口腔医学全册配套完整课件4

口腔医学全册配套完整课件4口腔科学

第一章口腔颌面部解剖生理

一、口腔及颌面部的区域划分

颜面部的定义：上自发迹，下至下颌骨下缘或达舌骨水平，两侧至下颌支后缘或颞骨乳突之间的区域通常称为颜面部。

口腔：位于颌面部的区域内，是指由牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成的功能性器官.口腔颌面部（OralandMaxillofacialregion）：是口腔与颌面部的统称。第一节概述图1-1颜面部的范围一、口腔及颌面部的区域划分一、口腔及颌面部的区域划分颌面部的三等份分区法(临床上)图1-2面上、面中、面下三部分图1-3面部三等分图1-2颜面部的解剖分区一、口腔及颌面部的区域划分1、咀嚼功能2、吮吸功能3、吞咽功能4、呕吐功能5、言语功能6、唾液功能：消化，保护和润滑作用，杀菌抗菌作用等。7、感觉功能：味觉，触觉和压觉，温度觉，痛觉8、呼吸9、表情活动二、口腔颌面部的生理功能（一）位置显露：易受外伤、早期发现病变（二）血运丰富但缺乏静脉瓣膜，组织疏松，组织修复快，易出血、水肿。（三）解剖结构复杂：功能障碍（进食、呼吸、语言等）、颅脑损伤。（四）自然的皮纹结构：面部畸形。（五）腔窦多，有多个组织间隙：易感染，且感染易向临近组织扩散。三、口腔颌面部的解剖生理特点及其意义

口腔（OralCavity）为消化道的起始部分，是一个多功能的器官，具有重要的生理功能，参与消化过程、协助发音和言语动作，具有感觉等功能，并能辅助呼吸。第二节口腔一、口腔的境界与分部1、口腔：前壁为唇，经上下唇间的口裂通向后界，后经咽门（由腭帆、腭舌弓和舌根共同围成）与口咽部延续，两侧为颊，上下壁分别由腭和舌下区组成。2、分部：当闭口牙尖交错合时，由上下牙列、牙龈及牙槽粘膜将口腔分为两部，前外侧部称口腔前庭，后内侧部称为固有口腔。1、口腔前庭2、表面解剖标志口腔前庭沟、腮腺导管口、上、下唇系带、磨牙后区、颊系带、翼下颌皱襞、颊脂垫尖（一）、口腔前庭及其表面解剖标志（二）、固有口腔及其表面解剖标志1、固有口腔：上为软硬腭，下为舌和口底，前界和两侧界为上下牙弓，后界为咽门2、解剖标志（1）牙冠、牙列或牙弓：（2）牙槽突、龈沟与龈乳头，（3）软硬腭（4）口底舌系带舌下肉阜口腔的解剖结构舌系带过短（一）唇：分上唇和下唇

上界：鼻底

下界：颏唇沟

两侧：鼻唇沟

横行口裂将其分为上唇和下唇两部。口裂的两端为口角，其正常的位置约相当于尖牙与第一前磨牙之间，施行口角开大或缩小术时，应注意此关系。

二、口腔的组织器官图1-7唇部正常的解剖结构（图1-6）

二、口腔的组织器官（二）颊：位于面部两侧，形成口腔前庭的外侧壁

上界：颧骨颧弓

下界：下颌骨下缘

前界：鼻唇沟，口角

后界：咬肌前缘（三）牙：牙体由冠、牙根及牙颈三部分组成

牙冠的形态：分为五个面，组成不同的牙冠形态，切牙主要切割食物，尖牙撕裂食物，磨牙研磨食物。

口腔的组织器官牙齿的表面解剖名称牙根的形态和数目上下前牙和第一二双尖牙为单根牙上颌第一双尖牙多为双根，上颌第一二磨牙为三根，即近中颊根、远中颊根及腭侧根。

下颌第一二磨牙为双根，即近中根、远中根第三磨牙（智齿）的牙根变异较多，常呈融合根。牙齿由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化的硬组织和牙髓腔内的软组织牙髓组成。牙釉质（enamel）牙本质（dentin）牙骨质（cementum）牙髓（pulp）牙的组织结构牙龈（Gingiva）牙周膜（Periodontalmembrane）牙槽骨（Alveolarbone）牙周组织上下牙齿互相接触关系，称为咬合关系。最基本的咬合关系是牙尖交错，另外还有侧方咬合、前伸咬合等形式，主要是适应咀嚼等功能的需要。（四）咬合关系舌，具有味觉功能，并协助完成语言、咀嚼、吞咽等功能。（四）舌人一生中先后要长两副牙齿，根据萌出的时间和形态可分为乳牙和恒牙。（一）乳牙乳恒牙萌出时间乳牙与恒牙图1－10

乳牙20个

牙齿名称与顺序

萌出时间（月）乳中切牙乳侧切牙第一乳磨牙乳尖牙第二乳磨牙6——88——1012——1616——2024——30恒牙有28~32个。根据牙的形态特点和功能特性，恒牙分类中切牙、侧切牙、尖牙、双尖牙（第一、二前磨牙），磨牙（第一、二、三磨牙）。恒牙恒牙32个1．牙弓分区：右上左上ABCD右下左下右上

左上ABCD右下

左下牙的标识和书写以“＋”符号将上下牙弓分为四区。符号的水平线用以区分上下；垂直线用以区分左右。或以ABCD分别代表各区，A代表右上区，B代表左上区，C代表右下区，D代表左下区。1．恒牙临床牙位阿拉伯数字：1，2，3，4，5，6，7，8

右上

左上ABCD右下

左下2．乳牙临床牙位罗马数字：I，II，III，IV，V

右上左上ABCD右下左下Ⅴ

ⅣⅢⅡ

ⅠⅠⅡ

Ⅲ

ⅣⅤⅤ

ⅣⅢⅡ

ⅠⅠⅡ

Ⅲ

ⅣⅤ牙萌出的生理特点：

1.具有较明确的时间和顺序、2.下颌牙萌出时间通常较上颌同名牙为早、3.左右对称同时萌出乳牙及恒牙的萌出和更替一、表面解剖标志与协调关系二、颌骨三、肌四、血管五、淋巴组织六、神经七、唾液腺八、颞下颌关节第三节颌面部（一）表面解剖标志

1、睑部的表面标志睑裂睑外侧联合和睑内侧联合内眦和外眦2、鼻部的解剖标志鼻根、鼻尖和鼻背鼻底和鼻前孔鼻小柱与鼻翼鼻面沟一、表面解剖标志与协调关系口裂唇面沟口角唇红（缘）唇弓、唇峰和唇珠人中与人中嵴3、口唇区域的表面标志颏唇沟：下唇与颏部之间的横行凹陷。颏下点：颏部正中最低点颏孔：位于下颌体外侧面，成人多位于下颌第二前磨牙或下颌第一、二前磨牙之间的下方，下颌体上下缘中点微上方。4、下颌及颏部区域的表面标志耳屏：外耳道前方结节状突起。眶下孔：位于眶下缘中点下约0.5cm，其体表投影为自鼻尖至睑外侧联合连线的中点。腮腺导管的体表投影：耳垂至鼻翼与口角间中点连线的中三分之一段。5、其他区域的表面标志1、颌面部的水平比例关系2、颌面部的垂直比例关系3、鼻、唇、眉关系4、鼻、唇、颏关系5、左右对称关系(二)、表面形态的协调关系1.面部水平比例：

系面部长度的比例，即三停。图1-2大三停小三停2、面部垂直比例

面部正面宽度的比例关系面部垂直距离（五眼）5.左右对称关系

以面部中线为轴的左右对称关系是颜面美的重要标志之一。4、鼻、唇、颏关系连接鼻尖与颏前点构成Ricketts审美平面3、鼻、眼、眉关系口腔颌面部有上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨、颞骨、腭骨、蝶骨等。与口腔直接有关的是上颌骨和下颌骨。二、颌骨颌面部骨正面观1、面中部最大的骨骼2、左右各一，两侧对称3、腭中缝相结合4、不规则骨5、分为四突一体6、构成眼眶底，鼻侧壁，鼻底，口腔顶部（一）上颌骨解剖特点上颌骨（Maxilla）

上颌骨示意图

上颌骨骨折（二）上颌骨解剖特点及其临床意义：

1、支柱式结构的意义：受外力打击时，可将外力传导分散；

2、解剖薄弱部位二、下颌骨下颌骨是颌面部唯一可以活动的骨骼。

两侧对称，在正中线联合，呈马蹄铁形。下颌骨分为下颌体与下颌支两部分。

●喙突●髁状突●乙状切迹●髁状突颈●正中联合●颏孔●下颌角下颌骨示意图颌面部肌肉可分为咀嚼肌及表情肌两类。（一）咀嚼肌群：咀嚼肌又分为升颌肌群和降颌肌群两组。它们相互交替收缩和舒张，即形成张口和闭口活动，以完成咀嚼等功能。三、肌肉组织口腔颌面部咀嚼肌肌肉起端止端功能神经支配升颌肌群咬肌上颌骨颧突及颧弓下缘下颌升支下颌角外侧面提下颌向上三叉神经肌支颞肌颞骨骨面下颌骨喙突提上颌向上，后部肌纤维可拉下颌骨向后三叉神经颞肌支翼内肌翼外板内侧面下颌升支及下颌角内侧面提下颌向上，并有前伸及侧颌功能三叉神经翼内肌支降颌肌群翼外肌翼外板外侧面，蝶骨大翼下面下头止于踝状突颈，上头止于颌关节盘前缘及部分关节囊主要是张口和前伸，单侧收缩则下颌偏向对侧三叉神经翼外肌支二腹肌前腹起于下颌骨二腹肌凹，后腹起于颞骨乳突切迹舌骨体中间腱降下颌，提舌骨向上前腹：三叉神经后腹：面神经颏舌骨肌下颌骨颏棘舌骨体前面降下颌，提拉舌骨向上、前舌下神经下颌舌骨肌下颌骨内侧颌舌线舌骨体降下颌，得舌骨向上三叉神经下颌舌骨肌支闭口肌群开口肌群表情肌多起于颜面骨壁，止于面部皮肤，分布在颜面、口、眼、鼻周围，不仅具有表情功能，而且参与语言、咀嚼和口、眼的张闭等功能。面部表情肌由面神经支配，故面神经损伤或麻痹时即出现口眼歪斜等症状。（二）、表情肌群（一）动脉口腔颌面部血液供给主要来自颈外动脉，其分支有：舌动脉、颌外动脉（面动脉）、颌内动脉、颞浅动脉、眶下动脉、唇下动脉、唇动脉、上下牙槽动脉、颏动脉等。这些动脉的分支构成密集的血管网，使颌面部组织有丰富血运，因此外伤容易出血，但另一方面组织愈合再生能力和抗感染能力较强。

四、血管颈总动脉及其分支口腔颌面部静脉由面前静脉及面后静脉汇合而成总静脉再流入颈内静脉。颌面部静脉的特点是缺乏静脉瓣，面前静脉通过眼静脉、翼静脉丛与颅内海绵窦相交通，因此面部炎症有向颅内扩散的可能。

临床上将鼻根部和两侧口角连成的三角区称为面部危险三角。（二）静脉面颈部静脉及其颅内的交通支口腔颌面部淋巴组织比较丰富，是重要的防御机构。主要的淋巴结群按解剖区域可分为面部淋巴结、颌下部淋巴结、颈部淋巴结三组。面部淋巴结包括颊淋巴结、眶下淋巴结、腮腺淋巴结等。颌下部淋巴结包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。颈部淋巴结包括颈深淋巴结和颈浅淋巴结。这些淋巴结与其引流部位组织的炎症扩散、肿瘤转移等有密切关系。五、淋巴组织头颈颌面部淋巴分布口腔颌面部的神经主要有面神经和三叉神经。（一）三叉神经（TrigeminalNerve）最大的一段脑神经，是口腔颌面部主要的感觉神经和咀嚼肌的运动及本体感觉神经。六、神经颞支

颧支

上颊支

下颊支

下颌缘支颈支面神经（二）、面神经主要是运动神经，伴有味觉和分泌神经纤维。支配面部表情肌的活动。口腔的大涎腺有腮腺，颌下腺，舌下腺三对。小的粘液腺很多，分布在唇、颊、舌、腭等粘膜内。正常唾液为无色无味的清亮液体，pH值为中性或略偏碱性。正常成人每天的唾液分泌量为1000－1500毫升。

七、唾液腺（一）腮腺（ParotidGland）：位于耳下区，是涎腺中最大的一对，。（二）下颌下腺或颌下腺（SubmaxillaryGland）（三）舌下腺（SublingGland）：为大涎腺中最小的一对颞下颌关节由下颌关节凹、髁状突、关节盘和关节囊所组成，邻近并有韧带附着。为全身唯一的联动关节，具有转动和滑动两种功能。与咀嚼、言语、表情等功能密切相关。

颞下颌关节颞下颌关节68口腔疾病与全身系统性疾病的关系

69全身系统性疾病在口腔的表现血液及出血性疾病营养性疾病内分泌系统疾病特异性感染皮肤粘膜病艾滋病综合征70血液及出血性疾病的口腔表征白血病(leukaemia)贫血(anaemia)缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生不良性贫血出血性疾患血小板减少性紫癜血友病等71白血病的口腔表征牙龈增生，肿大牙龈及口腔粘膜出血牙龈坏死牙痛、牙松动淋巴结肿大72白血病73缺铁性贫血的口腔表征口腔粘膜苍白舌面丝状乳头及菌状乳头萎缩，舌面光滑发亮，舌尖也可见萎缩性改变唇、颊及舌粘膜受刺激或炎症激惹，可形成溃疡粘膜和舌有烧灼痛口角有炎症或破裂74缺铁性贫血舌面丝状乳头及菌状乳头萎缩，舌面光滑发亮75缺铁性贫血76缺铁性贫血77巨幼细胞性贫血的口腔表征早期表现为疼痛性舌炎和舌的烧灼感继之舌部出现溃疡，舌乳头萎缩，舌色亮红，呈火红样斑块，尤以舌缘和舌尖明显严重者舌面光滑，呈蜡片状，舌部肌张力丧失戴义齿困难78再生不良性贫血的口腔表征口腔粘膜苍白牙龈小量持续出血及皮肤出血有瘀点、瘀斑轻微的创伤即可引起溃疡和坏死，常见于牙龈缘、颊粘膜和硬腭伴发扁桃体炎和咽炎79再生不良性贫血上下颌前牙部牙龈出血80出血性疾患的口腔表征明显的出血倾向，可由刷牙，咀嚼时唇、舌、口腔粘膜的咬破以及口腔治疗时器械创伤引起牙周病的患者可因结石及慢性炎症引起牙龈自发性出血乳牙脱落及恒牙萌出等都可引起严重出血创伤如未穿破则形成粘膜下血肿，穿破后可产生继发性出血任何口腔颌面部手术如拔牙、牙髓手术等均可发生严重出血口腔创伤愈合延迟81血友病6A残冠，颊侧牙龈处可见有出血82营养性疾病在口腔的表现维生素A缺乏症维生素B1缺乏症维生素B2缺乏症叶酸缺乏症维生素C缺乏症维生素D缺乏症83维生素A缺乏症维生素A缺乏可使全身淋巴细胞和浆细胞减少，局部抵抗力降低。在口腔可引起牙龈炎、牙龈增生肥大以及牙周疾病严重的维生素A缺乏可出现牙釉质及牙本质发育不全。由于骨化过程的迟缓可使颌骨发育不良，恒牙牙列萌出迟缓及牙列不齐，以下颌较明显。84维生素B1缺乏症在口腔表现为红唇，舌及牙龈粘膜异常光滑、水肿，呈紫玫瑰红色调，舌缘出现牙痕，牙龈出血、失去光彩唇部皮肤和粘膜交界处出现小疱，内含浆液，并出现小裂口三叉神经分布区的周围神经炎可出现口腔粘膜感觉过敏、舌灼痛等症状85维生素B2缺乏症口角炎：口角湿白糜烂，发生裂缝，上面覆盖黄痂，两侧对称发生。唇炎：唇粘膜鲜红、火红，剥脱糜烂，唇部纵裂增多、加深，尤以上唇为著。有的干燥脱屑，唇肿胀，有灼热感。舌炎：86维生素B2缺乏症舌炎：舌粘膜发红，丝状乳头萎缩，菌状乳头充血增大，自觉疼痛，尤其在进食刺激性食物和热饮食时明显。舌背粘膜呈点彩状或杨梅状，或舌面光秃、脱皮，呈地图状舌，严重者整个舌肿胀舌背形成纵裂舌边缘常出现牙痕饮食改进及维持消化功能正常，症状可很快消退87叶酸缺乏症严重的舌炎、广泛的口炎及牙龈炎舌炎：舌尖和舌缘充血、水肿，丝状乳头萎缩甚至消失，舌呈火红色，舌侧缘、舌背可出现表浅性溃疡。舌疼痛明显。口炎及牙龈炎：口腔粘膜和牙龈发炎、红肿、上皮脱落，有烧灼感，浅表性糜烂或出现小溃疡，唾液分泌增加，吞咽困难。上述症状的严重程度常伴随多种B族维生素的缺乏而加重88维生素C缺乏症轻度的维生素C缺乏口腔症状不明显，严重者表现为牙龈炎、出血及骨的发育障碍。牙龈炎、出血：牙龈红肿、增生肥大，以牙间乳头最为明显，呈紫红色、质地松软，触之易出血，也可自发性出血，伴血腥样口臭。局部刺激如结石、菌斑、牙列不齐、咬合创伤等常加重牙龈的出血和感染，牙周膜纤维结缔组织破坏，牙槽骨吸收，导致牙齿松动，甚至脱落。89维生素D缺乏症方头、牙釉质发育不良、易患龋齿、牙列萌出延迟及错颌

X线检查可见颌骨的小梁结构扩大，密质骨及牙槽骨硬板变薄90内分泌系统疾病在口腔的表现糖尿病甲状旁腺功能亢进91糖尿病的口腔表征牙龈炎、牙周炎：龈色深红，肿胀，易出血，龈缘呈肉芽组织样，易发生牙周脓肿，牙可在短期内松动舌色深红、肿大，有齿痕，并可发生沟裂，舌刺痛，口腔常有甜味或烂苹果味口腔粘膜干燥，充血发红，透明度下降，红唇部干裂腮腺肿大：呈双侧无痛性、弥漫性肿大92甲状旁腺功能亢进

在口腔颌面部的表现颌骨多囊性瘤样病变，患者诉骨痛;X线片显示骨小梁减少，影像模糊不清，骨皮质变薄，骨髓部分地被纤维组织所取代，严重者可发生病理性骨折牙周病：复发性龈瘤、牙龈炎，牙周袋形成，牙槽嵴广泛吸收，牙齿松动、移位，甚至脱落93慢性盘状红斑狼疮慢性盘状红斑狼疮(chronicdiscoidlupuserythematosus,DLE)是结缔组织病的一种，以皮肤粘膜损害为主，约5％可能转变成系统性红斑狼疮94病因慢性盘状红斑狼疮的病因不明，现多认为是自身免疫性疾病。患者可能有先天性易感因素，在后天性各种刺激因素，如日光照射、寒冷刺激、内分泌紊乱、细菌病毒感染、精神神经紧张等激惹下而发病。95临床表现

皮肤病损：好发于面部突起部分，如前额、鼻、颧；耳廓、躯干、四肢皮肤也可发病表现为边缘清楚的桃红色斑，中心凹陷表面覆有鳞屑，周围为放射状扩张血管，典型病损呈“蝴蝶斑”96慢性盘状红斑狼疮的口腔表现唇部的典型表现为：糜烂发生前及愈合期，粘膜侧出现1~2mm长的细白纹，放射状平行排列，皮肤侧水肿高起，有黑褐色色素沉着及白色小点，白纹、色素及小点消失后留有桃红色盘状病损，粘膜皮肤线变得模糊。97慢性盘状红斑狼疮98艾滋病

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：是由人类免疫缺陷病毒感染所引起的一组以严重的细胞免疫功能缺陷为特征，并由此导致各种机会性感染或肿瘤的疾病。99典型艾滋病有三个基本特点：1.严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4T淋巴细胞缺陷2.

机会感染(opportunisticinfection)，特别是卡氏肺囊虫肺炎(PneumocystisCarinipneumonia，PCP)3.

恶性肿瘤，特别是卡波济肉瘤(Kaposissarcoma，KS)100艾滋病的口腔表征1.白色念珠菌感染2.毛状白斑3.卡波西（Kaposi）肉瘤4.口腔疱疹5.HIV相关性牙周病6.坏死性口炎7.复发性阿弗他溃疡8.非霍奇金淋巴瘤9.涎腺疾病10.乳头状瘤/局灶性上皮增生11.儿童患者的口腔表现101口腔粘膜白色念珠菌感染四型白色念珠菌感染的症状和体征均可出现多数出现在艾滋病发病之前，常为艾滋病的先兆症状，少数患者出现在疾病的中期临床可见腭部及舌部粘膜白色病损，口腔多处粘膜出现片状红斑或白斑，表面有白色干酪样渗出物，吞咽困难，有疼痛及烧灼感，涂片镜检可见白色念球菌。102白色念珠菌感染

——急性假膜型103白色念珠菌感染——口角炎104毛状白斑好发于双侧舌腹、舌背和口底，颊、腭等部位也可受累表现为边界不清的白色斑块，微隆起，界限模糊，范围数毫米至数厘米不等，病损有时呈皱褶状或增生成毛毯状。105毛状白斑106口腔卡波西肉瘤可单发或多发于口腔粘膜的任何部位，以硬、软腭，牙龈为最常见表现为紫红色大小不一的斑片或扁平高起的包块，扪之柔软，边界不清，易出血，临床表现类似血管瘤，有时可出现疼痛。除卡波西肉瘤外，也可出现伯基特淋巴瘤、鳞状细胞癌等口腔恶性肿瘤。107在上腭部的出血性浸润性斑块亦是Kaposis肉瘤常见的体征，这种肉瘤常常侵犯胃肠道

口腔卡波西肉瘤108HIV相关性牙周炎牙龈炎波及整个游离龈、龈乳头和附着龈，牙龈呈现紫红色肿胀，增生肥大可覆盖牙面游离龈缘新月形红线纹及附着龈点状红斑，为其特征性改变早期龈乳头坏死、溃疡、疼痛牙周附着及牙槽骨迅速破坏，并累及全口牙牙周脓肿反复发作109游离龈缘新月形红线纹及附着龈点状红斑，为其特征性改变牙龈线形红斑110牙龈线形红斑111急性坏死溃疡性龈炎112口腔疱疹在口腔粘膜上出现伴有小水疱形成的疼痛性病变，可能为单纯性疱疹病毒或柯萨奇A病毒等引起。113口腔疱疹114口腔溃疡115

综合征

(一)克隆病

又名局限性回肠炎，表现为口腔黏膜溃疡、小结节及牙龈增生。

(二)色素沉着-肠息肉综合征

(三)皮肤软脑膜血管瘤病

(四)多发性基底细胞痣综合征

(五)遗传性外胚叶发育不全症

大部分乳牙、恒牙缺失，上中切牙及尖牙呈锥形冠，牙数目缺少，甚或全口无牙，面部垂直距离降低。

116一、龋病龋齿是导致牙齿缺失的主要原因。致咀嚼功能低下，影响食物的消化和吸收，导致营养不良。龋患较多的儿童，常常形体消瘦，严重者影响发育。

口腔疾病对全身健康的影响

二、牙周炎对机体有很大危害，由于一组牙或全口牙松动甚至丧失而影响咀嚼功能，增加了胃肠道的功能负担，再加上脓液经常被咽下，造成消化不良或溃疡病，临床上很多牙周炎患者患有胃肠疾患。

117THANKYOU第一节局部麻醉的定义局部麻醉（localanesthesia）：简称局麻，用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失118第七章口腔局部麻醉特点安全方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位119第二节常用的局部麻醉药无刺激麻醉效果完全安全范围大性质稳定药理性质120酯类：

普鲁卡因

丁卡因酰胺类：

利多卡因

布比卡因碧兰麻（阿替卡因）

常用的局麻药物121普鲁卡因（奴佛卡因）无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应通透性和弥散性差，不适用于表麻最大剂量：成人每次为1g作用时间：1～2小时使用浓度：1％-2%122利多卡因（赛洛卡因）局麻作用较普鲁卡因强1.5～2倍，维持时间长1～2h，毒性大较普鲁卡因大通透性和弥散性较强，可用作表麻最大剂量：成人0.3～0.4g，小儿7～10mg/kg使用浓度：浸润麻醉和阻滞麻醉为1％-2%，表麻2%-4%。一般不作过敏试验抗室性心律失常——首选123布比卡因（长效药物）麻醉作用强度为Lido的3～4倍维持时间长Lido的2倍，可达5h以上术后镇痛作用较长最大剂量：200mg使用浓度：0.25～0.5%124丁卡因（潘托卡因）穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强10～15倍毒性大10～20倍。一般不用于浸润麻醉最大剂量：60～100mg（2%～4ml)使用浓度：1～2%125阿替卡因（碧兰麻）起效快，组织浸润性强，持续时间长效能高，极少量可达最佳效果安全可靠无副作用，毒性低粘膜下浸润麻醉，也可用于阻滞麻醉最大剂量：5～7mg/kg/天，1.7ml/支126阿替卡因articaine127

第三节口腔局部麻醉方法表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉128表面麻醉亦称涂布麻醉

定义：将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果129适应证表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉1％丁卡因或2％-4％利多卡因常用药物130131浸润麻醉

Infiltrationanesthesia概念：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果适应症：8+8拔除，上颌牙槽部小手术

2+2拔除，下颌前牙区小手术

口腔颌面部软组织手术方法：皮丘注射法，骨膜上浸润法，牙周膜注射法132皮丘注射法是在皮下或粘膜下注射少量药液，形成皮丘，然后再分层注射。好处：除麻醉外，可减少出血，手术野清晰，分离组织容易133骨膜上浸润法概念：将麻醉药注射到牙根尖部的骨膜浅面。适应证：主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽骨手术，一次注射0.5-2ml。注射方法：注射针抵触骨面后，应退针2mm，避免骨膜分离。134135牙周膜浸润法概念：牙周韧带内注射法，用短而细的注射针头，自牙的近远中侧刺入牙周膜，深约0.2-0.5cm，分别注入麻醉药0.2-0.4ml。缺点：注射时较疼痛优点：损伤小136概念：将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。优点：麻醉范围广，作用时间长，效果完全，可减少麻药用量及注射次数，减少疼痛，避免感染扩散，适用于整形和感染病例。三阻滞麻醉

Blockanesthesia137

阻滞麻醉的要求必须熟悉口腔颌面部解剖，掌握三叉神经的走行和分布，以及注射标志与有关解剖结构的关系。应严格遵守无菌原则，以防并发感染注射麻药前，必须回抽，无回血，方可注射麻药。138三叉神经分布图1三叉神经分布图2（一）上牙槽后神经阻滞

blockanesthesiaof

posteriorsuperioralveolarnerve定义：注射局麻药于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，又称上颌结节注射tuberosityinjection141上牙槽后神经阻滞注射部位:

上颌结节处上牙槽后神经孔附近麻醉的神经:上牙槽后神经

麻醉的部位:上颌第二、三磨牙和第一磨牙的腭根、远中颊根的牙髓，及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈适应症:上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈、粘膜和上颌结节处的手术142上牙槽后神经阻滞注射方法（1）进针部位：上颌第二磨牙颊侧远中根部粘膜皱折处为刺入点；上颌第二磨牙未萌出的儿童，由上颌第一磨牙远中根颊侧粘膜皱折处进针；上颌磨牙脱落的成人可在颧牙槽嵴后1厘米处进针（2）进针方向：针与上颌牙齿合面呈45度角向上、向后同时向内推进（3）进针深度：进针约2厘米，抽吸无血麻醉效果评价：治疗时没有疼痛143注射方法144（二）腭前神经阻滞麻醉

即将麻药注射于腭大孔及其附近，以麻醉腭前神经，故又称腭大孔注射法注射标志：上颌第三磨牙或第二磨牙腭侧龈缘至腭中缝连线的中外1/3的交界，软硬腭交界前约0.5cm注射方法：患者大张口，上颌牙合平面与地面成60°角。向后、上、外方向进针，注入麻药0.3-0.5ml适用范围：上颌前磨牙，磨牙拔除术的腭侧麻醉麻醉区域及效果：同侧磨牙，前磨牙腭侧的黏骨膜，牙龈及牙槽突的等组织145146（三）鼻腭神经阻滞麻醉

将麻药注入腭前孔（切牙孔），麻醉鼻腭神经进针点：上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，上面有梭形的腭乳头覆盖注射方法：注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，与中切牙长轴平行，向后上方推进0.5cm。注入麻药0.3-0.5ml麻醉区域：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、黏骨膜和牙槽突147（四）眶下神经阻滞麻醉

是将麻药注入眶下孔或眶下管，麻醉眶下神经适用证：同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿剜除术、唇裂整复术等口外注射法：1.进针点：

2.方法：

3.注意：口内注射法：

148眶下孔表面标志：眶下缘中点下0.5-1cm处口外注射法：左手示指扪出眶下缘，右手持注射器，自同侧鼻翼旁约1cm处进针，与皮肤45°角，向后、上、外进针，注入麻药。注意：不可刺入过深，以防损伤眼球。149口内注射法：进针点：上颌侧切牙根尖口腔前庭沟处方法：注射器与上颌中线成45°角，斜向上后外刺入眶下孔麻醉区域：上牙槽前中神经的支配范围，同侧的下眼睑、鼻、眶下区，上唇、上前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜组织等。150（五）下牙槽神经阻滞麻醉定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法Pterygomandibularinjection151注射部位:

下颌神经沟附近麻醉的神经:下牙槽神经

麻醉的部位:同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜及下唇152注射方法（1）进针标志：翼下颌皱襞、颊脂垫尖（2）进针方向：病人大张口，下颌平面与地面平行，注射器放在对侧口角，即第一二前磨牙之间，与中线成45°。注射针应高于下颌合面1cm并于之平行（3）进针深度：进针约2.5厘米，回抽无血麻醉效果评价：约5min后，病人即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛153局麻的并发症全身并发症：1.晕厥：

一时性中枢缺血，导致突发性、暂时性的意识丧失。

原因：一般因患者精神紧张、恐惧、饥饿、疲劳、全身情况较差、疼痛以及体位不良等因素引起。

154155临床表现：前驱症状有头晕、胸闷、恶心等，临床检查见面色苍白、全身冷汗、脉快而弱、呼吸困难。进一步发展可出现血压下降、心率减慢，短暂的意识丧失。

防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。

一旦发生晕厥，立即停止注射，放平坐椅，置病人头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅，吸氧静脉补液等。2.过敏反应：可发生于注射酯类局麻药后，但并不多见。

临床表现：延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹。

即刻反应：是用及少量药后，立即发生严重的类似中毒

的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

防治原则：

术前仔细询问有无麻药过敏史。对怀疑有过敏史的患者应先做皮内过敏试验。1563.中毒：当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床上常因单位时间内注射药量过大，或局麻药被快速注入血管而造成。临床表现：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗及血压上升，严重者全身抽搐、缺氧发绀。抑制型迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清，随即呼吸心跳停止。防治原则：了解局麻药的毒性及一次最大计量。坚持回抽无血，再缓慢注射麻药

157局部并发症：1.注射区疼痛和水肿：

原因：局麻药变质、注射针头弯曲或有倒钩等。

防治：注射前认真检查麻醉药物和注射针头，严格按照无菌要求操作。2.血肿：注射过程中刺破血管，导致组织内出血。多见于上牙槽后神经阻滞麻醉，刺破翼静脉丛。

临床表现：局部迅速肿胀，皮肤或黏膜出现紫红色瘀斑，数天后变为黄绿色，并缓慢吸收消失。防治：正确掌握穿刺点，进针方向、角度及深度，避免反复穿刺。3

158局部并发症：3.感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严格，或注射穿过感染灶，将感染带入深层组织，引起颌面深部间隙感染防治：注射器械及注射区的消毒一定要严格，避免穿过或直接在炎症区注射。4.注射针折断：

注射针质量差，缺乏弹性；操作不当，或者患者突然摆动头位等。

术前仔细检查注射针；注射前向患者解释清楚，取得患者配合。操作轻柔。

159局部并发症：5.暂时性面瘫：多见于下牙槽神经阻滞麻醉口内注射时，由于注射针偏向后内，不能触及骨面，或者偏上越过下颌切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫。防治：注意进针点的部位、方向、深度和麻醉药物的计量。

麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，无需特殊处理。6.其他并发症：

暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明

160第八章牙拔除术extractionofteeth最基本最常用口腔科的基础之一161

一、牙钳(Forceps)

钳柄，关节，钳喙各类拔牙钳：牙钳的钳喙与钳柄各呈不同的角度以利于拔牙时的操作。前牙与后牙不同，上颌牙与下颌牙不同。第一节拔牙器械及其使用162

组成－刃、柄、杆．种类－宽，窄；直，弯．工作原理－杠杆、楔力、轮轴力．持握及使用方法．二．牙挺(Elevator)163

三、其他器械

牙龈分离器：分离牙龈刮匙：探查牙槽窝、刮除牙槽窝内的肉芽组织、碎骨片、碎牙片

注意事项

1.脓肿存在不用．

2.乳牙拔除不用．

3.上颌后牙注意低位上颌窦．1641、严重龋病6.牙外伤2、严重牙周病7.乳牙3、牙髓坏死8.病灶牙4、额外牙、错位牙、9.治疗需要的牙埋伏牙等10.其他5、阻生牙适应症

第二节拔牙的适应证与禁忌证

1651、血液病（1）血友病

a.未经处理前禁止拔牙。

b.急须拔牙，应住院处理，如术前输鲜血或血浆、或用抗血友病球蛋白治疗。

c.拔牙创面处理：牙槽窝上覆盖止血药物、牙槽窝内填塞明胶海绵或碘仿沙条。禁忌症166（2）白血病:无论慢性或急性均禁拔。（3）再障贫血：严重贫血禁拔，轻者可考虑拔牙，但注意出血情况。（4）血小扳减少性紫癜：须经治疗，待血小扳数目、凝血及血块收缩时间接近正常者，可考虑拔牙。术后需使用止血药物。禁忌症1672、心血管疾病：（1）心脏病者：心功能III-IV级，心绞痛、近期心肌梗死、心脏病合并高血压禁拔牙。（2）风心及先心性病稳定期者，可考虑拔牙，但术前给予青霉素等抗菌素作预防治疗。(3)高血压：血压180/100mmHg者，不宜拔牙，应先行治疗，待血压降140/90mmHg可考虑拔牙，但麻药中不加血管收缩药物，多采用利多卡因。禁忌症1683、糖尿病：（1）发作时未经胰岛素控制不能拔牙。（2）无酸中毒症状，血糖控制在160mg/dl以内，可考虑拔牙，但术后应用抗生素控制感染。4、甲状腺功能亢进（甲亢）：（1）重症甲亢病员严禁拔牙。（2）若基础代谢率在+20%以下，脉搏在100次/分内可拔牙，忌用肾上腺素。禁忌症1695、肾脏疾病急性肾炎严禁拔牙，慢性肾病，肾功好，无临床症状，急须拔牙可考虑拔除，但术前术后用大量抗生素控制感染。6、肝脏疾病：（1）急性活动性肝炎，肝功极差，严禁拔牙。（2）慢性肝炎恢复期可考虑拔牙，但注意凝血时间，属正常方能拔牙，并注意止血或防止感染。禁忌症1707、月经期和妊娠期：（1）月经期暂缓拔牙，因拔牙创伤面出现代尝性出血。（2）有习惯性流产或早产，禁拔牙。（3）怀孕前3个月和后3个月禁拔牙。（4）一般妊娠第4、5、6个月期间拔牙为安全。禁忌症1718、急性炎症期：主要根据如下情况来决定：（1）病牙部位、炎症的程度、手术的易难度（2）病员的身体状况等来综合分析决定。（3）伴有口腔内其他粘膜疾病或牙龈的急性感染，应控制症状再拔牙。禁忌症1729、恶性肿瘤：（1）恶性肿瘤区内，除了配合治疗外，禁拔牙。（2）放射后，在3~5年内禁拔牙。拔牙要慎重！肿瘤危险禁忌症173

（一）．患者心理准备

增强信心，取得配合，降低情绪影响，顺利完成手术与患者建立良好沟通，耐心，恰当解释，取得信任，

消除焦虑和恐惧心理了解患者心理状态，采取对应的方法简要向患者讲明手术的复杂性及必要性；术中、术后可能出现的问题及并发症；使患者知晓，以取得配合第三节拔牙前的准备174一、术前（二）．术前检查1.病史采集 着重了解拔牙原因及目的 糖尿病、开放性肺结核（感染） 血液病、肝病（出血某些相关疾病产生影响） 心脏病、高血压 既往有出血倾向或拔牙后出血史 妊娠期及月经期175全面检查，综合判断患牙情况牙体，牙根，邻牙牙周组织牙槽骨

2.口腔局部检查176

麻醉方法及药物选择器诫准备拔除方法术中可能出现的情况及对策拔除计划及顺序最终明确：拔哪个牙？为什么拔？现在能否拔？3.治疗方案177二、患者体位

拔上颌牙时，上颌平面与地面成45-60度角178拔下颌牙时，患者下颌平面与地面平行179术者体位－右前方45度用于拔除左侧患牙180术者体位－右后方45度用于拔除右侧患牙181三、手术区准备

口腔清洁：漱口；牙石多者，先洁牙麻醉区及术区消毒口内手术区和麻醉注射部位－1～2％碘酊

75%乙醇——口外182一般牙拔除牙龈分离器GingivalSeparator

牙钳Forceps

牙挺Elevator

刮匙Curette复杂牙拔除切开不切开术前准备四、器械准备183一、分离牙龈：牙龈分离器插入龈沟底，沿牙颈部推动，使牙龈从牙颈部剥离开二

、挺松患牙：对于阻生牙、坚固不易拔除的牙、残冠、残根、错位牙等，应先用牙挺将牙齿挺松后再拔除。三、安放牙钳选择准确，正确安放钳夹颈部，方向平行四、拔除患牙摇动，扭转，牵引第四节拔牙的基本步骤184

冠根是否完整．牙龈有无撕裂．刮匙搔刮及探查．牙槽窝复位．牙槽间隔修整．拔牙创面棉球压迫止血五．拔牙创的处理185六、拔牙后注意事项1、拔牙后需咬住纱布或棉球约30到60分钟，24小时内不能刷牙漱口。2、拔牙后1-2天内唾液内有少量血液属正常现象。3、拔牙后不能马上洗热水澡，以免创口出血。4、拔牙过2小时才能饮食，不吃过硬、过热的食物。5、拔牙当天不能剧烈运动或重体力劳动，尽量休息好，不吸烟，不饮酒，不吹乐器，不吮吸创口。6、麻醉药约2小时失效。拔牙创口略有疼痛，一般不需服药。但在急性炎症期拔牙，或创伤较大、全身情况较差时，应口服些抗生素和止痛药。如：甲硝唑、替硝唑、罗红霉素等。7、如有疼痛剧烈、肿胀严重或大量出血嘱患者及时就诊。8、一般拔牙2-3个月后应及时镶牙。186解剖特点唇侧骨壁簿单根压牙根近似圆锥形上颌前牙187第五节各类牙拔除术解剖特点：单根，扁根。下颌尖牙可稍加旋转力下颌前牙上颌双尖牙解剖特点：扁根，近根尖1/3处分为颊腭两根。牙根细，易折断，避免使用旋转力。188解剖特点：圆锥形单根。可稍加旋转力，但幅度应很小下颌双尖牙上颌第一、二磨牙解剖特点：三根，近中颊根、远中颊根和腭根。189解剖特点：牙根变异大，多为融合根。颊侧骨板较薄。一般用牙挺向远中方向挺出，可不用牙钳。上颌第三磨牙下颌第一、二磨牙解剖特点：近远中扁平宽根。190下颌第三磨牙解剖特点：位置、形态及牙根变异较大。舌侧骨板薄。第六节阻生牙拔除术定义：各种原因所致只能部分或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙原因：颌骨发育不足，间隙不足萌出阻力，萌出方向偏斜位置：上、下颌第三磨牙，上颌尖牙阻生牙impactedtooth191下颌阻生第三磨牙拔除颊、舌侧骨板薄厚不同．舌神经与舌侧骨板关系．磨牙后区结缔组织疏松．牙根与下颌神经管的关系复杂．牙根形态变异比较大．（一）．应用解剖特点（二）．下颌阻生第三磨牙拔除的适应症和禁忌症与一般牙拔除禁忌症与适应症相同。还有一个起预防作用，防止邻牙牙根吸收、龋坏，或冠周炎的发生192193三、下颌阻生第三磨牙的临床分类根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系分为：I类：在下颌支前缘与第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可容纳阻生的第三磨牙牙冠的近远中径。II类：升至前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径III类：阻生的第三磨牙全部或大部分位于下颌支内。根据牙在骨内的深度分为：高位:牙的最高部位平行或高于牙弓合平面中位：牙的最高部位低于合平面，但高于第二磨牙的牙颈部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。194根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的关系分为：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生及倒置阻生。根据在牙列中的位置分为：颊侧移位、舌侧移位、正中位195（四）．术前检查（五）．阻力分析拍摄口腔全景片，明确阻生牙的位置及牙根与下颌神经管的位置等

1.冠部阻力牙冠部的阻力有软组织阻力和骨组织阻力2.根部阻力主要来自牙根周围的骨组织，是拔牙需要克服的主要阻力3.邻牙阻力是第二磨牙在拔除智齿时妨碍脱位运动的z阻力

1961.麻醉：颊神经、舌神经、下牙槽神经一次麻醉。加局部浸润麻醉2.切开翻瓣3.去骨翻瓣后决定去骨的量4.分牙过去常用劈开法，现在主要是涡轮机

或其他动力系统进行分牙（六）．拔除方法197第七节牙根拔除术牙根残根:断根:是龋病破坏或牙冠折断后遗留在牙槽窝内的牙根。是在拔牙过程中，将牙根折断而遗留在牙槽窝内。198断根的处理原则拔除前检查分析

数目、大小、部位、阻力、毗邻原则上各种断根均应取出较长的断根影响愈合、引起感染根尖部断（5mm以下）、无炎症存在可不拔除199牙根拔除的方法钳拔法钳拔法1.根钳拔除法：对高位的残根、断根可用根钳直接拔除2.根挺拔除法：根钳不能夹持的牙根。高位断根选择直牙挺，低位断根使用根挺，根尖1/3折断选择根尖挺。弯挺适用于后牙。3.翻瓣去骨法：死髓牙的牙根、根端肥大以及牙根与牙槽骨壁粘连牙周间隙消失等情况，用根钳、根挺均不易拔除的牙根。2001.拔牙创出血及血凝块形成

拔牙后15-30min后出血停止，形成血凝块封闭创口

2.血块机化、肉芽组织形成

拔牙后数小时，牙龈组织收缩，24h成纤维细胞长入

1w后有肉芽组织形成3.结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：4.原始的纤维样骨替代结缔组织：1w后开始，4w后新骨充满拔牙创，3月后才能完全形成骨组织5.成熟的骨组织替代不成熟的骨组织、牙槽突改建

3-6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构第八节

拔牙创的愈合201第九节拔牙术的常见并发症及防治一、术中并发症软组织损伤：牙龈撕裂伤、牙挺滑脱刺伤口内软组织。

拔牙前应认真分离牙龈，牙挺使用时一定不能使用暴力，需用手保护，防止滑脱。2.牙根折断：断根是拔牙术中常见并发症。

原因：钳喙夹持的位置不正确；拔牙钳选择不当；牙冠破坏较大；牙根外形变异；牙根固连；用力不当及用力过大2023.硬组织损伤：主要是牙槽骨骨折。多因拔牙用力不当、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常所致。

术前充分估计拔牙的困难程度，操作中勿使用突然的暴力，逐步加力扩大牙槽窝。4.口腔上颌窦瘘：原因：上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦；磨牙根尖周炎致窦底的骨质缺如，搔刮时穿破窦底；检查：术中可用鼻腔鼓气法检查，可见气泡自牙槽窝内排出。预防：术前仔细观察X线片，了解牙根与上颌窦的关系。203处理：1.小的穿孔（直径2mm左右），可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成高质量的血凝块，待其自然愈合。嘱病人切忌鼻腔鼓气、吸食饮料，强力喷嚏等，并预防感染2.中等大小穿孔（直径2-6mm）也可按上述方法处理，将两侧的牙龈拉拢缝合保护固定血凝块。3.交通口大于7mm，需用临位的组织瓣关闭创口。2045.其他损伤：下颌骨骨折:1.常见于拔除下颌阻生第三磨牙。

2.此外：骨质疏松症,骨髓炎,囊肿,肿瘤,甲亢,放疗后。颞下颌关节脱位：邻牙或对牙损伤神经损伤牙及牙根的丢失术中出血205二、术后并发症一、拔牙后出血：1.分类：原发/继发

2.病因：局部：牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内有肉芽组织或异物、血凝块脱落或感染等。

全身：各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等。

3.治疗:判定出血的原因，有全身疾病的患者请相关科室会诊。有残余肉芽组织、软组织撕裂者，搔刮缝合。拔牙窝内置凝胶海绵。206二、拔牙后感染：复杂牙拔除及阻生牙拔除易发生1.急性：主要发生在下颌阻生牙拔除后，特别是急性炎症期拔牙选择处理不当时。2.慢性感染：主要由局部因素所致，如牙槽窝内遗留残根、肉芽组织、牙石、碎片或碎骨片等。防治：仔细清理牙槽窝，刮除肉芽组织207

干槽症好发部位：下后牙,占58%~92%,发生率依次为8>6>7。病因：骨创感染，干槽症在组织病理学上表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎干槽症的诊断标准：拔牙后2~3d后有剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌区或头颈部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强。治疗原则:(1)彻底清创(2)隔离外界刺激(3)促进肉芽组织生长。预防：干槽症与手术创伤及细菌感染有关。所以术中应严格遵守无菌操作原则，减少手术创伤，保护血凝块，注意口腔卫生和术后适当休息。208第十二章唾液腺常见疾病SalivaryGlandDiseases

口腔颌面外科教研室209大涎腺

腮腺(parotidgland)：浆液性

下颌下腺(submandibulargland)：浆液性腺泡为主的混合性腺泡

舌下腺(sublingulargland)：

小涎腺(minorsalivarygland)：

腭、唇、磨牙后、颊

咽、鼻腔、上颌窦

舌下腺与小唾液腺黏液性腺泡为主的混合性腺泡唾液腺(涎腺)210

吞咽消化

味觉语言

口腔粘膜防护

龋病预防唾液腺与人体功能常见的唾液腺疾病主要有：唾液腺炎症、舍格伦综合症、唾液腺肿瘤及瘤样病变等211性质细菌性（化脓性）病毒性特异性部位

腮腺﹥下颌下腺﹥舌下腺及小唾液腺第一节

唾液腺炎症212唾液腺炎

Sialadenitis急性化脓性腮腺炎慢性复发性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎慢性颌下腺炎和涎石病213一、急性化脓性腮腺炎

（acutepyoginicparotitis）病因以前——腹部大手术后，称手术后腮腺炎（现已少见）慢性腮腺炎急性发作或邻近组织急性炎症扩散，腮腺损伤病原菌：金葡菌为主，其次为链球菌严重的全身性疾病，机体抵抗力下降时——逆行性感染腮腺214常单侧发病；红肿热痛，以耳垂为中心；导管口红、挤压有脓性分泌物;脓肿形成向相邻组织间隙扩散，穿破腮腺筋膜及相邻组织，外耳道，翼腭窝、咽旁、颌后、下颌角区，甚至通过颅底扩散到颅内，危及生命。临床表现215临床表现，全身中毒反应及局部穿刺，抽出脓液而确诊。辅助检查

血象高，急性化脓性腮腺炎不宜作腮腺造影，以免促使感染扩散。鉴别诊断：咬肌间隙感染：肿胀中心及压痛点位于下颌角部，张口受限，导管口无红肿，分泌清亮流行性腮腺炎：多发生于儿童，有传染接触史、双侧发生，导管口无红肿，淋巴比例

增高

诊断和鉴别诊断216治疗应针对全身状态、病程阶段，采取相应治疗措施，病人的营养及水电解质平衡。抗生素选择

患侧腮腺导管口分泌物细菌培养及药敏实验，有针对地选用抗生素。局部治疗，保持口腔卫生。切开引流指征：皮肤暗紫，凹陷性水肿，跳痛、压痛点、穿刺见脓，导管溢脓、全身感染中毒症状明显

方法：局麻，“S”切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜，置引流条

保守治疗：热敷等理疗，1％毛果芸香碱、Vitc片含服

217慢性复发性腮腺炎

Chronicrecurrentparotitis病因腮腺的先天性结构异常自身免疫功能低下细菌逆行性感染成人复发性腮腺炎由儿童复发性腮腺炎迁延不愈而来218临床表现以5岁左右常见，男多于女腮腺反复肿胀不适，肿胀较流行性腮腺炎轻，皮肤潮红挤压导管口有脓液或胶冻状液体流出发病间隔不等，数周或数月发作一次不等部分青春期后可自愈219诊断和鉴别诊断诊断：根据临床表现及腮腺造影（末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓。主导管及腺内导管无异常）鉴别：儿童流行性腮腺炎：常双侧同时发生；伴发热，肿胀更明显，腮腺导管口分泌正常。无反复发作史

成人与舍格伦综合征：多见于中年女性，无自幼发病史，常有眼干、口干等结缔组织疾病。220治疗急性期，按炎症处理原则治疗慢性期，腺体按摩，促进导管分泌通畅保持口腔卫生增强抵抗力，防止感染，减少发作次数221慢性阻塞性腮腺炎

（chronicobstructiveparotitis）病因：导管阻塞，唾液排出不畅局部因素：导管口损伤，疤痕愈合；结石、异物：远端导管扩张导管系统过长、狭窄。222多为单侧受累，也可双侧，不明确起病时间；腮腺区反复肿胀，多与进食有关，晨起时感腮腺区发胀，挤压有“咸味”液体从导管口流出，顿感轻松；检查：腮腺区轻微肿胀，导管口发红，流出粘稠蛋清样液，有时有粘液栓子。

病程久者，腺体萎缩，颊粘膜

下扪及腮腺导管呈条索状；腮腺造影：导管狭窄，

部分扩张似腊肠状。

临床表现223诊断：临床表现＋造影（结石、主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄，部分扩张、呈腊肠样改变）鉴别：Sjogren综合征：多为中年女性，有口干、眼干等结缔组织疾病，造影片上以末梢导管点球状扩张为特征成人复发性腮腺炎：有幼儿发病史，主导管、叶间小叶间导管无变化，末梢导管呈散在点、球状扩张。诊断和鉴别诊断224保守治疗：成人患者如发现有结石、导管口狭窄，则去除结石，扩张导管口，药物冲洗（碘甘油、抗生素）；促进腺体分泌，温盐水漱口。唾液腺镜冲洗灌注药物。手术治疗：保守治疗无效者，行腮腺腺叶切除术。治疗225涎石病与颌下腺炎涎石病：腺体内或导管内钙化沉积，导致唾液排出受阻、继发感染。部位：多发生于颌下腺、其次腮腺、偶见于小涎腺，舌下腺极少见颌下腺多见的原因：导管较长，弯曲，自下向上走行，唾液逆重力运行唾液成分（富含黏蛋白，唾液较黏滞，钙磷浓度高、钙盐容易沉积）

22620-40岁中、青年人多见。

堵塞症状：进食时颌下腺区肿胀和疼痛。炎症表现：急性发作时，颌下区肿胀，皮肤颜色正常，颌下腺导管口红肿，挤压腺体，有脓液溢出。转为慢性后，发生进食后反复肿胀，腺体呈硬结性肿块。双合诊可扪及导管结石。X线：颌下腺90％可见，腮腺透射，小涎腺病理查见临床表现227根据临床特点：堵塞、炎症症状、双合诊辅助检查：确诊需作影像学检查，下颌下腺结石可拍下颌横断合片（导管前部结石）及下颌下腺侧位片（导管后部及腺体内的结石）。对于已确诊的唾液腺涎石患者，一般不作涎腺造影。鉴别诊断：舌下腺肿瘤：舌麻、舌痛（持续性），无堵塞症状、X线（一）

颌下腺肿瘤：无进食肿胀或下颌下腺炎症发作史，进行性长大

颌下间隙感染：牙痛史并能查及病源牙、分泌液正常、无堵塞史

诊断和鉴别诊断228原则

去除涎石，消除阻塞因素

尽最大可能保留颌下腺功能器官

颌下腺功能丧失或功能不能逆转消除病灶治疗229保守治疗：适应证

很小的涎石方法

刺激唾液分泌，促其自行排出

柠檬酸棉签

维生素C片

酸性水果或食物治疗230适应证

能扪及

相当于下颌第二磨牙以前部位结石

无颌下腺反复感染史，腺体尚未纤维化

99m锝测定腺体功能存在切开取石术231

涎石位于

颌下腺内

颌下腺导管后部

腺门部

颌下腺反复感染

继发慢性硬化性颌下腺炎，腺体萎缩，

失去摄取及分泌功能

腺体切除术适应证232第二节

舍格伦综合征定义：一种自身免疫性疾病，主要破坏外分泌腺，导致粘膜及结膜干燥，90%发生于中年妇女。病变限于外分泌腺本身者称原发性，同时伴其他自身免疫病者（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）称为继发性。涉及多种因素，但其根本原因和发病机制不清楚。主要与自身免疫有关。233眼部症状：眼干（泪腺病变、泪液↓）→异物、烧灼、磨擦感，畏光、疼痛、视物疲劳。口腔病变表现：口干（涎腺病变，涎液↓）→口腔灼热，发粘，味觉失常；易发龋齿。结缔组织疾病：类风湿关节炎、红斑狼疮等。腺体肿大：以腮腺最常见，弥漫性，边界不清。少数可触及结节状肿块，称为类肿瘤型舍格伦综合征。临床表现234询问病史检查泪腺功能检查（施墨试验）；唾液流量测定；核素唾液腺功能检查；唇腺活检；免疫学检查；唾液腺造影检查。诊断标准：诊断标准不统一原发性Sjogren综合征：干燥性角膜结膜炎，下唇小涎腺局灶性涎腺炎继发性Sjogren综合征：确认类风湿关节炎或其它结缔组织疾病，具有上述原发性综合征一个或以上标准

多为主观症状，多种检查手段并非特异，因此，必须根据多项检查结果，排除其它疾患所致的类似症状后综合分析，协助诊断。

诊断235主要为对症治疗，治疗全身性疾患和改善局部症状。对症治疗眼干－滴眼药物口干－湿润口腔（漱口）促唾药物或酸性食物腮腺炎－抗生素中医辨证施治：采用益气健脾、滋阴补肾为主的方剂免疫治疗：免疫调节剂如胸腺肽、转移因子、干扰素等。免疫抑制剂如糖皮质激素等对药物治疗效果不明显、腺体反复肿大或出现肿瘤样改变，可选用手术治疗236

第三节唾液腺粘液囊肿最常见的唾液腺瘤样病变。病因：外渗性囊肿：（80%以上）导管、腺体破坏，无上皮衬里，由创伤引起；储留性囊肿：导管阻塞。上皮衬里临床表现：粘液囊肿：下唇、舌尖腹侧，半透明浅蓝色小水泡。容易咬破，流出蛋清样透明粘稠液体舌下腺囊肿：青少年多见，三种表现，穿刺有粘液丝237舌下腺囊肿

1.单纯型：

一侧舌下区

囊壁菲薄,成浅紫蓝色

扪之柔软有波动感

可扩展至对侧,重舌

复发2口外型：颌下区肿物,触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。体位性增大,穿刺粘液3哑铃型：口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物238239诊断与鉴别诊断诊断：不难，需鉴别如下疾病：口底皮样囊肿：口底正中，扪之面团样柔韧感，无波动感。肿物表面颜色与口底黏膜相似。颌下区囊性水瘤：婴幼儿，穿刺内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检见淋巴细胞。240治疗粘液囊肿：

注入2％碘酊，0.2-0.5ml,破坏腺泡，使其失去分泌功能手术摘除：常用，和囊肿相连的腺体一并切除，防止复发

舌下腺囊肿：手术切除舌下腺，残留囊壁不致造成复发。口外型囊肿，口内入路切除舌下腺，吸尽囊液，囊壁不处理，加压包扎。

241

第四节

唾液腺肿瘤242

发病特点1.不同腺体的发病率：腮腺80%，下颌下腺10%，

舌下腺1％，

小唾液腺肿瘤9％.

2.良恶性比例：腮腺—75%：25%

颌下腺—55%：45%

舌下腺—10%：90%

小唾液腺—40%：60%2433.不同肿瘤好发部位

沃辛瘤，嗜酸性腺瘤—腮腺腺泡细胞癌，涎腺导管癌—多腮腺多形性低度恶性腺癌—多腭部小涎腺管状瘤—90%于唇腺磨牙后腺肿瘤—粘表多见舌下腺肿瘤—腺样囊性癌多原发性肿瘤—腮腺常见4.不同肿瘤性别比—混合瘤，粘表多见于女性

沃辛瘤多见于男性244

诊断1临床诊断：通过询问病史和查体可初步诊断肿瘤的性质2影像学诊断：

1）腮腺,颌下腺肿瘤禁忌活检2）B超—腮腺良性肥大，炎性肿块，肿瘤3）CT—腮腺深部肿瘤4）造影—唾液腺炎症，舍格伦综合征5）锝核素—沃辛瘤6）MRI—范围广泛的肿瘤3针吸活检：定性诊断，具有一定局限性4组织学诊断：石蜡切片诊断245多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma）

又名混合瘤，属于上皮源性肿瘤。肿瘤性上皮+粘液样/软骨样间质组成，组织病理形态学上多样性表现。涎腺中最常见的良性肿瘤，多发生于腮腺，其次为腭部的小涎腺和颌下腺。是具有侵袭性的良性肿瘤。

因此该瘤属于临界瘤。246临床表现1好发腮腺，其次颌下腺，腭腺，舌下腺极少见230~50岁多见，女性多于男性3多为无痛肿块，生长缓慢，病程长4质地中等硬，界清，结节状，高软低硬

活动度可，基底不粘连5腭部/下颌后区肿瘤动度差6若其生长迅速，疼痛，粘连，面瘫—恶性变。247巨大腮腺多