耳鼻喉科全册配套完整课件4

耳鼻喉科全册配套完整课件4耳鼻咽喉－头颈外科学

国内耳鼻咽喉科的发展20年代初期,统称为“五官科”，1911年ENT独立1952成立中华耳鼻咽喉科学总会——2007年改名近20年临床和基础研究齐趋并驾,取得很大的发展

、Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术

进展与展望人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病人部分听觉功能的研究骨锚式助听器，振动声桥耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论先天性畸形：遗传因素和环境因素感染：颈部间隙繁多、彼此沟通，相互移行★异物：病情危重的话，要尽快取出肿瘤：肿瘤隐蔽、难以发现；临床表现复杂多变；一处肿瘤、多处受累变态反应：耳、鼻、咽、喉、气管、食管创伤：头颈外伤为发生率最高的区域之一，仅次于四肢伤眩晕、耳鸣——NS、循环系统、颈椎病、颞颌关节炎头痛——颅内病变、血管因素、内分泌因素咽峡炎——粒细胞缺乏、传单声嘶——内分泌鼻出血——血液面瘫——感染

耳鼻咽喉科学与全身疾病关系

ENT临床用药特点和特殊治疗法专科局部用药粘膜表面麻醉剂（丁卡因）鼻腔粘膜麻醉加肾上腺素（几支？）激光、微波、温控射频减容技术、立体定向放射治疗、介入治疗怎样学习与掌握耳鼻咽喉-头颈外科学？《外科学》注重解剖学的理解和学习注重临床常见病，多发病的学习，如“四炎一聋”注意局部症状与全身诸系统之间的联系

鼻的解剖（p17）

Anatomyofnose外鼻鼻腔鼻窦鼻腔、鼻窦结构：一隔、二孔、三甲、四鼻窦

在面部中央，向前突。气道门户。外鼻三棱椎体的外观

1.标志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares广东、广西及福建短而宽，平均宽度都在40毫米以上。黑龙江、吉林、辽宁高而窄，宽度平均在37.5毫米以下。从进化论来看，南方人的鼻子宽而扁对散热有利，而北方人，鼻子高而挺拔，鼻道长可以加温外界的冷空气。鼻子的故事鼻外侧软骨lateralnasalcartilage大翼软骨greateralarcartilage鼻中隔软骨septalcartilage鼻骨nasalbones

额骨鼻部nasalprocessofcoronale上颌骨额突frontalprocessofmaxilla2.支架①软骨部②骨部鼻的软骨支架nasuscartilagineus

右侧面观正面观下面观

大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻中隔软骨

septalcartilage

鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨

腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriformaperture鼻骨：上窄厚下宽薄筛骨正中板

正面观鼻的骨性支架nasusosseus侧面观鼻骨骨折复位一般不超过10天p473.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密多腺体疼痛.

鼻疖.痤疮.酒渣鼻.面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿

致命的海绵窦血栓性静脉炎cavernoussinusthrombophlebitis危险三角区：鼻根与上唇三角形区域4.静脉回流特点：

外鼻静脉眼静脉与海绵窦的交通和岩下窦

内眦静脉angularvein

面静脉facialveinsuperiorophthalmicvein

眶上裂inferiorophthalmicvein

眶下裂海绵窦cavernoussinus①主向

内眦V

面前V

面总V

颈内V。

②逆向

内眦V

眼上下V

海绵窦。

*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil

致命的海绵窦血栓性静脉炎

（p88）

cavernoussinusthrombophlebitis海绵窦

视神经二.鼻腔nasalcavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔

鼻腔在面颅中的位置1.结构：

右鼻腔前面观右鼻腔外侧壁

上窄下宽,前鼻孔anteriornaris连外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右两侧,由内鼻孔

(又称鼻阈★)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻阈①顶壁：

颅内并发症intracranialcomplication固有鼻腔鼻前庭nasalvestibule：

中段-筛骨水平板

筛板cribriformplate.

特点：薄而脆

颅前窝anteriorcranialfossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛顶、底、内、外壁.前、后鼻孔nasalfossaproper前段-鼻骨额骨鼻突后段-蝶窦前壁筛板②底壁(鼻底)：硬腭。

鼻腔鼻窦冠状切面¾上颌骨腭突palatineprocessofmaxilla

¼腭骨水平部horizontalprocessofpalatebone

硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭③内壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer

鼻中隔软骨septalcartilage

筛骨垂直板perpendicularplateofethmoidbone

鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。腭突腭骨利特尔区Littlearea：鼻中隔最前下的粘膜下血管密集,分别由颈内、外动脉系统分支汇集成血管丛，鼻出血的好发部位鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与筛骨垂直板、后下方与梨骨、上颌骨腭突三点易引起偏曲。引起鼻腔功能障碍或产生症状（鼻塞、鼻出血、头疼）时，为鼻中隔偏曲。如未引起功能障碍的，属生理性偏曲。鼻中隔偏曲p67

骨性后鼻孔后面观④后鼻孔posteriornaris

：向后通鼻咽部

nasopharynx后鼻孔⑤外壁：*最复杂最重要★InferiormeatusMiddleturbinateMiddleSurperiorturbinateSurperiormeatus下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置meatus

鼻泪管口

上颌窦穿刺点★.

咽鼓管咽口距下鼻甲后端1～1.5cm.三个鼻甲turbinate和三个鼻道meatus下鼻甲.下鼻道：中鼻甲Middleturbinate

（泡状和反向）前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontalplate）后部附着中鼻甲基板，中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。aggernasifrontalrecess泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧进行鼻中甲反向弯曲

右中鼻道外壁内面观

外壁是半月裂孔semilunarhiatus（前下内界是钩突uncinateprocess，后上外界是筛泡ethmoidbulla）。

裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoidinfundibulum(前上部是额隐窝frontalrecess)；从其前上到后下有额窦frontalsinus和前组筛窦ethmoudsinus开口，上颌窦

maxillarysinus开口最后、最低，在裂孔中部。中鼻道

Middlemeatus：筛漏斗额窦开口前组筛窦开口上颌窦开口

嗅沟(嗅裂)★

Olfactorysulcus

总鼻道

commonmeatus

以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙-嗅沟中鼻道外壁窦口鼻道复合体(ostiomeatalcomplex,OMC)：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称为“窦口鼻道复合体”。上颌窦上鼻道后组筛窦开口

右鼻腔骨性外壁内面观右鼻道窦口复合体冠切面观鼻道窦口复合体蝶筛隐窝蝶窦开口上鼻甲

窦副口窦口鼻道复合体

(ostiomeatalcomplex，OMC)是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。

功能性鼻内镜鼻窦手术functionalendoscopicsinussurgery,FESS2.粘膜mucousmembrane

鼻腔粘膜

①嗅区olfactoryregion(鼻腔顶)：嗅区

丰富的

粘液腺粘液毯浆液腺mucousblanket.鼻粘膜血管特征:

内皮基膜不连续有利于—

小动脉壁缺乏弹力层物质交换.

毛细血管与小静脉反射性膨胀.

之间形成—

对化合物敏感.

海绵状血窦Cavernoussinusoids。下鼻甲粘膜最厚。

②呼吸区respiratoryregion(鼻腔大部分)

：每侧5㎝2.嗅腺bowmangland

鼻腔血管颈内动脉：眼动脉筛前动脉筛后动脉颈外动脉：上颌动脉蝶腭动脉：主要动脉眶下动脉腭大动脉

②吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动脉

吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处浅表曲张的鼻后侧静脉丛

*老年后部鼻出血.利特尔动脉丛(筛前筛后上唇鼻腭腭大)

鼻腔外壁易出血部位

鼻中隔易出血部位3.血管①利特尔区little’sarea:*青少年儿童鼻出血.三.鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。左右成对，共四对，开口于鼻腔。

鼻

窦

的

面

部

投

影

正位侧位

蝶窦sphenoid

筛窦ethmoidsinus.ethmoidlabyrinth

上颌窦maxillarysinus

额窦frontalsinussinus鼻窦的面部斜位投影

鼻窦开口ostium部位

前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。

后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。引流:嗅沟有脓,哪组鼻窦炎？中鼻道有脓,哪组鼻窦炎？

右鼻腔前面观脓

鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧上颌骨内maxillarybone1.上颌窦maxillarysinus五壁

前面观上颌骨内侧面观①前壁(面壁):尖牙窝caninefossa,眶下孔.

②后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌.

③内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔④上壁(上颌骨眶板):眶底内侧部.

⑤底壁(牙槽突):低于鼻底.尖牙窝上颌窦

裂孔眶下孔Maxillaryhiatus其前上部是自然窦口。2.8mm.

①发育最早.②窦腔最大(容积13ml).③窦底低窦口高.④窦口在中鼻道外壁的位置—最后最低.⑤与牙齿关系密切.765

567上颌窦解剖特点

2.筛窦

ethmoidsinus(筛迷路ethmoidlabyrinth):

筛窦冠状切面观筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoidbone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切.被中鼻甲基板前组开口中鼻道Middlemeatus分前后两组后组开口上鼻道Surperiormeatus

内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板

上颌窦、筛窦与眼眶的关系中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶上筛房、onodi气房)

六壁：顶壁

内壁

外壁

下壁眶纸样板0.2mm厚

laminapapyracea眶内并发症intraorbitalmplication

筛板外侧前颅窝底颅内并发症intracranialcomplication④下壁：

前壁—额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突⑥后壁：蝶筛板筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦（ethmoidsinus)外侧壁：眶内壁泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁筛泡、钩突后壁：蝶筛板前壁:额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额窦

frontalsinus前壁后壁底壁：眶顶和前筛开口经鼻额管至额隐窝内侧壁

3.额窦

frontalsinus:最薄.炎症囊肿.窦口ostium在下,进中鼻道前端.③底壁(眶顶前筛顶)在鼻腔上方额骨frontalbone

内外板之间.四壁.

额隐窝额窦开口

鼻额管nasofrontalduct额窦

鼻窦面部投影额窦矢状剖面观

前外壁厚.后内壁薄.内壁为中隔.4.蝶窦sphenoidsinus：

③前壁：鼻腔顶后段筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体内。六壁。

蝶窦矢状剖面观

视神经减压和垂体瘤手术的进路①外侧壁颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管②顶壁蝶鞍后壁厚接枕骨斜坡.

下壁后鼻孔上缘鼻咽顶.

内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidalrecess

鼻窦与炎症相关的解剖特点：

共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低.

筛窦特点：①发育早②蜂窝状结构③解剖最复杂.额窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累.

蝶窦特点：位于各窦后上,单独开口.①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口彼此毗邻。

各自特点：鼻腔有什么生理功能?广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤鼻腔的生理功能physiologyofnasalcavity一.呼吸

鼻阻力nasalresistance.鼻周期nasalcycle.

二.过滤清洁

鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体.

带有灰尘和细菌的粘液毡

mucousblanket5mm/min纤毛cilium

1000次/min

上皮细胞

鼻粘膜的纤毛和粘液毡的运动形式

海绵状血窦Cavernoussinusoids

33～35℃.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.鼻肺反射nasopulmonaryreflex.喷嚏反射sneezereflex.三.加温加湿六.嗅觉识别报警食欲情绪

七.分泌和免疫四.共鸣五.反射呼吸功能●鼻是呼吸道的首端和门户，与肺功能密切相关。吸气时，正常的鼻阻力有助于形成胸腔的负压，使肺泡扩大，增大气体交换的面积；呼气时，可增加气体在肺泡内停留的时间，有利于鼻腔对空气有效地交换能量和湿润。保护功能1.清洁作用——处理每日吸入的10000升 空气。鼻毛清除较大的尘粒粘液毯清除较小的尘粒粘液中的IgA、干扰素、溶菌酶杀死吸入的细菌和病毒。鼻腔的生理功能保护功能2.温度调节作用鼻甲粘膜下有海绵状血窦，可调节吸入空气的气温当吸入空气为230c，到声门下为350c250c370c；而经口仅为300c。3.湿润作用鼻腔24小时可分泌1000ml液体，以提高吸入空气的湿度。刚吸入的空气湿度为40%，到声门下时为98%。共鸣功能●声音通过鼻腔和鼻窦时，产生共鸣作用，变得洪亮锐耳，语言中的n，ng音是鼻音。●鼻塞时——闭塞性鼻音●腭裂、腭麻痹时——开放性鼻音嗅觉功能●一个没有受过专门训练的人，只能辨别出不到2000种的气味，而一位训练有素的人则可辨别出10000种以上气味。据统计，世界上存在着有气味的物质多达40万种，但令人感到舒适惬意的只有一半。●小孩长到三四岁时，总以为所有的气味都是好闻的。这个年龄段的儿童，嗅觉特别敏感。初生婴儿，从呼吸中可以辨认出谁是自己的母亲。嗅觉可以增进食欲、帮助消化、认识环境和对机体有保护作用。鼻窦的生理功能●空气调节●共鸣功能对共鸣、减轻颅骨的重量和维持头部的平衡起一定作用。

①鼻道窦口复合体指什么解剖部位?思考题②为什么上颌窦最易患炎症？③为什么筛窦易患炎症？④鼻阻力、鼻周期、嗅区的概念？⑤额窦易受哪组鼻窦之累？⑥经蝶窦可行哪些手术?鼻腔炎性疾病p54inflammatory

diseaseofnasalcavity鼻腔炎症疾病急性鼻炎慢性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎萎缩性鼻炎慢性鼻炎病因：局部因素、职业和环境因素、全身因素、其他因素病理：①血管扩张、炎性细胞浸润②纤维组织、骨膜及骨增生慢性鼻炎概况定义鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。病因1.局部因素：急性鼻炎反复发作；解剖变异；鼻窦炎；邻近感染病灶：扁桃体炎，腺样体肥大；用药不当；2.职业和环境因素；3.全身因素；4.其他病理1.鼻粘膜深层动脉和静脉、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加，血管以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。2.粘膜固有层血管扩张，静脉和淋巴管炎性细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，粘膜水肿。晚期纤维组织增生，骨质也增生。慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音头痛，头昏咽干，咽痛耳鸣，耳闷下鼻甲形态下鼻甲弹性对麻黄碱反应治疗间歇性，交替性略多，粘液性不明显无可有可有无粘膜肿胀，暗红色，表面光滑柔软，有弹性有明显反应非手术持续性多，粘脓性，难擤可有有常有常有可有粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大硬实，无弹性小反应或无反应以手术为主病例分析患者、男、35岁，鼻塞1年，无喷嚏、鼻痒。患者自1年前上感后出现鼻塞，还需要询问什么病史？鼻塞呈交替性，一直使用达芬霖诊断？慢性单纯性鼻炎治疗？保守治疗：根除病因，恢复鼻腔通气功能1病因治疗2局部治疗：鼻喷激素、鼻腔冲洗、鼻内用减充血剂（麻黄碱、唑啉）该患者10年后再一次就诊，诉鼻塞加重，呈持续性诊断？慢性肥厚性鼻炎治疗？1药物治疗2手术治疗手术注意事项：切除范围不超过下鼻甲1/3，避免继发下鼻甲萎缩慢性鼻炎是感染性疾病吗？正常鼻腔萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis）

病因1原发性不清，可能与内分泌、自身免疫紊乱、维生素缺乏等2继发性:1)慢性鼻炎、鼻窦炎

2)高浓度有害粉尘、气体

3)多次或不恰当鼻腔手术

4)鼻特殊传染病临床表现

1、鼻塞2、鼻、咽干燥感3、鼻出血4、嗅觉丧失5、恶臭6、头痛、头昏脓痂堵塞、感觉神经萎缩臭鼻症检查鼻梁：宽平－鞍鼻鼻腔：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量脓痂

萎缩性鼻炎鼻腔内附有黄绿色的痂皮治疗鼻腔冲洗局部治疗鼻内用药手术治疗全身治疗并发症鼻背塌陷鼻中隔穿孔化脓性鼻窦炎泪囊炎继发鼻窦粘液囊肿变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonalallergicrhinitis，SAR）ARIA:过敏性鼻炎的分类间歇性症状发生的天数<4天/周or

病程<4周持续性症状发生的天数>4天/周and

病程>4周在未经治疗的病人中

轻度睡眠正常日常活动、体育、娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度（下列一项或多项）不能正常睡眠日常活动、锻炼、娱乐受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状(1)花粉等过敏原进入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细胞相结合；(4)花粉等过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质；(5)组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。Ｉ型变态反应变态反应的发病机制及临床表现变应原容量血管扩张、毛细血管通透性增高IgE

抗体血管神经腺体鼻粘膜苍白介质释放嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞单核细胞淋巴细胞喷嚏连续性发作阻力血管收缩副交感神经活性增高)感觉神经敏感性增强肥大细胞鼻涕增多介质释放鼻塞临床表现鼻痒喷嚏连续性阵发性发作鼻涕大量清水样鼻塞嗅觉减退诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原诊断与鉴别诊断

常年性AR嗜酸粒细胞增多症血管运动性鼻炎病因1型变态反应不清楚血管反应性增鼻痒和喷嚏＋＋＋＋＋＋＋＋鼻分泌物量＋＋＋＋＋＋＋＋鼻粘膜充血－－＋＋鼻粘膜苍白＋＋＋＋－鼻粘膜水肿＋＋＋＋＋＋＋－鼻分泌物嗜酸粒细胞＋＋－特异性皮肤试验阳性阴性阴性特异性IgE

升高正常正常治疗糖皮质激素、抗组胺药糖皮质激素减充血剂免疫疗法糖皮质激素抗组胺等病例患者，女，30岁，出现以下情况10年鼻痒喷嚏：连续性、阵发性发作鼻涕：大量清水样鼻塞近一月出现嗅觉减退该做哪些检查？鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原（SPT、体外特异性IgE、鼻粘膜激发试验）嗜酸细胞增多屋尘螨大于100诊断？变应性鼻炎（程度？）治疗？避免过敏原、药物阶梯治疗（对症）、免疫治疗（对因）、手术治疗（翼管神经切断术）过敏性鼻炎治疗药物AdcockI.ClinExpAllRev2002;2:85-88B细胞T细胞ICAM-1细胞因子嗜酸性粒细胞中性粒细胞后期症状：鼻塞鼻高敏反应激素过敏源

肥大细胞组胺、白三烯血小板激活因子(PAF)前列腺素缓激肽(包括P物质)

早期症状：喷嚏 鼻溢鼻痒 鼻充血IgE肥大细胞稳定剂抗组胺避免接触过敏原免疫疗法减充血药抗胆碱药抗白三烯轻度鼻炎中度鼻炎轻度过敏性哮喘重度鼻炎+结膜炎中度鼻炎+结膜炎中度过敏性哮喘重度过敏性哮喘过敏原避免/去除(如果可能的话)口服抗组胺药局部使用皮质类固醇鼻/眼使用色甘酸钠制剂口服皮质类固醇标准化脱敏治疗变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）:发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，发病率约10%-25%，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特点。常伴鼻窦的变态反应性炎症。带有与变态反应性鼻炎发病有关的基因的个体称为特应性个体。第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonalallergicrhinitis，SAR）ARIA:过敏性鼻炎的分类间歇性症状发生的天数<4天/周or

病程<4周持续性症状发生的天数>4天/周and

病程>4周在未经治疗的病人中

轻度睡眠正常日常活动、体育、娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度（下列一项或多项）不能正常睡眠日常活动、锻炼、娱乐受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状(1)花粉等过敏原进入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细胞相结合；(4)花粉等过敏原再次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等物质；(5)组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。Ｉ型变态反应变态反应的发病机制及临床表现变应原容量血管扩张、毛细血管通透性增高IgE

抗体血管神经腺体鼻粘膜苍白介质释放嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞单核细胞淋巴细胞喷嚏连续性发作阻力血管收缩副交感神经活性增高)感觉神经敏感性增强肥大细胞鼻涕增多介质释放鼻塞常见的变应原屋尘螨、灰尘满、花粉、真菌、动物皮屑等等临床表现症状：鼻痒喷嚏连续性阵发性发作鼻涕大量清水样鼻塞嗅觉减退体征：下鼻甲肿大、粘膜苍白、有水样分泌物诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原诊断与鉴别诊断

常年性AR嗜酸粒细胞增多症血管运动性鼻炎病因1型变态反应不清楚血管反应性增鼻痒和喷嚏＋＋＋＋＋＋＋＋鼻分泌物量＋＋＋＋＋＋＋＋鼻粘膜充血－－＋＋鼻粘膜苍白＋＋＋＋－鼻粘膜水肿＋＋＋＋＋＋＋－鼻分泌物嗜酸粒细胞＋＋－特异性皮肤试验阳性阴性阴性特异性IgE

升高正常正常治疗糖皮质激素、抗组胺药糖皮质激素减充血剂免疫疗法糖皮质激素抗组胺等病例患者，女，30岁，出现以下情况10年鼻痒喷嚏：连续性、阵发性发作鼻涕：大量清水样鼻塞近一月出现嗅觉减退该做哪些检查？鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原（SPT、体外特异性IgE、鼻粘膜激发试验）嗜酸细胞增多屋尘螨大于100诊断？变应性鼻炎（程度？）治疗？避免过敏原、药物阶梯治疗（对症）、免疫治疗（对因）、手术治疗（翼管神经切断术）过敏性鼻炎治疗药物AdcockI.ClinExpAllRev2002;2:85-88B细胞T细胞ICAM-1细胞因子嗜酸性粒细胞中性粒细胞后期症状：鼻塞鼻高敏反应激素过敏源

肥大细胞组胺、白三烯血小板激活因子(PAF)前列腺素缓激肽(包括P物质)

早期症状：喷嚏 鼻溢鼻痒 鼻充血IgE肥大细胞稳定剂抗组胺避免接触过敏原免疫疗法减充血药抗胆碱药抗白三烯轻度鼻炎中度鼻炎轻度过敏性哮喘重度鼻炎+结膜炎中度鼻炎+结膜炎中度过敏性哮喘重度过敏性哮喘过敏原避免/去除(如果可能的话)口服抗组胺药局部使用皮质类固醇鼻/眼使用色甘酸钠制剂口服皮质类固醇标准化脱敏治疗治疗新进展免疫治疗的方式手术切断翼管神经鼻息肉

（nasalpolyps）

p64鼻腔鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征鼻息肉病因不明纤毛形态和功能障碍微环境变化嗜酸性细胞的作用细胞因子的作用病理高度水肿的鼻粘膜症状鼻塞：双侧、持续性、进行性流涕嗅觉障碍耳部症状继发鼻窦炎鼻镜及鼻内镜检查体征鼻镜：荔枝肉状半透明新生物表面光滑鼻内镜检查蛙鼻：巨大鼻息肉致鼻背变宽鉴别诊断上颌窦后鼻孔息肉鼻腔内翻性乳头状瘤表面不平，触之易出血鼻咽纤维血管瘤色红，触之较硬、易出血鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜脑膨出顶部，新生儿或幼儿冠状及轴位CT首选

必要时MRI鉴别治疗激素治疗：初发、小或围手术期鼻用糖皮质激素口服激素治疗手术治疗鼻出血

（epistaxis）

p70局部病因外伤鼻内损伤：挖鼻、喷嚏、手术鼻外创伤：鼻部骨折、气压性损伤鼻腔异物炎症肿瘤：涕血或大出血其他：鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎全身病因急性发热性传染病：鼻腔前段，出血少心血管疾病：鼻腔后段，出血较多

－高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭血液病：出血双侧，反复渗血－凝血机制异常：血友病

－血小板量或质异常：再障营养障碍或维生素缺乏：vitC、K、P，钙肝肾等慢性疾病和风湿热中毒：磷、汞、苯、砷遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调检查前鼻镜检查鼻内镜检查：鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部位实验室检查：血常规：Hb、血小板、凝血功能影像学检查：CTA、DSA、MRI鼻出血的治疗原则是什么？鼻出血的治疗原则一般原则：长期、反复、少量出血者寻找病因；大量者先止血、再找病因止血方法：①鼻局部处理：指压、烧灼、填塞②血管结扎法③血管栓塞法④全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素C、P、K⑤其他治疗：原发病病例患者，男，27岁，因“右侧鼻腔反复出血10小时”入院。患者于10小时前无明显诱因下出现右侧鼻腔出血，为鲜红色，量较多，约150ml，不能自止，无头晕，无恶心、呕血，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无意识丧失，无心慌、出汗。急诊予右侧鼻腔膨胀海绵填塞。期间鼻腔仍反复渗血，伴头晕及恶心、呕吐。现为求进一步诊治，收治入院，2周前有车祸外伤史，曾被诊断为右外伤性视神经病变，右眼无光感眼，既往否认高血压病史。查体：血压60/35mmHg，神清，精神软，脸色苍白。鼻内镜下见右蝶窦口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未见血迹，鼻腔及鼻咽部未见新生物。右眼无光感，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼球运动运动自如。左眼正常。病史特点归纳

①男性，右侧鼻腔反复出血10小时②出血量多，伴头晕。③有外伤史，无高血压史。④查体：贫血貌，血压60/35mmHg，头昏，伴恶心。右眼无光感，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼球运动自如，左眼正常。⑤鼻内镜下见右蝶窦口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未见血迹，鼻腔及鼻咽部未见新生物。分析该病例，蝶窦口有大量的血液流出可能由什么原因引起？还需做何种检查及理由？

可能的原因：蝶窦内病变？（）,蝶窦周围病变？（）需要进一步做的检查：①鼻窦薄层CT（水平位、冠状位、矢状位）了解鼻窦及颅底病变及骨质破坏情况（）；②MRA或CTA排除外伤引起颈内动脉损伤导致的假性动脉瘤（）；③MRI排除蝶窦肿瘤（）。如何处理该患者？1.该患者出血量大、头昏、血压低，心律快，首先先补液、抗休克治疗；（4分）2、在鼻内镜下填塞鼻腔（2分）3、半卧位、额部冷敷、静滴止血药。（2分）4、积极寻找病因，发现是颈内动脉假性动脉瘤，要给予DSA和SSE。（4分）下鼻道后方血管扩张DSA、CTA、MRA

鼻窦炎症性疾病

(sinusitis)p76鼻-鼻窦炎rhinosinusitis

鼻窦与炎症相关的解剖特点：

共同特点：上颌窦特点：①发育最早

②窦腔最大(容积13ml)③窦底低窦口④窦口在中鼻道外壁的位置—最后最低.⑤与牙齿关系密切.①窦口小。②窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。③各窦口彼此毗邻。

各自特点：第2前磨牙，第1,2磨牙

上颌窦额窦开口中鼻道筛窦前组筛窦合称前组鼻窦后组筛窦：开口于上鼻道后组蝶窦

开口蝶筛隐窝鼻窦鼻窦：鼻腔附近颅骨的含气空腔一般两侧对称排列

中鼻甲基板窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域包括钩突、筛泡、半月裂、中鼻甲、以及前组筛窦、额窦及上颌窦自然开口等病例患者，男，42岁，“双侧鼻塞、流脓涕6年余，加重2月”入院，6年前感冒后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴头痛，无呼吸困难，曾于当地医院抗炎治疗，症状略好转，后上述症状反复发作，2月前上述症状加重，嗅觉进行性减退。现来本院就诊，为进一步诊治，收治入院。既往有吸烟史10余年。病史的主要缺点？鼻塞交替性、间歇性、持续性？脓涕涕中有无带血？（肿瘤和霉菌性鼻窦炎）头痛部位和时间？鼻窦的头痛特点上颌窦部位：眶上额部、颌面、上磨牙时间：晨起轻，午后重筛窦部位：内眦、鼻根、头顶时间性：一般头痛较轻，前组筛窦似额窦炎，后组筛窦似蝶窦炎鼻粘膜充血额窦部位前额时间晨起即感头痛，渐重，午后减轻，晚间消失，次日复发真空性头痛、周期性疼痛典型蝶窦：颅底或眼球深处钝痛，可以放射至头顶和耳后，亦可枕部痛，早晨轻，午后重头痛的机制神经末稍脓性分泌物细菌毒素粘膜肿胀鼻源性头痛的特点伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状多有时间性或固定的部位鼻内减充血剂、蒸汽吸入等治疗头痛可以缓解、头低位头痛加重钝痛、闷痛检查鼻窦CT病史特点归纳

①患者、男性，吸烟史10余年。（2分）②双侧鼻塞、流浓涕6年余，加重2月。（2分）③查体：双鼻腔黏膜充血，中下甲略肿大，双侧中道见脓涕，表面光滑。（2分）④鼻窦水平位CT示全副鼻窦、鼻腔炎症，鼻中隔无偏曲。（4分）⑤鼻内镜检查：双侧中道见脓涕，鼻咽部未见明显新生物。（3分）诊断慢性鼻窦炎鉴别诊断鼻炎：有鼻塞，流浓涕症状，一般为粘涕，查体见鼻甲肿大，中道无脓涕霉菌性鼻窦炎：有鼻塞，涕中带血症状，查体中道未见新生物，鼻窦CT示上颌窦内密度增高，不均匀。治疗保守治疗药物治疗鼻用糖皮质激素、减充血剂鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗负压置换手术治疗（FESS):全组鼻窦开放、鼻息肉摘除，中甲部分切除。上颌窦穿刺：部位*（下鼻道外侧壁、距下鼻甲前端约1-1.5CM的下鼻甲附着处稍下的部位）慢性鼻窦炎的治疗原则慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉首选药物治疗，无改善行手术伴鼻息肉或解剖异常首选手术围手术期需药物治疗鼻源性眶内并发症

机制：细菌通过解剖途径损伤眶壁：外伤、手术机体免疫力下降p86并发症鼻源性眶内并发症1、眶内炎性水肿2、眶壁骨膜下脓肿3、眶内蜂窝织炎4、眶内脓肿5、球后视神经炎鼻源性颅内并发症1、硬脑膜外脓肿2、硬脑膜下脓肿3、化脓性脑膜炎4、脑脓肿5、海绵窦血栓性静脉炎真菌性鼻窦炎p90病因病原菌：曲霉菌最常见条件致病菌毛霉菌（最凶险）分类真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏（六胺银染色）非侵袭性真菌性鼻窦炎真菌球型变应性真菌性型侵袭性真菌性鼻窦炎急性爆发型慢性侵袭型真菌球型单窦，多见于上颌窦症状：无或类似慢性鼻窦炎涕血，恶臭压迫症状鼻窦CT：单窦密度不均匀、钙化灶吸收性骨质破坏病理确诊：干酪样团块坏死物变应性真菌性型诊断依据①特应性体质或哮喘病史，多见于青年人②常伴有多发性鼻息肉或手术史③Ⅰ型变态反应④典型的CT表现：均匀玻璃状，星状分布钙化点。MRI：中央低信号，周边高信号⑤含有真菌成分的变应性粘蛋白（含大量嗜酸性粒细胞及夏科-莱登结晶），没有组织侵犯急性侵袭性真菌性鼻窦炎基础疾病进展快速，死亡率高（50～100%）真菌于鼻腔、眶内、颅内广泛侵袭和骨质破坏慢性侵袭性真菌性鼻窦炎缓慢（>12周）、进行性的侵犯早期类似非侵袭性后期类似侵袭性治疗手术非侵袭性保留粘膜与骨质，反之去除药物：真菌球：不需抗真菌药变应性：口服或鼻用激素侵袭性：两性霉素B等其他治疗：高压氧治疗鼻－鼻窦肿瘤

鼻-鼻窦良性肿瘤骨瘤：多发于额窦、其次是筛窦软骨瘤：少见神经鞘膜瘤血管瘤脑膜瘤内翻性乳突状瘤内翻性乳头状瘤

（invertedpapilloma）病因：不明.人乳头瘤状病毒（HPV）感染有关？

特点：术后易复发，多次手术易恶变病理：上皮组织交界性肿瘤

p100临床特点1)男：女比为3:12)单侧发病3)持续鼻塞4)常伴发鼻窦炎鼻息肉5)分叶状,表面不平，触之易出血组织病理确诊CT:骨质破坏、鼻窦间隔模糊治疗手术彻底切除肿瘤(切除肿瘤附着的骨质部分)

－鼻内镜手术

－鼻侧切开

－上唇下进路鼻窦恶性肿瘤位置隐蔽，早期症状少，不易早诊断病因

－长期慢性炎症刺激

－经常接触致癌物

－良性肿瘤恶变

－放射性物质：良性病变放疗诱发

－外伤：肉瘤患者常有外伤史

p100五壁

前面观上颌骨内侧面观①前壁(面壁):尖牙窝caninefossa,眶下孔.

②后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌.

③内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔④上壁(上颌骨眶板):

眶底内侧部.

⑤底壁(牙槽突):

低于鼻底.尖牙窝上颌窦

裂孔眶下孔其前上部是自然窦口。2.8mm.上颌窦恶性肿瘤

早期症状

－单侧脓血涕

－面颊部疼痛或麻木感

－单侧进行性鼻塞

－单侧上颌磨牙疼痛或松动晚期症状

－面颊部隆起－眼部症状－硬腭隆起－张口困难－颅底受累－颈淋巴结转移恶性平面Ohngren’s：内眦-下颌角;瞳孔中心垂直前下内—早期出现牙部症状，易于早期诊断、完整切除后上内—易侵犯眼眶、颅腔，不易完整切除预后最差Sebilean’s中甲下缘平面为界上：筛、眶---入颅下：预后相对要好

内壁—中鼻甲上鼻甲③顶壁：①外壁：泪骨和纸样板

上颌窦、筛窦与眼眶的关系中鼻道外侧壁.

六壁：顶壁

内壁

外壁

下壁眶纸样板0.2mm厚laminapapyracea眶内并发症intraorbitalmplication筛板外侧前颅窝底颅内并发症intracranialcomplication④下壁：

前壁—额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突⑥后壁：蝶筛板最后筛房(蝶上筛房、onodi气房)筛窦：早期可无症状，晚期侵犯。鼻腔：鼻塞、涕血筛顶：头痛纸样板：眶尖综合征、眼球移位前壁：内眦隆起额窦：额部麻木、疼痛、隆起，眼球移位、头痛蝶窦：眼球运动障碍、视力减退邻近部位扩展，深部顽固性头痛筛窦、额窦、蝶窦恶性肿瘤治疗1．放疗：2．手术首选3．化疗4．综合治疗：术前或术后放疗或化疗

脑脊液鼻漏

（cerebrospinalrhinorrhea）

p50分类外伤性：最多医源性自发性

诊断确定脑脊液：葡萄糖定量分析瘘口定位：鼻内镜、CT

治疗保守治疗手术治疗176脑脊液鼻漏

（cerebrospinalrhinorrhea）

p50177分类外伤性：最多医源性自发性178

诊断确定脑脊液：葡萄糖定量分析瘘口定位：鼻内镜、CT

治疗保守治疗手术治疗179

鼻内镜外科手术(P109)

ESS180柯陆氏手术-上颌窦根治术181基本原理鼻窦炎与OMC的病变有关清除病变，通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常182Functionalendoscopicsinussurgery1972

Messerklinger完成《鼻内窥镜检查》书稿1972-1975

德国、奥地利不予出版1976

M.将书稿改写成英文寄往美国1978

《鼻内窥镜检查》在美国正式出版

引起美国和国际鼻科学界的震惊1986Stammberger和Kennedy提出：FESS1831995年，全国首届鼻内窥镜学术会议184鼻内镜技术的组成1电视监视下的鼻内镜手术2清除鼻腔、鼻窦病变3正确保留粘膜和重建结构4术后随访与综合治疗185应用范围鼻腔手术鼻窦手术鼻眼相关疾病颅底外科头颈肿瘤外科其他（岩尖病变）手术适应证1.鼻息肉、鼻窦炎2.鼻窦囊肿3.鼻腔鼻窦良恶性肿瘤4.脑脊液鼻漏5.慢性泪囊炎6.视神经减压7.垂体瘤8.鼻咽部肿瘤186手术步骤爱剪辑-PXJ.mp4187手术并发症颅内：脑脊液鼻漏、颅内血肿、气脑等眶内：失明；眼球运动障碍；泪道损伤鼻内：术腔粘连；窦口闭锁；出血；全身并发症188并发症的相关因素术者经验鼻窦解剖复杂程度术中出血麻醉右侧鼻腔189气管食管的解剖生理

AnatomyandphysiologyofthetracheaandesophagusP217190食管

颈根部前面观气管食管的毗邻气管191气管环状软骨下缘至气管杈或隆突(隆嵴)颈部气管胸部气管第6颈椎下缘至第5胸椎上缘胸骨上窝192气管环气管软骨环马蹄形，12～20个，占气管周径2/3，缺口向后，为膜性组织，占周径1/3。后方为食管193气管隆嵴气管的下端可见一矢状嵴突，即为左、右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，称为气管隆嵴支气管镜检查的重要解剖标志194颈部气管共7～8环2～4环前-甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志幼儿5～6环前-胸腺.195颈部气管共7～8环2～4环前-甲状腺峡，气管切开的重要解剖标志幼儿5～6环前-胸腺其长度及位置深浅与头位有关196气管的毗邻气管两侧颈部大血管、神经、胸膜胸段气管上前方-无名A、左无名V197支气管树bronchialtree支气管：一级：主支气管二级：肺叶支气管左2支、右3支三级：肺段支气管左右各10段198主支气管右侧粗短夹角小199生理功能①通气及呼吸调节.②清洁,加湿和调温调节.③免疫:非特异性，特异性(体液，细胞).④防御性咳嗽和屏气反射.200广医二院耳鼻咽喉科翁盛贤食管的解剖和生理anatomyandphysiologyofesophagus201食管

上接喉咽,下通贲门.从第6颈椎下缘至第10～11胸椎.长:23～25㎝202四个生理性狭窄①食管入口最窄.环咽肌收缩所成②平第4胸椎主动脉弓③平第5胸椎左主支气管④平第10或11胸椎食管穿过膈肌处203食管入口的临床解剖食管口后壁环咽肌上下三角区是食管口后壁最薄弱最易受损伤处Killian三角Laimer三角204狭窄距上切牙①第一狭窄16㎝②第二狭窄23㎝③第三狭窄27㎝④第四狭窄40㎝狭窄区易发生什么问题？205狭窄区是异物易嵌留、外伤和癌肿易发处第一狭窄最易嵌留异物和受伤，食管癌最常见于中段206生理功能①蠕动

推送食物。②分泌粘液

润滑保护。207耳鼻咽喉异物耳鼻咽喉异物鼻腔及鼻窦异物

p88咽部异物p175喉部异物

p221气管支气管异物

p258食管异物

p264耳部异物

p342家属发现3岁大的孩子鼻臭、涕中带血，一侧鼻塞208你相信吗？一元钱等于三千元；一颗花生米可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。呼吸道及消化道异物209呼吸道异物（p234）喉larynx气管trachea支气管bronchusForeignbodyofrespiratorytract210病因（一）年龄因素：5岁以下小孩多见 牙齿发育不完善 咽喉反射功能差进食时哭闹或嬉笑口含物品的不良习惯全麻或昏迷的病人部分口咽异物和鼻腔异物，气管、支气管手术中出现医源性异物精神病或企图自杀211异物种类（外源性）植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等动物性：鱼骨、肉骨片等金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等化学制品类：212异物停留的部位异物停留的部位的相关因素：

异物的性质、大小、形状、 气道的解剖特点右支气管左支气管气管声门（喉）213喉异物多见于5岁以下幼儿声门裂：呼吸道最狭窄部位呼吸困难、窒息P197214临床表现剧烈咳嗽呼吸困难、发绀较大异物窒息、死亡异物不完全堵塞喉喘鸣声嘶喉痛215辅助检查喉镜喉部CT治疗直接喉镜下取异物紧急气管切开预防、宣教216气管、支气管异物内源性、外源性217218气道阻塞：完全阻塞----肺不张不完全阻塞--肺气肿

219临床表现异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫安静期：症状消失或轻微刺激与炎症期：支气管肺炎，阵发性咳嗽、痰多、喘鸣、发热并发症期：心力衰竭、阻塞性肺气肿，气胸、纵膈及皮下气肿、肺不张220临床表现2）检查：生命体征:不同程度的吸气性呼吸困难、拍击声（咳嗽时或呼气末期）、哮鸣音221诊断病史：较明确的异物吸入史 不明原因的发热、 久治不愈的咳嗽 反复发生的支气管肺炎体征：呛咳；拍击音一侧肺部的呼吸音减低222诊断病史：体征：影像学检查：胸透（纵膈摆动）胸片（肺气肿或肺不张）、CT三维成像

支气管镜的检查223正位片示气管分叉，左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管。224同上病例，侧位片225右侧支气管异物。花生米活瓣性阻塞，吸气片示右侧肺气肿，纵隔略左移226同上病例，呼气片示纵隔进一步向左移位227治疗原则：及时诊断、尽早取出。直接喉镜下取异物支气管镜检查及取异物纤维支气管镜检查及取异物开胸取异物抗炎对症处理228治疗适应症包括：①气道异物取出；②吸出下呼吸道分泌物；③严重呼吸困难，气管切开困难者，在切开之前先导入，以缓解呼吸困难，有利于手术顺利进行；④腔内介入治疗，如激光、微波、APC、CO2冷冻及支架等；支气管检查的适应症（治疗适应症和诊断适应症）p225诊断适应症包括：①不明原因的肺气肿、肺不张、反复发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物等；②气道外病变组织的活检；③其他：如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管瘘，为明确诊断；④原因不明的咯血。⑤支气管造影术，需通过支气管镜将药物导入。229病例分析1患儿，2岁，进食时出现呛咳，咳嗽剧烈几分钟，出现面色青紫，而后出现阵发性咳嗽和喘鸣，经当地医院抗炎治疗后无好转初步诊断？进一步检查？什么方法能确诊？治疗术前谈话注意点230病例分析2患者，2岁，吃荸荠时受惊吓，出现剧烈咳嗽、紫绀，吸入性呼吸困难，即送医院。入院时发现心跳160次/分钟。诊断气管异物伴吸入性呼吸困难III度。该如何处理？231病例3患者，1岁，吃花生时受惊吓，出现紫绀，即送医院。入院时发现心跳停止，无呼吸。该如何处理？232预防避免给2岁以下的小儿吃花生、瓜子、豆类的食物养成良好的进食习惯纠