心律失常患者的护理3

第二节

心律失常教学目标掌握心律失常的概念熟悉常见心律失常的ECG特点了解常见心律失常的分类、病因、临床表现和治疗掌握常见心律失常的护理措施心脏的传导系统窦房结结间束房室结房室束左右束支浦肯野纤维心电图的导联体系（一）肢体导联包括：标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加压单极肢体导联（aVR.aVL.aVF)（二）胸导联（V1

、V2、V3、V4、V5、V6）正常心电图的波形特点与正常值P波：反应的是心房的除极，形态光滑呈圆钝形。P波方向在aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立，时间一般＜0.12s0.1mv0.04s正常心电图的波形特点与正常值P-R间期：反应的是心房开始除极到心室开始除极，时间正常范围是0.12~0.20s）P-R间期P-R段正常心电图的波形特点与正常值QRS波群反应的是心室除极的过程，正常时间为＜0.12s，多数为0.06.~0.10s）正常心电图的波形特点与正常值T波反应的是心室复极的过程，正常情况下，T波方向常与QRS波群的主波方向一致S-T段U波什么是心律失常？

心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，使心脏的活动规律发生紊乱。心律失常的分类（按机制分）心律失常冲动形成异常冲动传导异常窦性心律：过速、过缓、不齐异位心律被动性：逸搏、逸搏心律主动性早搏：单个出现、（房性、房室交界、室性）阵发性心动过速：连续三个或以上（房性、房室交界、室性）扑动与颤动（房性、室性）

房室传导阻滞（一度、二度、三度）折返心律失常的分类（1）按心律失常发生时心率的快慢分：快速性心律失常（早搏、心动过速，扑动与颤动）缓慢性心律失常（房性传导阻滞、窦性心动过缓）（2）按心律失常病因发生的部位分：窦房结性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常

窦性心律心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结2.P－R间期在0.12－0.20s；3.频率一般为60－100次／min；窦性心动过速心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次／min，P-P或R-R间期<0.6S

窦速的临床意义原因：生理性：吸烟、饮茶、咖啡和酒、运动、精神紧张病理性：发热、甲亢、贫血、心衰药物因素：如应用阿托品、肾上腺素处理原则：去除诱因，治疗原发病因窦性心动过缓心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min，P-P或R-R间期>1.0s

窦缓的临床意义病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：颅内高压、甲低、服用洋地黄等处理原则：无症状时动态观察有症状时药物提高心率或起搏治疗窦性心律不齐心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期或R-R间期差异大于0.12s。 多见于青少年、自主神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。期前收缩（早搏）概念：是指源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动使心脏收缩。早搏分类：房性早搏交界性性早搏（较少见）室性早搏（最常见）房性早搏异位激动起源于心房，较常见，心电图特点提前出现的P’波，形态与正常的P波有差异P’－R间期>0.12s多数P’波后伴有正常的QRS波群代偿间歇不完全交界性早搏起源于房室结，较少见，心电图特点提前出现的QRS波，与正常窦性者基本相同出现逆行P’波，P’波可出现于QRS波群之前或之后，P’-R间期<0.12s，R-P’间期<0.20s代偿间歇多数完全室性早搏冲动起源于心室某个部位，最常见，心电图特点提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时间>0.12s其前无相关P波，其后偶有逆行P波代偿间歇完全T波多与主波方向相反（继发性T波改变）早搏的临床意义与治疗临床意义生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、缺氧等阵发性心动过速概念：是一种阵发、快速而规律的异位心律，可理解为连续三个或以上的早搏组成。分类房性心动过速交界性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性阵发性心动过速心动过速突发突止，心率150~250次/分节律规则QRS形态与时限均正常P波常不易辨认患者可感心悸、头晕、胸闷、心绞痛室性阵发性心动过速心电图特点QRS波群呈室性（宽大变形），>0.12s心室率140~220次/分伴有继发性ST-T改变，T波与主波相反可出现房室分离室性阵发性心动过速室性心动过速持续时间<30s，称为阵发性室性心动过速>30s，称为持续性室性心动过速异位性心动过速治疗要点室上性：（1）急性发作时：刺激迷走神经：1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐2）颈动脉窦按压3）深吸气后屏气，再用力呼气4）压迫眼球（2）药物治疗：普萘洛尔、美托洛尔等（3）导管射频消融异位性心动过速治疗要点室性:（1）终止室速发作：伴血流动力学障碍时：直流电复律伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾（2）预防复发：控制原发疾病药物治疗介入治疗扑动与颤动概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，即形成扑动与颤动。根据异位搏动起源的部位分：心房扑动与颤动

心室扑动与颤动心房扑动病因：大多数见于器质性心脏病（风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见）

临床表现：房扑心室律不快时可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭

心房扑动窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波）F波振幅一致、形态相同，频率250～350次/min房室传导比例一般为2：1或4：1，少数不规则QRS波群形态大多正常心房扑动的治疗电复律药物复律介入治疗：射频消融心房颤动病因：同房扑基本相同临床表现：心悸、胸闷、乏力，严重时可发生心力衰竭、休克最严重的并发症：血栓栓塞——致死致残心房颤动（1）各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波（2）f波的频率一般在350~600次/分之间（3）R-R间距绝对不规则，心室律绝对不规则（4）QRS形态一般正常心房颤动的治疗急性：（1）治疗目标是减慢快速的心室率：洋地黄类药物

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（2）复律：电复律药物复律慢性：（1）治疗原发病因（2）预防栓塞并发症（3）控制心室率（4）复律心室扑动与颤动

病因：缺血性心肌病或临终前临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡（阿-斯综合征）触诊大动脉搏动消失。听诊心音消失，血压测不到心室扑动心电图特征1.QRS波群消失，代之以连续、相对规则、振幅较大的波动，呈正弦波图形2.扑动波频率达150－300次/min心室颤动心电图特征：（1）P-QRS-T波群完全消失，代之为连续、大小不等、极不规则的室颤波（2）频率为150~500次/min心室扑动与颤动的治疗争分夺秒、恢复有效循环：胸外心脏按压、人工呼吸利多卡因、肾上腺素非同步直流电复律。房室传导阻滞概念：指窦性冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞。按阻滞的程度分一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞Ⅰ型Ⅱ型不完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞房室传导阻滞病因：（1）器质性心脏病，如冠心病、心肌炎（2）药物中毒，如洋地黄中毒临床表现：第一度：常无症状第二度Ⅰ型：心悸、心脏停顿感第二度Ⅱ型：乏力、头晕、胸闷、活动后气促、短暂晕厥感第三度：心力衰竭与脑缺血症状，严重时出现阿-斯综合征，甚至猝死

一度房室传导阻滞心电图特征：

P-R间期>0.20s,每个P波后均有QRS波群二度房室传导阻滞心电图特征：Ⅰ型：表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。二度房室传导阻滞心电图特征：Ⅱ型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群呈2：1或3：1脱落。三度房室传导阻滞心电图特征：

1）P-P间隔相等，R-R间隔相等，P波与QRS波群无关2）P波频率大于QRS波频率3）QRS波群形态可正常或增宽畸形房室传导阻滞的治疗安置心脏起搏器如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起搏器，等待传导功能恢复如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器预激综合征解剖学基础：在房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维（即Kent束），其电生理特性为：传导快，不应期长。预激综合症就是指激动经Kent束抢先达到心室，是心室肌提前激动其心电图特点有P-R间期缩短<0.12sQRS时限增宽≥0.12sQRS起始部顿挫（预激波或δ波）继发性ST-T改变预激综合征临床表现：本身无症状，引起室速或房颤时可诱发心悸、胸闷、心绞痛、休克等。治疗：1）药物：首选腺苷，次选异搏定2）导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选3）外科手术：适用于伴有心脏疾病需行心脏手术者4）有血流动力学障碍时：首选电复律护理诊断/合作性问题1、活动无耐力与心律失常导致心排量减少，组织脏器供血不足有关。2、焦虑与心律失常反复发作影响日常生活、预感生命安全受到威胁有关。3、潜在并发症：心力衰竭、猝死。护理措施心律失常的护理（一）一般护理：1）活动与休息：劳逸结合，避免疲劳体位：高枕卧位、半卧位（避免左侧）2）饮食：低热量、易消化饮食3）排泄：保持大便通畅，切忌排便用力4）给氧：2~4L/min？心律失常的护理（二）病情监测1)观察病情：*加强巡视，密切观察生命体征、皮肤颜色、温度、尿量、心电图等，判断心律失常的类型*观察和询问患者有无头晕、晕厥、气急、烦躁不安，以及症状的程度、持续时间*监测血气分析结果、电解质及酸碱平衡情况心律失常的护理2）心电监护密切监测心率、心律的变化以及其类型、发作次数、持续时间、治疗效果等密切观察并记录有无引起猝死危险的心律失常，如频发性、多源性、成联律的室早等，一旦出现立即报告医生，紧急配合处理。心律失常的护理（三）防治并发症1、心力衰竭避免劳累、情绪激动、感染等诱发因素，遵医嘱给予纠正心律失常的药物，一旦发生，积极采取相应护理措施2、猝死观察猝死的先兆怎么处理？如何处理？1）立即停止活动，安置半卧位2）氧气吸入3）密切观察患者的意识状态及生命体征变化4）心电监护并通知医生，做好抢救5）建立静脉通道6）备好药物、除颤器、临时起搏器7）如出现意识丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止、瞳孔散大等表现时，立即配合心肺复苏、非同步直流电复律（四）用药护理1、严格遵医嘱给药注意给药途径、剂量、速度；口服药应按时按量服用；静脉注射速度应缓慢，必要时心电监护。2、观察疗效和不良反应观察用药过程中或过后的心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识变化，观察疗效及不良反应不良反应：利多卡因、普萘洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪、奎尼丁（五）心理