小儿急性阑尾炎5

小儿急性阑尾炎（appendicitis）南京医科大学附属儿童医院普外科黄磊概述是引起小儿腹痛且需要腹腔内手术的最常见病因随年龄增加发病率增加早期诊断可以预防穿孔的发生，脓肿的形成和一些术后并发症的出现仍以临床诊断为主，通过病史及体格检查使临床医生对大部分病例做出诊断。发病情况6-8%，急诊室中急性腹痛患儿最终诊断为阑尾炎的高达8%发生有季节规律，5-8月与11-2月比较增加11%婴幼儿少见，误诊率高一、解剖基础位置：位于右髂窝内，结肠壁三条结肠带下端是阑尾的根部，开口于盲肠顶端。阑尾的根部位置不变。沿结肠带至盲肠顶端即可找到阑尾。是手术时寻找阑尾根部的标志。阑尾的形状：细长的盲管，蚯蚓状，分回肠前、后位和盲肠后、下位等。长:4-8cm；直径：0.3-0.5cm体表投影位置:：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处为McBurney点（麦氏点）12病因及病理类型病因：梗阻、感染、神经支配病理类型：单纯性、化脓性、坏疽穿孔性显微镜下，急性阑尾炎的粘膜炎症和坏死是非常明显的。

这里，粘膜显示有溃疡和广泛的中性粒细胞渗出物引起的破坏。在急性阑尾炎病例中，中性粒细胞延伸和通过阑尾壁。结局:1．炎症消散单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。

2．感染局限化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有的病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

3．感染扩散急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿。病史及临床表现腹痛发热躯体表现婴幼儿消化道症状腹膜刺激征右下腹压痛是最常见和最重要的体征，弥漫性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。腹肌紧张是由于局部的壁层腹膜受到炎症刺激的结果。反跳痛表示存在腹膜炎。腹部包块大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。3．间接体征（1）罗氏征（又称间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性。机理是：因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重。罗氏征的示意图（2）腰大肌征让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。

腰大肌征的示意图（3）闭孔肌征病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果。闭孔肌征的示意图（4）皮肤感觉过敏区少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾穿孔后，过敏现象也随之消失。

4．肛指检查盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛。常规1B超、胸腹部立位片、CT23

腹腔穿刺实验室检查短轴切面内的粪石右下腹阑尾区见盲管状回声，壁呈多层样，腔内见积液及粪石诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1．转移性右下腹痛

2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征

3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数增加，降钙素原升高B超和CT作为参考1肠痉挛，急性胃肠炎，肠系膜淋巴结炎，右侧肺炎2便秘，过敏性紫癜，3梅克尔憩室炎，右侧髂窝脓肿，卵巢扭转，原发性腹膜炎鉴别诊断六、治疗（一）治疗原则：1、急性单纯性阑尾炎条件允许时可先行保守治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。

2．化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

3．发病数日且合并炎性包块暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

（二）手术治疗主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。

逆行切除（二）小儿急性阑尾炎的特点1、小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4－5％左右。2、与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100％发生穿孔，两岁以内为70－80％，五岁时为50％。小儿急性阑尾炎死亡率为2－3％，较成年人平均高10倍。

3、小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80％的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。4、临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39－40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。

5、上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。

6、小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。7、确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。术后处理术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔术后24小时鼓励患者起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生抗感染：合理、足量、按时使用抗生素(5R)严密观察病情：及时发现腹腔内出血、切口感染、腹腔脓肿等并发症，注意观察引流液的性质、量和气味，视恢复情况24-72h拔出引流管一周左右拆线，腹膜炎疗程10-14天