）代偿反应的有害性：心率增加、耗氧增加、心肌负担加重、循环阻力增高，后负荷增加→左室舒张末压↑→左房压↑→肺

毛细血管锲压增高→肺淤血心源性休克特点（2）周围血管运动调节功能丧失：

小、动静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降

不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均心输出量明显增加时仍有低血压、组织有效灌注不足

分布性休克特点心搏出量正常乃至增加低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量下肝脏仍可增大早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒感染性休克表现不同Cvp反映右室舒张压或充盈压是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积的综合反应Cvp可助鉴别血容量不足或心功能障碍临床表现为低中心静脉压休克和高中心静脉压休克中心静脉压（CVP）肝脏不大X线检查心影小病因：低血容量或相对低血容量

低中心静脉压休克（Lowcvp)肝大X线检查心脏大或有气胸病因：心源性或梗阻性

高中心静脉压休克（Highcvp）1.S是休克吗？是什么类型的休克？心源性、感染性、出血性、低血容量性、中毒性、过敏性、神经源性？2.HHypovolemia)(血容量)纠正了吗？怎样才是合理纠正？3.OOxygenation?氧合状态怎样？有ARDS？4.CCirculation是否代偿或失代偿？5.KKaliemapaliopeniaandhyponatremia?休克诊断ABCD(1)6.AAanuria无尿、尿量多少？予导尿测小时尿量7.B（1）Breath潜在呼衰及ARDS的诊断（2）BE血气分析8.CCirculation循环状态9.DDIC注意DIC早期症候休克诊断ABCD（2）内容：血液动力学、内环境、脏器灌注、脏器功能重点项目：神志、面色、四肢温度、毛细血管再充盈时间、体温、呼吸、脉搏、心率（心律、心音强度）血压、尿量、血小板计数、电解质、心电图、

血气分析、CVP、DIC指标休克监测项目轻中重AAweak萎靡或不安明显意识不清BBP正常、稍低降低不易测出CCirculation心率快、心率快快、慢、音低DDerma（皮肤）正常稍苍白苍白凉、紫绀发花EExtremity（四肢）凉凉厥冷FFever体温稍高高高或低GGroundofeye无变化轻变化变化明显

（眼底）RRespiratory稍促促促或不整SSwet(出汗)多多汗多或无TT-Recto-T(肛趾温差)>6-8℃>8℃>9℃或<6℃UUrinoutput稍少少无尿VCVP正常（6-8）低低或高

休克观察ABCD

应尽快确定诊断泵衰竭心律紊乱其他梗阻原因

高CVP休克的处理保证气道通畅及呼吸功能完备：给氧建立血管通路：考虑骨髓通路

（90秒内3次静脉穿刺置管术失败要考虑）扩容：N.S20ml/kg.次

在给液40-60ml/kg后，测cvp必要时给血管活性药物：儿茶酚胺类药强心维持血压反复评估病情（氧合、心率、尿量）休克最初的处理

血管通路：IO液体复苏感染性休克第1小时给液体若>40ml/kg,存活率增加心肌功能衰竭的治疗

儿茶酚胺类药物取代洋地黄类

休克治疗进展首次19世纪20年代欧洲19世纪30年代北美19世纪40年代80年代受重视1988年美国心脏学会（AHA）主张<6岁使用，现在>6岁、成人均使用2000年，AHA规定90秒3次静脉穿刺失败即做骨髓输液

骨髓输液（1）有人院前转运47/1782例做骨髓输液58次年龄3周-14岁，<1岁23例，<6岁15例体重2.1-60kg平均维持时间5.2h,多<12h首次成功率78%，95%是标准位置(胫骨粗隆下1-1.5cm)，5%股骨，7/58(12%)合并局部水肿、浸润

骨髓输液（2）目的：扩容改善微循环

补充血容量输送药物液体选择：等渗晶体液（NS、林格氏液)

胶体液（血浆、右旋糖酐）

碳酸氢钠（PH<7.2时）

血（Hct<30%时急输新鲜血）

糖：不主张给

液体复苏（1)右旋糖酐的副作用：皮疹、肺水肿、肾衰竭、过敏性休克药物不良反应报道：过敏性休克53例，10例死亡多为首次使用数滴或数毫升即发生过敏性休克

液体复苏（2）输入含糖液的危害5%葡萄糖的含糖量：100ml含5g,20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高糖血症

休克患儿多有应激性高血糖

脑

渗透性利尿低血糖者：给糖0.5g/kg，另外途径给予

液体复苏（3）量：需多少给多少，强调稳妥扩容

充分扩容≠超量扩容

理由：毛细血管通透性增加

血管扩张、血液重新分布

入量减少，丢失增加速度：20-60ml/kg.h,分批给，量与速度取决于心功能及休克不同阶段，否则易致肺水肿，应监测CVP液体复苏（4）≠感染性休克液体复苏疗效不如成人好，副作用多。

成人扩容后，多转为低排高阻状态CO↓

外周阻力↑小儿扩容后，20%为高排低阻，

80%为低排，阻力↑可或↓液体复苏（5）又称炎症性心肌病

左、右心室均可受累

收缩期、舒张期这种心功能异常与前后负荷无关

输液或用ß受体兴奋剂不能好转死亡者较存活者心室射血分数下降

右心舒张末容积上升休克时心肌收缩减弱，应解除心肌抑制感染性休克均有不同程度心功能降低低血压、心肌缺血、酸中毒、电解质紊乱炎症介质作用：TAF,IL-I,负性肌力效应

可能诱导心肌凋亡，直接损害心肌细胞ß受体敏感性下降（数日↓，功能↓）心功能降低的原因根据血液动力学正确选择药物低血压：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、

血管加压素血压正常：多巴酚丁胺扩容后用效果好注意给药途径、快速输送用量个体化如何稀释以利快速计算血管活性药物药名适应症有临床症状的心动过缓性休克肾上腺素（包括过敏性休克）

低血压

心跳呼吸骤停多巴酚丁胺血压已正常的心源性休克多巴胺

小剂量增加肾脏和内脏血流