第二章康复护理程序

第二章康复护理程序

1.熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作2.熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法3.驾驭康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式学习目标来源于护理程序，是为护理对象供给健康效劳时所应用的工作程序，由评估、诊断、支配、实施和评价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复对象解决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动态的过程。康复护理程序的概念

评估

诊断支配实施评价

护理程序康复护理程序的步骤及它们之间的关系★五个步骤相互联系、相互依靠、相互影响，是一个循环往复的过程。一、康复护理评估（assessment）------是一个系统地、连续地收集和整理资料的过程包括：

●

收集资料

●

整理资料资料分类资料核实资料记录

（1）护理对象本人（2）与护理对象关系亲密的人员（3）其他健康保健人员（4）病例及各种检查报告（5）文献资料

1.资料的来源

（1）主观资料

（2）客观资料

★客观资料可用来核实主观资料------护理对象的自我感受（主诉）------他人通过视察、体检或借助医疗仪器和试验室检查获得的资料2.资料的种类

交谈

观察体检

查阅3.收集资料的方法

（1）交谈法-----通过沟通或谈话获得资料

★

交谈的分类：

正式交谈

非正式交谈------事先通知对方，有支配、有目的的交谈------

在日常工作中与对方随意的交谈

★交谈的留意事项：①做好准备②时间环境合适③调整距离、体位④运用沟通技巧⑤克服不良行为⑥防止偏离主题（2）视察法-----通过感官来获得资料觉视听觉嗅觉触觉（3）体检-----通过运用望、触、叩、听、嗅等体格检查方法来获得资料（4）查阅-----通过查阅病历和各种检查报告等来获得资料

（1）一般状况（2）现在健康状况（3）既往健康状况（4）家族史（5）体检结果（6）致残缘由（7）心理状态（8）康复愿望、家庭环境4.资料的内容

（1）按Maslow的须要层次论分类（2）按Gordon的功能性健康型态分类

（二）

整理资料1.分类（1）按Maslow的须要层次论分类自我实现的需要自尊的需要爱与归属的需要安全需要生理需要

（2）按Gordon的功能性健康型态分类①健康感知－健康管理形态②养分－代谢型态③排泄型态④活动－运动型态⑤睡眠－休息型态⑥认知－感知型态⑦自我相识－自我概念型态⑧角色－关系型态⑨性－生殖型态⑩应对－应激耐受型态价值－信念型态11（1）格式要求：①能全面刚好精确反映护理对象的状况②能反映不同专科疾病的特点③简洁清晰，一目了然④便利记录

（2）留意事项：①记录必需客观、真实、精确②客观资料的描述应运用医学术语③记录刚好、完整、清晰、简洁，避开错别字（三）资料记录

------是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程包括：

◆分析资料

◆确定诊断

◆陈述诊断

二、康复护理诊断（diagnosis）

“护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反响的一种临床推断。”

（一）

护理诊断的定义

1.现存性：2.危急性：3.健康性：

指评估时护理对象正在经验的问题（二）护理诊断的种类指危急因素存在，若不加以预防处理就确定会发生的问题指有潜力从特定的健康水平向更高的健康水平开展的问题

（三）护理诊断的陈述

陈述方式三局部陈述二局部陈述一局部陈述写出诊断●三局部陈述（PSE公式）------多用于现存性护理诊断P（Problem）------问题S（SymptomsandSigns）------病症/体征E（Etiology）------缘由例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关

PSE●二局部陈述（PE公式）------多用于危急性的护理诊断例：有体液缺乏的危急：与高热、频繁呕吐有关PE例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关

PSE清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关

PE●二局部陈述（PE公式）------也用于现存性护理诊断

●一局部陈述（P公式）------只用于健康性护理诊断和综合征

例：

母乳喂养有效

P（四）书写护理诊断的留意事项1.所列诊断应精确、标准2.诊断应包括生理、心理、社会各方面3.正确陈述和确定相关因素三、康复护理支配（planning）------是一个设计护理方案的决策过程包括：◆排列依次◆设定目标◆制定措施◆支配成文（一）排列护理诊断的优先次序1.

优先次序分类及排序：（1）首优问题：

（2）中优问题：

（3）次优问题：

干脆威逼其生命的问题严峻影响其健康的问题与此次发病关系不大或无干脆关系的问题（1）按Maslow须要层次论排列（先低后高、先急后缓）（2）护理对象迫切须要解决的问题，可优先解决（3）高危和合作性问题依据性质确定序列2.排序的优先原则：例：痰涎壅盛→“有窒息的危急”大出血→“潜在并发症：出血性休克”例：体液缺乏有感染的危急精神困扰气体交换受损潜在并发症：心力衰竭活动无耐力312456

（二）制定护理目标1.目标的分类（1）短期目标：

（2）长期目标：

在较短时间内(一周)可到达的目标需较长时间(数周或数月)才能到达的目标例：24小时后病人能下床活动

1周内新生儿体重增加50g例：住院期间病人不发生感染6周后病人右手完全复原功能例：一痰热咳嗽男性病人，有20余年吸烟史，每天吸烟～2包，入院时病人咳嗽猛烈，咯黄稠脓痰，量多，但病人仍不停地吸烟，护理体检时觉察病人呼吸有烟臭味，牙、唇、指尖呈烟熏色。护理诊断：学问缺乏：缺乏吸烟危害健康方面的学问护理目标：1.两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康的影响2.一周内病人吸烟削减至每天～1包3.在半年内病人能完全戒烟2.目标的陈述方式主语：指护理对象或他的任何一局部谓语：指护理对象将要完成的行为动作行为标准：指护理对象完成该行为所要到达的程度时间状语：指完成该行为动作所需的时间条件状语：指完成该行为动作所必需具备的条件状况例：8小时内患者能自行排尿200ml

2周内病人学会使用轮椅时间状语时间状语主语条件状语谓语行为标准主语谓语行为标准（1）陈述的简洁明白（2）目标陈述的主语是康复对象（3）必需切实可行，属于护理工作范畴3.书写目标的留意事项（三）制定康复护理措施1.护理措施的类型（1）依靠性措施：（2）合作性措施：（3）独立性措施：康复护士执行医嘱所实行的行动康复护士与其他人员合作实行的行动康复护士独立提出和实行的行动（1）应有针对性（2）应切实可行（3）应与医疗工作协调一样（4）应具体、明确（5）应以科学为依据，确保病人平安2.制定护理措施的要求

护理问题

护理措施睡眠形态紊乱：失眠：与高热、咳嗽有关1.安慰病人，讲解心情舒畅对睡眠的重要性。2.睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。活动无耐力：与高热有关1.给予生活照顾，满足生活所需。2.指导增强体育锻炼。焦虑：与高热不退，担心学业受影响有关1.避免病人受七情刺激。2.与其同学及班主任联系，帮助将拉下的功课补上。潜在并发症：热入心包、厥脱1.定时测量生命体征，密切观察神志、面色、尿量、心律等变化。2.遵医嘱静脉输液，补充水分。3.鼓励病人多饮清凉饮料。（四）支配成文-------将护理诊断、护理目标、护理措施以确定格式记录下来常用：◆个体化护理支配◆标准护理支配×

×

×

×中医医院护理计划单

科室：心内姓名：欧阳平床号：5

住院号：358761

日期

护理诊断

护理目标

护理措施

效果评价停止日期签名03.8.4.心输出量心电监护1.绝对卧床休息，协心电监护期间03.8.6.萧珊减少：与期间生命

助满足生活需要。生命体征稳定心肌缺血体征稳定2.维持舒适卧位，根在如下值：有关在正常范

据病情协助调整平BP：16~16.6/围

卧或半卧位。9.2~10.2kpa3.给予易消化软食。P：72~76次/4.减少不必要的干扰min

保证白天休息6h，R：22次/min

夜间睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持续低流量吸氧，

萧珊03.8.6.萧珊

氧流量1~2L/min。6.心电监护，记录心03.8.6.萧珊

四、康复护理的实施（implementation）------是一个执行和完成护理支配的过程（1）具备必要的学问和技能（2）驾驭沟通沟通技巧（3）擅长视察和应变（4）擅长合作

对实施者的基本要求：

1.实施过程

记录的内容

（1）问题（护理诊断）（2）针对问题实施的护理措施（3）病人对措施的反响（生理及心理等）（4）实施者签名（签全名）

2.记录的格式

P（problem）=

问题

I（intervention）=

措施O（outcome）=

结果常用：

PIO记录单××××中医医院

护理记录单

科室：内二姓名：李莹床号：23

住院号：32392

日期

时间P.I.O记录

签名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：与思虑过度有关王英

″″1I：1.安置半卧或平卧的舒适体位。″

″″2.针刺内关、足三里穴，补法，留针20min。″

″″2P：体温过低：与体虚阳气不足有关″

″″2I：1.调室温至25℃，足部放置热水袋。″9.2.2pm2.加盖衣被，防止受凉。王英9.3.4pm3P：潜在并发症：血脱王英

″″3I：1.测生命体征1次/4h，注意神志、脉象、皮肤″

″″

温度的变化。″

″″2.观察胃脘部疼痛的性质、时间、程度。″9.3.4pm