慢性阻塞性肺疾病4

慢性阻塞性肺疾病入院时一、入院时1.诊疗情况患者鲁先生，75岁，因“反复咳嗽、咳痰、进行性气急8年，加重半月”，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。患者8年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，伴有活动后气急，在当地医院诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”，不规则服用甲氧那明(阿斯美)、孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁)近2个月吸入舒利迭，症状改善不明显，近半个月上述症状加重，时有低热，为进一步诊治，收住入院。患者神志清，精神不振，胃纳差，睡眠一般，二便正常，体重无明显增减。吸烟50余年，1包/天，已戒烟半年，偶有饮酒。入院时既往史：有“高血压”病史10余年，前列腺增生病史5年。家族史：否认家族遗传病史。婚育史：适龄结婚，有2女。配偶与子女均体健。体格检查：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，Bp109/64mmHg。神志清，精神不振，呼吸稍促，口唇无发组，球结膜无水肿，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈静脉无明显怒张。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动对称，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。HR90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院时腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿，神经系统检查(-)。舌质红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：血常规+超敏C反应蛋白(CRP)：白细胞(WBC)5.0×10°L，中性粒细胞占56.6%，淋巴细胞占27.4%，血红蛋白(Hb)128g/L，CPR13mg/L。血气分析：pH7.44，二氧化碳分压(PaCO2)39.2mmHg，氧分压(PaO2)80.7mmHg。入院时入院宣教：向患者及家属介绍病区环境、相关制度（探视、作息、收费制度等）、生活设施使用、主管医师、责任护士及吸氧注意事项护理评估：重点评估患者的肺部体征、跌倒危险因素、压疮危险预测、体质指数护理记录：及时完成入院评估单、护理记录单的记录住院过程中患者入院后初步诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压、前列腺增生症。综合治疗方案为：二级护理，普食，血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，完善相关检查。0.

9%氯化钠注射液40ml+盐酸氨溴索30mg微泵，每日2次；0.9%氯化钠注射液250ml+多索茶碱0.2g静脉滴注，每日1次；0.9%氯化钠注射液5ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵500ug+沙丁胺醇0.5ml雾化吸入，每日2次。住院过程中胸部CT平扫检查结果：慢性支气管炎伴感染，肺气肿，左下肺局限性肺大泡，与6个月前CT片相比，感染局部有所吸收，趋向慢性改变。肺功能：FEV134%，FEV1/FVC68%，肺功能意见：极重度阻塞为主混合型肺通气功能障碍。患者因血肿瘤指标增高，需警惕肺部肿瘤，于入院第五天行纤维支气管镜检查。慢支介绍概述慢支：支气管壁的慢性非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰（或喘息）至少3个月，并连续2年或更长；能排除其他原因引起的慢性咳嗽诊断：临床表现+辅助检查COPD介绍概述肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久扩张，伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。典型表现：逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征概述呼吸系统重要疾病患病人数多病死率高，社会负担重，重要的公共卫生问题COPD:气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展概述病因和发病机制吸烟COPD重要危险因素，化学物质损伤气道上皮细胞，使纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏膜纤体增生，分泌增多，气道净化功能降低……理化因素烟雾、工业废气、过敏原、室内污染……纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，气道防御功能下降感染：本病急性加重的重要病原体病因和发病机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用，分解弹力纤维，引起肺气肿蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏重要因素后天性：长期吸烟或吸入有害物质刺激蛋白酶的释放先天性：遗传性α1-AT缺乏其他：寒冷、营养、自主神经功能失调炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞的活化和聚集的COPD炎症过程的重要环节病因和发病机制

早期冬春季节气候剧烈变化时发病病情进展后一年四节均有咳嗽早晨咳嗽较重，睡前有阵咳和排痰，排痰后咳嗽减轻临床表现

慢性咳嗽

一般为白色黏液或浆液性泡沫痰合并感染，痰量增多，转为黏液脓性痰，清晨痰量多，因起床或体位变动可刺激排痰

咳痰咳、痰、喘、炎，四季发病，冬春季节加重

喘息明显者为喘息型气管炎，部分合并支气管哮喘临床表现

喘息

抵抗力差，出现反复感染，表现为咳嗽加重、痰量加剧，呈脓痰，伴畏寒发热等

反复感染

早期表现为劳力时出现，逐渐加重，休息时也可感到气短；慢支在咳痰基础出现逐渐加重的呼吸困难提示肺气肿气短或呼吸困难临床表现桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、两肺呼吸音减弱，呼气延长等肺气肿体征，常有干湿啰音体征自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病并发症临床表现指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。急性加重期咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微稳定期实验室检查主要用于确定肺部并发症及其他疾病的鉴别，必要时做CT胸部X线判断气流受限客观指标，一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1/FVC↓＜70%，一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1＜80%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作肺功能检查实验室检查分级分级标准0级：高危有危险因素，有咳嗽咳痰，肺功能正常I级：轻度FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%II级：中度FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%III级：重度FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%IV级：极重度FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%或FEV1＜50%伴慢性呼吸衰竭实验室检查表现为低氧血症，随疾病进展，低氧血症逐渐加重，可出现高碳酸血症血气分析血常规中的血红蛋白、红细胞增高，并发感染时白细胞增高。痰培养可检出致病菌其他肺功能检查胸部X线治疗要点急性加重期治疗1.抗感染治疗：治疗的关键，首选β-内酰胺类抗生素；糖皮质激素：重症患者可短期使用2.祛痰、止咳、平喘：去除诱因3.吸氧：持续低浓度吸氧：吸氧浓度小于35%治疗要点稳定期治疗戒烟、预防感染药物治疗：祛痰：盐酸氨溴索

平喘：沙汀胺醇、异丙托溴铵等长期家庭氧疗（LTOT）：PaO2低于55mmHg一般采用鼻导管吸氧，氧流量控制在1-2L/min，每日吸氧时间≥15小时，目标：PaO260-65mmHg,

SaO2＞90%，CO2潴留无明显加重治疗要点护理诊断气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多、肺泡面积减少有关呼吸困难缓解清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液黏稠、支气管痉挛有关能够有效咳嗽，痰液排出顺利，保持呼吸道通畅营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入量减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关进食量逐渐增加活动无耐力与疲劳、呼吸困难、缺氧有关活动耐力逐渐增加潜在并发症：自发性气胸、肺心病等未发生并发症，或并发症能被及时发现并得到及时处理护理措施中度以上COPD和急性加重期病人，应卧床休息，取半坐或端坐位，极重度者取坐位，通过支撑病人手臂和上身扩张胸廓；疾病稳定期可安排适当活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。注意保暖，避免直接吸入冷空气。活动与休息高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免进食汽水、啤酒、豆类、马铃薯等产气食物，餐后避免平卧。餐前和进餐时避免过多饮水，以免过早出现饱胀感。腹胀者应进软食，少食多餐，细嚼慢咽。避免引起便秘的食物。饮食护理护理措施氧疗1.呼吸困难伴低氧血症者，应给予低流量、低浓度持续给氧，氧流量1～2L/分，氧浓度25%～29%。COPD病人因长期二氧化碳潴留，主要靠缺氧刺激呼吸中枢，氧疗有效的指标为病人呼吸困难减轻，发绀减轻，呼吸频率和心率减慢，活动耐力增加。2.

长期家庭氧疗，一般每日给予低流量鼻导管吸氧10～15小时，使病人在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%。长期家庭氧疗指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。护理措施观察咳嗽、咳痰情况，观察呼吸困难严重程度，与活动的关系，观察病人的营养状况、肺部体征、并发症等，监测动脉血气分析、电解质、酸碱平衡。病情观察遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药、祛痰药和糖皮质激素，注意观察疗效及不良反应。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱给予袪痰药或雾化吸入，雾化后和协助病人翻身后，应进行背部叩击，以促进排痰。用药护理护理措施1.缩唇呼吸2.腹式呼吸呼吸功能训练病人因长期呼吸困难、社会活动减少，容易丧失信心，躲避生活，易有焦虑、抑郁等的心理问题。由于长期患病，经济负担重，可能造成病人治疗依从性差，无法按医嘱常规使用某些药物，只在病情加重时才应用。告知病人和家属坚持实施康复计划可延缓疾病进展，增强战胜疾病的信心。对焦虑严重的病人，教会病人分散注意力的方法。心理护理出院时患者经过综合治