心理因素相关生理障碍2

心理因素相关生理障碍中日联谊医院邵延坤概念

心理因素相关生理障碍（Physiologicaldisorderrelatedtopsychologicalfactors）是一组与社会心理因素有关的、以进食、排泄、睡眠及性功能异常为主的精神障碍。第一节进食障碍

进食障碍（eatingdisorders）是指在心理因素、社会因素及特定的文化因素的交互作用下导致的进食行为异常，包括神经性厌食、神经性贪食和精神性呕吐。不包括童年期拒食、偏食、异食。一、神经性厌食神经性厌食（anorexianervosa）是由心理因素引起的一种慢性进食障碍，指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为体征的进食障碍。病因与发病机制（未有定论，概括如下）1.生物学因素2.心理因素3.社会环境因素4.家庭因素一、神经性厌食临床表现核心症状：①有进食增加体重的先占观念和非理性担心肥胖；②主动限制进食，对食物持有特殊的态度和行为；③采用各种方法避免体重增加。拒绝维持与年龄、身高相对应的最低正常体重。精神症状：感觉良好→失眠→焦虑、抑郁→…→自伤、自杀。躯体症状：体重明显低于正常标准导致各种生理功能改变。内分泌症状：内分泌功能严重紊乱。一、神经性厌食诊断1.进食量明显低于常人。2.节食导致明显的体重减轻，程度超过正常平均体重值15%或更低，或BMI＜17.5，或在青春期发育延迟甚至停滞。3.存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念。4.故意造成体重减轻，涉及自我催吐、排泄、过度运动、滥用厌食剂和利尿剂、回避自认为导致发胖的食物。5.常有下丘脑、垂体、性腺轴的广泛的内分泌紊乱。一、神经性厌食鉴别诊断主要与某些躯体疾病引起的体重减轻相鉴别，与抑郁症的区别在于后者没有对体重增加的过分恐惧，改善体重无法消除抑郁。一、神经性厌食治疗一般原则：内科治疗与行为治疗、个体心理治疗、认知治疗

以及家庭治疗相结合的多元化治疗。1.恢复体重：纠正营养不良，维持水电解质平衡。2.心理治疗认知疗法：操作化信念、去注意……行为疗法：阳性强化治疗原理；家庭治疗：调整家庭成员的相互关系，改变不良家庭动力。3.药物治疗：抗抑郁剂、抗精神病药。4.进行长期观察和预防复发。一、神经性厌食病程与预后病程常为慢性迁延性，有周期性缓解和复发，约50%患者治疗效果较好，约25%患者预后不良，约5%-20%患者最后导致死亡。典型病例某女，18岁，1年来进食极少，逐渐消瘦来诊。患者身高165cm，认真好学，积极上进，关心父母。1年前起父亲常不回家，母亲为此情绪不好，加上为迎接高考学习紧张，压力很大。患者常不吃早餐就去上学，午餐、晚餐进食很少。考试后因未考上理想的大学，心中不快。入学体检时发现自己体重比另一同学多3斤，认为自己太胖。随后不敢吃东西，很少吃饭，不吃肉、蛋，仅吃蔬菜、西瓜，多吃一点就呕吐。1年中体重从56kg降到40kg但仍觉得自己太胖，仍在继续节食。自觉精力尚可，皮肤干燥脱发，已停经5个月。家人曾带其到综合医院检查，生理指标正常。诊断：神经性厌食二、神经性贪食神经性贪食（bulimianervosa）是指反复发作的、不可控制的冲动性的暴食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍。病因与发病机制（未有定论，概括如下）

1.生物学因素2.心理因素3.社会环境因素4.家庭因素二、神经性贪食临床表现核心症状：①频繁的暴食发作：频繁的、不可控制的暴食；②暴食之后常有补偿行为：因恐惧暴食带来的体重增加，常采取多种手段增加排泄、减少吸收或过度运动。精神症状：害羞→焦虑、抑郁→厌恶、内疚、担忧→自杀。躯体症状：神经内分泌调节紊乱和各器官功能的严重损害。功能损害：影响患者的社会和职业功能。二、神经性贪食诊断与鉴别诊断1.存在反复发作的暴食（至少在3个月之内每周有2次），每次都在短时间内摄入大量的食物；2.持续存在进食的先占观念，对食物有强烈的欲望或冲动；3.患者试图以自我诱吐，导泻、间歇禁食，使用某些药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿剂等手段以消除暴食引起的肥胖；4.存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧；5.若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食的症状，只诊断为神经性厌食；6.排除神经系统器质性病变所致的暴食。二、神经性贪食治疗与预后治疗药物治疗：各类抗抑郁药物心理治疗：认知行为治疗，行为治疗，人际关系治疗

病程与预后未经治疗的患者，1-2年后25-35%症状自行缓解。经正规治疗的患者，50-90%缓解。病程越长，预后越差。该病复发率较高。典型病例某女，16岁，学生，1年来进食量剧增无法控制来诊。患者在班级里被同学嘲笑身材发胖，就开始节制饮食。但同时又抗拒不了每周3-4次的“暴食冲动”，有时一餐可食一斤多米饭还有肉食，蔬菜，饭后又吃整盒“曲奇”饼，冰激凌和其他糖果，一直要吃的肚胀或呕吐出来为止。患者诉说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀的痛，心里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一些，但无法控制自己。由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，但又控制不住，所以经常在下课时躲在宿舍里暴食。有时还偷同学书桌里的东西吃。另外又经常吃泻药以防止营养过剩带来的肥胖。诊断：神经性贪食三、神经性呕吐神经性呕吐（psychogenicvomiting）又称心因性呕吐，指进食后出现自发的或故意诱发的反复呕吐，不影响下次进食的食欲。病因与发病机制常与心理社会因素有关。三、神经性呕吐临床表现呕吐一般发生在进食后，无明显恶心或其他不适，此后在类似情况下反复发作。三、神经性呕吐诊断与鉴别诊断

诊断：1.反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；2.体重减轻不显著，保持在正常体重的80%以上；3.无怕胖的心理和减轻体重的愿望；4；无导致呕吐的神经系统和躯体疾病。鉴别诊断：1.分离（转换）障碍2.躯体疾病导致的呕吐三、神经性呕吐治疗与预后治疗：心理治疗、药物治疗。病程与预后：良好。第二节排泄障碍

包括不恰当的泌尿或者粪便排泄，通常会在童年或者青春期被首次诊断。一、遗尿症指在膀胱功能成熟年龄以后的，无法用医学原因阐述的持续性遗尿。患病率：患病率变化较大，高达25%的儿童有偶发性夜间遗尿。一、遗尿症诊断与鉴别诊断1.无论是故意的还是无意的，经常在床上或者衣服上排尿；2.显著临床表现至少2次/周，至少持续3个月或临床意义存在苦恼或对社会、学术（职业）或其他重要功能方面存在障碍；3.至少为5岁或同等的发育水平；4.这种行为不能归因于一种物质的生理效应或其他躯体疾病；鉴别诊断：神经源性膀胱或其他药物条件。一、遗尿症治疗与预后治疗：行为干预：更安全。药物治疗：丙咪嗪。预后：随着年龄的增长多数可以自发性缓解。二、遗粪症指4岁以上或相同发育水平的儿童，有意或故意地将粪便重复排放于不恰当的地方。患病率：患病率1.5-7.5%，男女比例约3：1-4：1。二、遗粪症诊断与鉴别诊断1.无论是有意的还是无意的，反复在不恰当的地方排便；2.至少1次/月，持续至少3个月；3.年龄至少为4岁或同等的发育水平；4.这种行为不能归因于一种物质的生理反应（如泻药），或其他的治疗条件，除非涉及了便秘的调节机制；鉴别诊断：其他躯体疾病。二、遗粪症治疗与预后治疗：由医学、行为以及心理治疗组成。预后：治疗1年后的治愈率为30-50%，5年后治愈率达到48-75%。第三节睡眠障碍可分为四类1.睡眠的启动和维持困难（失眠）2.白天过度睡眠（嗜睡）3.24小时睡眠-觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒节律障碍）4.睡眠中异常活动和行为（睡行症，夜惊，梦魇）一、失眠症失眠症（insomnia）是一种持续相当长时间的睡眠质和（或）量令人不满意的状况。病因和发病机制：1.心理因素2.环境因素 3.睡眠节律改变 4.生理因素 5.药物和食物因素 6.精神障碍 7.各种躯体疾病一、失眠症临床表现

难以入睡最多见，其次是睡眠不深和早醒，有些表现为睡眠感缺失，通常以上情况并存。对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致的后果过分担心，使失眠症患者常常陷入一种恶性循环，久治不愈，导致就寝时，紧张、焦虑、担心愈发明显。清晨感到身心交瘁，疲乏无力。一、失眠症诊断与鉴别诊断1.主诉入睡困难、难以维持睡眠和睡眠质差；2.这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；3.日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；4.睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。鉴别诊断：首先排除其他躯体疾病和精神障碍导致的继发性失眠。一、失眠症治疗一般治疗：明确失眠原因、临床特点和规律，调整和改善睡

眠环境，培养良好的睡眠习惯。心理治疗：消除对失眠的焦虑和恐惧。认知-行为干预：刺激控制疗法、睡眠限制疗法等。药物治疗：苯二氮卓类和褪黑素受体激动剂。二、嗜睡症嗜睡症（hypersomnia）是指由于调节睡眠-觉醒节律的中枢神经系统功能障碍而出现的一种以白天睡眠过多为主要临床特征的睡眠障碍。病因及发病机制：病因不明，大约33%的发作性睡病患者有家族史。临床表现：1.原发性睡眠过多：又称为特发性嗜睡症2.发作性睡病：白天睡眠过多，常伴猝倒、幻觉、睡眠麻痹等。二、嗜睡症诊断与鉴别诊断1.白天睡眠过多或睡眠发作或清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长，无法以睡眠时间不足来解释；2.至少1个月几乎每天发作，或在更短时间内反复发作，引起明显的苦恼或影响患者日常生活；3.缺乏发作性睡病的相关症状（如猝倒症，睡眠麻痹，入睡前幻觉）或睡眠呼吸暂停的临床依据（夜间呼吸暂停等）4.不存在可造成这种状况的器质性因素，如神经科或其他内科疾病，精神活性物质使用障碍或服用某种药物。二、嗜睡症治疗药物治疗：中枢神经系统兴奋剂，小剂量三环类抗抑郁药。行为治疗：发作性睡病的有效治疗需要规律而有结构的夜间睡眠与白天定时小睡。典型案例某女，20岁，大学生，主诉为严重瞌睡发作。病人在白天总是竭力维持醒觉状态，但无能为力。在进餐时甚至走路时也能入睡，坐公共汽车时常因为睡着了而错过该下车的车站。她很难坐着而不打瞌睡。因在上课时瞌睡而不能完成大学的课程。曾多次到综合性医院看病，身体检查未见异常。诊断：嗜睡症。三、睡眠-觉醒节律障碍睡眠-觉醒节律障碍（wakesleeprhythmdisorders）是指个体睡眠-觉醒节律与患者所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符，在主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。病因和发病机制：多种器质性或心理因素。三、睡眠-觉醒节律障碍临床表现睡眠-觉醒节律的改变，主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。三、睡眠-觉醒节律障碍诊断与鉴别诊断1.人体的睡眠-觉醒节律与特定社会中的正常情况或同一文化环境中的大多数人认可的睡眠-觉醒节律不同步；2.在主要的睡眠时相内失眠，在应该清醒时出现嗜睡，这种情况几乎天天发生，并持续1个月以上，或不足1个月，但反复出现；3.睡眠质量及时序的不满意状态使患者深感苦恼，或影响了社会、职业功能；4.不存在可以造成这种状况的器质性因素。三、睡眠-觉醒节律障碍治疗治疗措施包括少量的药物调整夜间睡眠、逐步训练睡眠节律、养成良好生活习惯。典型案例某男，40岁，作家，晚睡晚起10余年，自感社交不方便来就诊。10年前就有入睡困难的问题，晚上12时到凌晨3时上床睡，下午1点以前醒来，起床后有1个小时感到头晕眼花什么事也做不了，但晚上精力充沛思维活跃效率高。为此，他用推迟睡眠来提高工作效率，但是已丧失安排日常工作的能力，其睡眠安排与别人的规律完全脱节，所以社交活动一概取消。为此感到苦恼，来求诊。诊断：睡眠-觉醒节律障碍。四、睡行症睡行症（sleepwalkingdisorder），习惯称为梦游症，指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒同时存在的一种意识状态改变。临床表现常发生于入睡后1-2小时，不伴有实质性情感活动。发作时，患者呈朦胧状态或中度混沌状态，表现出低水平的注意力、反应性及运动技能。次日通常无法回忆，发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪，有时表现为易激惹或冲动。四、睡行症诊断与鉴别诊断1.反复发作在睡眠中的起床活动，一般持续数分钟，不到2小时；2.发作时患者表情茫然，目光呆滞，无言语反应，不易唤醒；3.在清醒后患者对发作过程无法回忆；4.尽管发作醒来的最初几分钟之内会有一段短时间的茫然及定向障碍，但并无精神活动及行为的任何损害；5.不存在器质性精神障碍的证据，如痴呆、癫痫。鉴别诊断：精神运动性癫痫发作分离性漫游四、睡行症治疗以预防伤害为主。药物治疗：苯二氮卓类药物和三环类抗抑郁剂。五、夜惊夜惊（sleepterror）又称夜惊症，是出现于夜间睡眠中的极度恐惧和惊恐的动作，伴有强烈的语言，运动形式和自主神经系统的高度兴奋，发作于非快眼动睡眠的第3-4期。五、夜惊诊断与鉴别诊断、治疗1.幼儿在睡眠中突然惊叫，哭喊伴有惊恐表情和动作，以及心率增快，呼吸急促，出汗，瞳孔放大等自主神经兴奋症状；2.常在晚间睡眠后较短时间内发作，每次持续少于10分钟；3.试图平息夜惊进行的努力相对无反应，而且几乎总会伴有至少数分钟的定向障碍和持续动作；4.对发作即使能够回忆也十分有限；5.排除器质性障碍和躯体障碍（如高热惊厥和癫痫发作）还需与梦魇相鉴别。治疗方法与睡行症相似。六、梦魇梦魇（nightmares）指在REM睡眠期反复出现令人恐惧的噩梦，常会被惊醒，惊醒后很快恢复定向与警觉，能够详细回忆梦境；发作时可有梦境的体验。诊断：1.在睡眠中为噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆、心有余悸，通常在睡眠的后半段发作；2.从恐怖的梦境中醒转后迅速恢复定向，处于清醒状态。对梦境中的恐怖体验和引起的睡眠障碍感到难受。治疗：包括药物治疗与行为或心理治疗。第四节