外科呼吸全册配套完整课件3

外科呼吸全册配套完整课件3肺癌的外科手术治疗肺癌概述

原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma简称：肺癌Lungcarcinoma是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤现阶段我国前十位恶性肿瘤中，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因过去30年上升了465%，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。

死亡前10位恶性肿瘤的构成

男性

女性

肺癌27.20%肝癌17.58%胃癌15.15%食管癌10.15%结直肠癌6.74%胰腺癌3.27%白血病2.09%淋巴瘤2.00%脑神经系统恶性肿瘤1.83%膀胱癌1.73%21.95%肺癌12.50%胃癌10.31%肝癌9.00%结直肠癌8.02%食管癌7.47%乳腺癌4.15%胰腺癌2.65%胆囊癌2.47%白血病2.40%卵巢癌(中国2008年肿瘤登记年报)病因

吸烟主要的致癌物质是3，4-苯并芘，男性吸烟者发生肺癌的危险是不吸烟者的9~20倍某些金属和非金属物质

如铀、铬、镍、铍、氡、砷、锡、石棉等有致癌作用。其中最重要的是石棉。石棉工人发生肺癌的危险是普通人的6~10倍大气污染可使肺癌的发病率提高2~3倍:肺癌死亡率在城市高于农村其他

病毒、家族肿瘤史、遗传免疫缺陷等在肺癌发病中的作用，尚需进一步研究

病理

非小细胞肺癌NSCLC

目前以手术为主综合治疗

小细胞肺癌SLC

肺癌中恶性程度最高的一种

（放化疗为主，就诊多出现远处转移）

局限性小细胞癌可以考虑手术+放化疗

非小细胞肺癌NSCLC鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)

鳞癌生长缓慢，起源于支气管上皮，中央型多见，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感腺癌

女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多呈周围型，腺癌血管丰富，易转移至肝、脑和骨，累及胸膜而引起胸腔积液大细胞未分化癌(大细胞癌)鳞状上皮细胞癌腺癌小细胞肺癌

按解剖部位分类

中央型肺癌段支气管以上周围型肺癌段支气管以下气管支气管解剖

中央型与外周型肺癌

中央型周围型左下叶支气管开口肿块右下叶基底段肿块纤维支气管镜检

右主支气管病变

正常纤支镜

（中央型）（周围型）

病理组织标本中央型周围型

肺癌的TNM分期（UICC2009版）

原发肿瘤（T）分期

Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径>2cm,≤3cmT2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm,≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,≤7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移（M）分期

Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）肺癌TNM分期（UICC2009版）肺癌的TNM分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T1-2N2M0T3N1-2M0IIIB期

任何TN3M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1肺癌的TNM分期意义有利于制定合理的治疗方案手术适应症相对统一预测预后手术本身有助于进行正确分期（c分期和p分期）非小细胞肺癌的治疗现状非小细胞肺癌整体的5年生存率低外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期肺癌的治疗中占有最重要的地位非小细胞肺癌的治疗原则I期根治性手术II期手术+术后化疗

+术后放疗叶间淋巴结N15年生存率65%

肺门淋巴结N15年生存率39%III期NSCLCIIIA期可切除性病变手术+辅助治疗多学科治疗5年生存率5~23%IIIB期局部侵犯严重，无法手术切除保守治疗5年生存率6~7%小细胞肺癌的治疗I-II期局限期手术→化疗4+综合一般N1以上期别化2→手术→化4+综合手术辅以综合为当前争取疗效、争取根治的必要途径

肺癌的外科手术适应症IIIA期以前的NSCLC

局限性SCLC可以根治性切除病变（无远处转移）全身情况可以耐受手术（心肺肝肾功能）肺癌的手术禁忌症IIIB期及IV期NSCLC

非局限性SCLC（远处转移）重要脏器功能无法耐受手术

近期出现心脑血管意外

重度COPD

肝肾功能不全肺癌的术前检查术前检查包括两方面内容：诊断及分期确定有无手术治疗机会全身情况检查了解有无手术禁忌肺癌诊断及分期诊断：临床表现+体检+辅助检查

临床表现：

肺部症状

肿瘤外侵远处转移

代谢相关症状（肺外症状）肺癌术前辅助检查

辅助检查：

影像学检查

胸部X线片：CRDR

胸部增强CT扫描

内镜检查

纤支镜及超声纤支镜活检

病理组织学及脱落细胞学检查

痰脱落细胞学或经皮肺穿刺活检

纵隔型肺癌侵犯气管下段

辅助检查：

PET检查（局部及全身）以上检查定位及定性，明确肿瘤性质及手术切除范围。转移相关检查PET全身检查

腹部彩超，头部CT，全身骨扫描

NSCLC局部和远处转移情况BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone辅助检查PET-CT了解潜在区域淋巴结及远处转移灶——准确分期术后评估病灶残留、放疗和/或化疗的治疗效果随访肿瘤有无复发肺癌术前辅助检查-全身情况相关

辅助检查：

腹部彩超：血常规生化--了解肝肾功能

心脏：彩超，心电图，holter平板实验，必要时行冠脉CTA或冠脉造影

肺功能及动脉血气分析（必要时核素显像-了解分侧肺功能）

监测血压血糖情况

肺癌的术前准备呼吸道准备：禁烟至少2周以上，给予解痉及痰液稀释剂控制血压血糖其他常规准备，包括心理准备等手术治疗Surgery常见手术类型

肺叶切除Lobectomy全肺切除

Pneumonectomy袖状切除

SleeveResection肺段及楔形切除

LimitedResection规范化手术方式两个最大限度最大限度清除病肺、淋巴结最大限度保留健肺肺叶切除总体优于全肺切除

肺叶切除术最常见手术方式，适用于大多数周围型肺癌（部分周围型肺癌可能合并纵膈淋巴结转移侵犯大血管或支气管）必须进行系统淋巴结清扫全肺切除术治疗中央型肺癌，累及主气管及肺动脉主干，或瘤体巨大，跨叶生长。创伤大，肺功能损失大

（左肺45%，右肺55%）术后可能出现心功能不全

（肺血管床压力改变后继发）术后患者生存质量差左侧中央型肺癌

袖式肺叶切除术

应用于累及叶支气管开口肺癌特别适合高龄及心肺功能较差的患者，这类患者若不做袖形切除，往往要做一侧全肺切除

袖式肺叶切除术

袖式肺叶切除术肺段及楔形切除外周型肿瘤：肺功能无法耐受肺叶切除检查证实无肺门纵膈淋巴结转移肺段及楔形切除肺段解剖示意图楔形切除中国卫生部原发性肺癌诊疗规范

（2011版）最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。肺癌的外科治疗进展1.电视辅助胸腔镜手术

2.扩大切除

3.手术方法的改进

4.体外循环技术的应用

5.低肺功能界限的突破

6.手术与外科细胞分子生物学的结合

微创技术20世纪90年代初出现了以电视胸腔镜为代表的微创胸外科技术，在肺癌外科治疗中的应用已日益成熟，并成为早期肺癌外科治疗的标准术式

肺癌微创（VATS）与开胸（OS）

切口比较VATS的优点创伤小、出血少对心肺功能影响较小安全可靠术后恢复快并发症少减轻了术后疼痛使住院时间缩短明显提高了生活质量VATS和开胸手术治疗肺癌的比较术后疼痛评分镇静剂用量肋间神经阻滞需求睡眠障碍——均明显减少

MckennaRJJr.AnnThoracSurg.Feb200681:421-426.全胸腔镜肺叶切除现状2006年起美国NCCN肺癌诊疗指引，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式。

据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第1例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成全胸腔镜肺叶切除术

手术适应证主要为<3cm的I期周围型肺癌或肺部孤立结节（SPN)要求胸腔无严重粘连，肺裂发育较完全有丰富经验的外科医师施术时，适应证可适当放宽,高龄和一般情况较差的患者更适合该种术式。NCCN2012肺癌外科治疗原则如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，电视辅助胸腔镜手术（VATS）是一个可以接受的合理选择中国卫生部原发性肺癌诊疗规范

（2011版）最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。建议：右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。全胸腔镜肺叶切除

术中转开胸问题常见原因包括叶间裂分裂差或胸腔粘连、纵隔淋巴结粘连或转移、肿瘤巨大、切割缝合器使用不当、血管出血等。在国内淋巴结干扰和肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的最主要原因胸腔镜活检对外周肺部病变及胸膜病变取材活检或切除，胸腔积液的病理学检查。作为超声纤支镜检查的补充（尤其是4,7组淋巴结）。肺癌治疗治疗取决于肺癌的分期和类型，通常采用以手术为主的综合治疗手术治疗Surgery放射治疗

RadiationTherapy化学治疗

Chemotherapy靶向治疗

TargetedTherapy生物治疗Biotherapy射频消融Radifrequencyablation（RFA）介入治疗

InterventionalTherapy冷冻治疗Cryotherapy

外科治疗展望肺癌的TNM分期，与肺癌生物学行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定新的“个体化分期”制定规范化、标准化的肺癌外科手术，既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量思考题肺癌的手术适应症与手术禁忌症？肺癌患者术前常规检查有哪些？肺癌的手术方式？胸腔镜肺叶切除的适应症？谢谢！胸部创伤

THORACICTRAUMA同济医院心胸外科高思海概述交通伤中35%~40%有胸部创伤战伤死亡者25%由胸伤所致病情复杂、变化快、严重时呼吸循环障碍一度稳定后尚可发生ARDS、MODS胸部解剖及生理特点胸壁：胸壁软组织及骨性胸廓胸膜腔胸腔内脏器：心脏、大血管、肺膈肌胸部骨骼胸廓胸骨肋骨密闭负压正常压力，在吸气时为-8~-10cmH2O呼气时为-3~-5cmH2O胸膜腔的特点胸部创伤的分类开放性损伤和闭合性损伤钝性伤和穿透伤不同损伤部位根据胸膜腔是否与外界相通，

可分为：

闭合性损伤开放性损伤钝性伤穿透伤减速、挤压、撞击、冲击性暴力火器或锐器损伤机制复杂

损伤机制清楚多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位损伤

直接与伤道有关

可继发急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、心律失常

气管组织裂伤导致进行性出血

易误诊或漏诊

容易

多数不需开胸手术

相当部分病人需开胸手术

胸部创伤的不同部位胸壁损伤胸膜及肺损伤气管支气管损伤食管及胸导管损伤心脏及大血管损伤膈肌损伤胸腹联合伤胸外伤的处理原则急救处理手术探查预防感染一、急救处理维持呼吸吸氧补充血容量检查和处理伤处胸穿和胸片二、开胸探查指征胸膜腔内进行性出血经胸膜腔闭式引流后持续大量漏气心脏、大血管损伤食管破裂，膈肌破裂胸腹联合伤胸内较大异物存留肋骨骨折RibFracture定义：肋骨受力后，其连续性发生破坏，称肋骨骨折病因：直接暴力间接暴力病理骨折病理生理：反常呼吸：即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出－－伤侧肺受压、纵隔扑动，导致缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸及循环功能。胸壁软化区反常活动临床表现：局部疼痛及呼吸困难体检：

1）直接压痛（+）

2）骨摩擦感

3）挤压试验（间接压痛）（+）

4）胸壁浮动或反常呼吸

5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其相应体征。胸部X线摄片

治疗：镇痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并发症闭合性单处肋骨骨折宽胶布或胸带固定肋间神经阻滞或镇痛药物预防感染肋骨骨折的肋间神经封闭半环式胶布固定法闭合性多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开消除反常呼吸运动：加压包扎、沙袋压迫、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引、手术内固定及控制性机械通气等镇痛、抗休克、防治感染（1）侧方连枷（2）前方连枷胸Ⅰ（3）前方连枷胸Ⅱ（4）后侧连枷胸

（肋骨肋软骨关节脱位，锁（胸骨旁两侧多根肋骨

骨前、中线处肋骨骨折）或肋软骨脱位）肋骨骨折牵引固定

肋骨骨折的巾钳滑车重力牵引胸壁外固定架牵引法肋骨骨折布巾钳外固定

钢板内固定术克式针髓腔内固定术

Judet固定架肋骨固定术

开放性肋骨骨折应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折胸骨牵引术

胸骨骨折钢板绕不锈钢丝捆扎固定术胸骨骨折不锈钢丝固定缝合术

肋骨骨折要点回顾：成人多见多发于4~7肋反常呼吸运动血胸、气胸、血气胸固定胸廓，处理并发症气胸Pneumothorax定义：胸膜腔内积气称为气胸分类：闭合性气胸(ClosedPneumothorax)开放性气胸(OpenPneumothorax)张力性气胸(TensionPneumothorax)闭合性气胸胸膜腔内不再进气胸内压仍低于大气压胸膜腔内积气量决定对呼吸循环的影响及临床症状少量积气可自行吸收大量积气可行穿刺抽气或胸腔闭式引流开放性气胸空气随呼吸自由进出胸膜腔伤侧胸腔内压力显著高于健侧，纵隔向健侧移位纵隔扑动(mediastinalflutter)明显呼吸困难立即将开放性气胸变为闭合性气胸胸腔闭式引流必要时开胸探查开放性气胸的纵隔扑动胸腔穿刺：胸腔闭式引流：张力性气胸气体随每次吸气进入胸膜腔并累积增多胸腔内压力高于大气压，伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位症状严重：极度呼吸困难，意识及循环障碍是可迅速致死的危急重症急救时用粗针头穿刺减压，并外接单向活瓣装置胸腔闭式引流，必要时开胸探查张力性气胸病理生理气胸要点回顾：有胸部损伤史开放性气胸出现呼吸困难，呼吸时有空气进出创口声张力性气胸严重呼吸困难、发绀、气管和纵隔移位、有纵隔和皮下气肿X线检查、胸腔穿刺可作出诊断抗休克、抗感染、胸腔闭式引流、必要时手术血胸hemothorax

定义：胸部损伤后，引起胸膜腔积血者，称血胸出血来源：肺肋间动脉、胸廓内动脉心脏及大血管破裂病理生理：血容量减少，引起休克大量积血压迫肺及纵隔感染凝固性血胸临床表现：小量血胸（<500ml):可无症状中等量血胸(500~1000ml):可有血压下降，脉搏升高，呼吸困难大量血胸(>1000ml):症状明显，可有休克诊断：望:肋间隙饱满触:语颤下降,气管向健侧移位叩:浊音听:呼吸音下降X线:胸腔积液征,纵隔推向健侧,如有气胸,可见气液平确诊:胸穿抽出血液进行性血胸表现:休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快，呼吸加快血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又迅