神经内科护理查房修订版式

神经内科护理查房修订版式第一页，共29页。脑梗死相关知识脑梗死又称缺血性脑卒中指各种原因引起的脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。约占全部脑卒中的60%-80%。第二页，共29页。卒中的原因糖尿病：卒中的病情轻重和预后与糖尿病的血糖水平以及病情控制程度高血脂：血脂升高，脑卒中发生率就会增加性别：男性卒中比女性更常见肥胖：肥胖越严重，发病率越高高血压：高血压是脑卒中最常见而又最重要的危险因素年龄：55岁以后更易发生中风吸烟：与不吸烟相比，吸烟者脑卒中危险增加2倍冠心病：许多冠心病可能导致卒中，如房颤、心肌梗死、左心室肥厚等第三页，共29页。基本资料患者：吴丰贞、男性、56岁入院诊断：脑梗死。入院时间：于2015-9-67：30步行入院主管医师：王廷瑞护理级别：一级护理退休职工、已婚、育有1子1女。第四页，共29页。病史患者吴丰贞，男，56岁，因突发言语不清，右侧肢体活动不灵2天，加重5小时于2015-9-607：30收入院。患者于2日前晨醒后出现右侧肢体活动不灵，右手持物欠稳准，尚能独自行走，偏瘫步态明显，言语慢，间断呛咳，伴头痛、持续性非旋转性头晕，在家自行口服药物，效果欠佳。入院前5小时，晨起后发现病情进一步加重，言语错乱，理解力下降，遂来诊。以“脑梗死”收入我科。第五页，共29页。查体

查体各项评分生命体征饮食睡眠查体神志清，精神差，不完全性运动失语，记忆力、计算力下降T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP156/87mmHg,BS9.3mmol/L四肢肌张力正常，左上下肢肌力5级，右上下肢肌力4级，右侧偏身痛觉减退,右侧肢体共济运动检查较左侧欠稳准自理能力评分:60分压疮评分：18分跌坠评分：3分自发病来饮食及睡眠差，两便正常。第六页，共29页。现病史2015-9-7患者肢体障碍进行性加重，肌力由右侧上下肢4级降为0级，右上肢肌张力减低。2015-9-9邀请康复科进行会诊，进行肢体康复。既往史

患者有糖尿病病史10年，平时服用二甲双胍等药物血糖控制情况不详。治疗方案改善微循环、抗血小板凝集、活血化淤第七页，共29页。辅助检查颅脑磁共振（9-7）：

左侧多发急性脑梗塞右侧多发腔隙性脑梗左侧脑软化灶双侧筛窦炎、鼻中隔偏曲颅脑MRA示：脑动脉硬化表现心电图（9-6）：窦性心律，大致正常。血生化（9-6）：总蛋白：63.8g/L

葡萄糖：9.23mmol/L

糖化血清蛋白：2.94mmol/L

脂蛋白：765.59mg/L糖化血红蛋白（9-6）：7.60%血流变学检查（9-6）：

血浆粘度：2.2600mpa.s颅内段血管、颈部动脉血管超声示：动脉粥样硬化

颅脑CT（9-6）：多发性腔隙性脑梗死辅助检查第八页，共29页。家族树男孩1周岁半儿媳家庭主妇大儿32岁，在职职工已婚女儿25岁，大学毕业一年在外地工作吴丰贞男，56岁，退休职工高中学历兄270岁，心脏病父亲78岁去世病因不详母亲82岁去世死于直肠癌兄164岁，体健妻子体健，家庭主妇小学文化第九页，共29页。对患者进行全面评估社会支持育有两子女，均体健，工作稳定，孝顺，儿媳照顾1岁半幼孙，大儿每天下班后陪伴。小女儿在外地工作妻子，体健，文化程度低，遇事应急能力差，理解力、接受能力差右侧上、下肢肌力0级，肌张力减低患者吴大爷生理方面心理方面突然躯体活动障碍并进行性加重，难以接受缺乏疾病饮食，药物治疗的相关知识，担心预后言语不利，部分构音障碍家庭期望值高疾病带来不适疾病知识缺乏生活质量下降担心预后焦虑/抑郁第十页，共29页。护理计划骨架—建立基本骨架知识缺乏焦虑/抑郁语言功能障碍舒适改变右侧肢体活动不灵2天，加重伴言语不利5小时潜在并发症：有失用综合征的危险躯体活动障碍第十一页，共29页。护理计划骨架—资料分析知识缺乏信息来源受限缺乏疾病、饮食、康复等相关知识焦虑/抑郁担心疾病预后及并发症睡眠质量差，突然不能自理心理难以接受语言功能障碍言语错乱，理解力下降，部分言语不能舒适改变右侧肢体瘫痪、言语障碍右侧肢体活动不灵2天，加重伴言语不利5小时潜在并发症：有失用综合征的危险右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级躯体活动障碍运动中枢受损致肢体瘫痪右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级第十二页，共29页。患者吴大爷男、56岁、退休，脑梗死、糖尿病躯体活动障碍运动训练生活护理根据患者的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频率和进展速度；指导患者应用镜盒疗法进行康复锻炼，指导患者正确的良肢摆放及健侧翻身的方法根据Barthel评分确定生活自理能力，根据自理程度给予相应协助；帮助病人建立舒适体位等增进舒适感和满足病人基本生活需求。病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合康复训练，躯体活动能力增强运动中枢受损致肢体瘫痪右侧肢体肌心理护理安全护理防坠床和跌倒，做好安全宣教，确保安全提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，鼓励表达自己的感受，解除病人的顾虑，鼓励病人及家属参与治疗、护理活动。第十三页，共29页。患者吴大爷男、56岁、退休，脑梗死、糖尿病语言沟通障碍沟通方法心理护理鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，使病人尽量调动自己的残存能力，以获得实用的交流技能提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，鼓励表达自己的感受，解除病人的顾虑，鼓励病人及家属参与治疗、护理活动。能采取有效地沟通方式表达自己的需求，掌握语言功能训练方法并主动配合康复，语言表达逐步能力增强语言中枢受损语言康复训练肌群运动训练发音训练复述训练命名训练刺激法训练第十四页，共29页。患者吴大爷男、56岁、退休，脑梗死、糖尿病早期康复干预重视患侧刺激：加强刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间病人能适应运动障碍的状态，舒适感增强，配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐增强沟通障碍、偏瘫所致活动受限综合康复治疗恢复期运动训练包括转移训练、坐位训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练。在康复师的指导下由易到难，循序渐进，持之以恒。根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能恢复。有失用综合征的危险保持良好的肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿，增加舒适感体位变换（翻身）：患侧卧位、仰卧位、键侧卧位床上运动训练：Bobath握手、桥式运动（选择性伸髋）、起坐训练第十五页，共29页。患者吴大爷男、56岁、退休，脑梗死、糖尿病焦虑/抑郁加强与患者的沟通针对困扰精神心理因素给予相应指导F(Feeling）患者的感受疾病带来很多不便，医院提供优质服务，住着放心，满意瘫痪、言语障碍、缺少社会支持及担心预后。肢体障碍进行性加重正确用药指导正确指导功能锻炼加强疾病相关知识宣教FIFEI(Idea）患者的观点F(Function）疾病对患者功能的影响E(Expectation）患者的期待住院期间掌握更多的疾病知识，学会自我护理及康复锻炼患者言语及肢体功能障碍，生活不能自理，担心预后尽快回复活活动能力，预防并发症的发生第十六页，共29页。患者吴大爷男、56岁、退休，脑梗死、糖尿病知识缺乏用药指导饮食指导入院宣教个体教育同伴教育工休座谈缺乏疾病治疗护理、康复和预防复发的相关知识康复指导疾病预防指导第十七页，共29页。护理计划骨架—护理诊断之间的关系知识缺乏信息来源受限缺乏疾病、饮食、康复等相关知识焦虑/抑郁担心疾病预后及并发症睡眠质量差，突然不能自理心理难以接受语言功能障碍言语错乱，理解力下降，部分言语不能舒适改变肢体瘫痪言语不能右侧肢体活动不灵2天，加重伴言语错乱5小时潜在并发症：有失用综合征的危险右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级躯体活动障碍运动中枢受损致肢体瘫痪右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力0级，右下肢肌力3级导致导致可能导致导致可能导致导致可能导致第十八页，共29页。个体化因素脑梗死及糖尿病知识文化因素年龄情感反应病史自我管理技巧健康信念身体局限确定个案护理重点病史病史重点（一）：改善肢体功能，加强语言训练重点（二）：减轻患者焦虑加强健康指导第十九页，共29页。改善肢体功能，加强语言锻炼运动训练生活护理根据患者的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频率和进展速度；指导患者应用镜盒疗法进行康复锻炼，指导患者正确的良肢摆放及健侧翻身的方法根据Barthel评分确定生活自理能力，根据自理程度给予相应协助；帮助病人建立舒适体位等增进舒适感和满足病人基本生活需求。语言康复训练安全护理防坠床和跌倒，做好安全宣教，确保安全以发音训练为主，遵循由易到难的原则，协助病人进行床旁训练1、保持患者床单位的整洁，减少对皮肤的刺激；2、协助被动运动，建立舒适卧位，定时协助翻身；3、鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。1、制定训练计划2、鼓励早期康复干预：不再进展后48小时3、重视患者患侧刺激：测血压、脉搏在患侧，输液在健侧，慎用热水袋4、保持良好的肢体位置5、体位变换：患侧卧位、仰卧位、健侧卧位6、床上运动7、进行镜像康复疗法预防跌倒十知1、复述训练：复述单词和词汇，让病人每次复述3-5遍，轮回训练，巩固效果。2、命名训练：让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名3、刺激法训练：采用病人所熟悉的内容进行刺激，刺激后应诱导面不是强迫病人应答。重点（一）：改善肢体功能，加强语言训练

第二十页，共29页。

第二十一页，共29页。镜盒疗法第二十二页，共29页。改善心理焦虑，加强健康指导加强与患者的沟通针对困扰精神心理因素给予相应对策。瘫痪、言语障碍、缺少社会支持及担心预后。肢体障碍进行性加重正确用药指导加强疾病相关知识宣教加强家庭支持系统，鼓励其小女儿回家陪伴父亲；营造和谐的亲情氛围1、给病人提供有关疾病、治疗、预后的可靠信息2、关心、尊重病人多与病人交谈、鼓励病人表达自己的感受，克服焦躁、悲观情绪3、避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行4、耐心解释说话吐词不清的原因，当病人进行尝试和获得成功时给予一定和表扬。5、鼓励家属、朋友多与病人交谈。