消化系统疾病总论3

消化系统疾病总论吉林油田总医院消化科单淑萍消化系统疾病包括：食管、胃肠、肝、胆、胰腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。消化系统肿瘤胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位于第二和第三位近年大肠癌、胰腺癌患病率有明显上升趋势。消化性溃疡就诊人数减少可能与规范化治疗根除幽门螺杆菌有关慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍。酒精性肝病肝硬化在增多非酒精性肝硬化成为常见病胆石症、慢性胆道炎症多见近年报道不断增多胃食管反流病功能性胃肠病炎症性肠病消化系统疾病的诊断(一)病史与症状1、起病诱因、主要症状特点、伴随症状。典型“症状组合”2、症状随时间变化，即症状的动态变化3、曾否诊疗过，诊断及治疗效果如何4、了解病人年龄、性别、籍贯、职业、经济状况、精神状态、饮食生活习惯、烟酒嗜好、接触史及家族史、对诊断和鉴别诊断有很大意义。5、熟悉常见消化道症状的临床意义食道疾病症状：反酸、胸骨后疼痛吞咽困难或者梗阻感吞咽呛咳胃部疾病常见症状：上腹部疼痛早饱、腹胀反酸、嗳气食欲不振呕血、黑粪肝胆疾病常见症状右上腹痛、中上腹痛黄疸发热厌食、尤其厌油腻肠道疾病常见症状腹痛腹泻便秘腹部包块便血里急后重(二)体格检查：局部及全身查体并重全身查体

1.观察面部表情——腹痛及其严重程度

2.口腔溃疡及关节炎——炎症性肠病有关

3.皮肤黏膜的表现如色素沉着、黄疸、淤点、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索

4.左锁骨上淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。局部查体望诊：腹部膨隆提示腹水或肠胀气腹壁静脉曲张提示门脉高压(但要与下腔静脉阻塞鉴别)胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。腹部触诊腹壁紧张度压痛和反跳痛位置大小形状触到腹部包块表面情况硬度活动情况触痛及搏动感等。

叩诊发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。肝脏浊音界缩小或者消失－－穿孔增大－各种原因肝脏肿大听诊消化道出血：肠鸣音活跃麻痹性肠梗阻：肠鸣音消失机械性肠梗阻：气过水声、高调金属音大动脉炎：血管杂音肛门直肠指检：一指千金直肠肿瘤痔疮消化道出血(三)实验室和其他检查1．化验检查血常规有无脾功能亢进、有无缺铁、恶性贫血等。血沉炎症性肠病肠或腹膜结核粪常规肉眼观隐血试验显微镜下检查大肠病原学检查肝功能:反映肝损害的情况黄疸鉴别诊断

血、尿淀粉酶－对急性胰腺炎诊断有重要价值。肝脏的基本功能肝脏是人体最大的腺体，功能繁多，约1500多种，但基本功能概括为一下三方面：（一）肝脏的代谢功能：

90％以上的血清总蛋白蛋白合成功能所有白蛋白

大部分凝血因子糖原合成与分解餐后血糖＞8.25mmol/L，肝糖原合成空腹血糖＜3.9mmol/L，肝糖原分解脂类的消化、吸收、分解、合成、运输维生素的代谢：ADEK

激素的灭活胆红素、铁、铜及其他金属的代谢

代谢功能（二）肝脏的生物转化作用：代谢过程中产生的各种生物活性物质、代生物转化谢终末产物、异物、肠道吸收的非营养物作用质，通过氧化、还原、水解、结合等进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外（三）肝脏的分泌与排泄功能：胆汁分泌与排泄药物及解毒产物的排泄临床常见肝脏功能检查项目及判读：1.血清蛋白测定：血清总蛋白：60-80g/L

白蛋白：40-55g/L

球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5：1

临床意义：慢性肝脏损害时，白蛋白减少，球蛋白增加，A/G倒置。2.血浆因子测定：PT：反映ⅡⅤⅦⅩ因子含量变化，肝病时PT延长

APTT：反映ⅨⅩⅪⅫ合成减少，APTT延长3.脂类代谢功能检查：总胆固醇2.9-6.0mmol/L

胆固醇酯2.34-3.38mmol/L

严重肝病时二者均降低。4.胆红素检查：总胆红素3.4-17.1umol/L

结合胆红素0-6.8umol/L非结合胆红素1.7-10.2umol/L

尿胆红素：正常为阴性反应。阳性为血中结合胆红素增多尿胆原：阴性或弱阳性（或0.84-4.2umol/L）正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿内胆色素CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原（umol/L）正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4阴性0.84-4.2梗阻性黄疸明显增加轻度增加＞0.5强阳性减少或缺如溶血性黄疸轻度增加明显增加＜0.2阴性明显增加肝细胞性黄疸中度增加中度增加0.2-0.5阳性正常或轻度增加5.血清酶测定：①ALT：存在于胞浆中。

AST：存在于线粒体中。临床意义：各种肝炎、肝硬化、肝癌。AMI时AST升高。②碱性磷酸酶及同工酶：成人：40-110u/L，6种同工酶。临床意义：阻塞性黄疸时增高。癌性梗阻时，100％出现ALP1，且ALP1＞ALP2

急性肝炎时，ALP2＞ALP1

80％以上的肝硬化患者，ALP5明显增加，可达总ALP的40％以上，但不出现ALP1

③γ-谷氨酰转移酶及同工酶测定：正常值＜50u/L

临床意义：胆道阻塞性疾病急、慢性酒精性肝炎病毒性肝炎、肝硬化脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤

γ-GT2对原发性肝癌有诊断价值6.肝纤维化实验室指标：单胺氧化酶（MAO）

Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）脯氨酰羟化酶（PH）病毒标志物－确定肝炎类型肿瘤标志物甲胎蛋白－原发性肝细胞癌癌胚抗原－结肠癌和胰腺癌恶性贫血自身抗体原发性胆汁性肝硬化自身免疫性肝炎消化道激素－胃泌素测定腹水常规检查腹水性质鉴别炎症种类和肿瘤幽门螺杆菌的检测血清学标本作尿素酶试验组织学检查培养涂片革兰染色镜下观察13C或14C呼气试验等。2.内镜检查是20世纪消化病学革命性进展可直接观察病变，摄影、录像活组织病理学检查，特点染色内镜，放大内镜，提高早期癌的诊断超声内镜检查：侵润深度，有无周围转移。胶囊内镜，双气囊小肠镜、单气囊小肠镜成为小肠疾病诊断的重要手段。普通胃镜胶囊内镜双气囊小肠镜系统染色内镜图片早期食管癌的染色内镜图片放大内镜图片共焦内镜放大1000倍普通胃肠镜图片3.影像学检查用于腹腔内实体脏器检查，无创性，费用较低，

(1)超声检查：肝、脾、胆囊、胰腺等首选检查B超引导各种经皮穿刺观察血管病变(2)X线检查：腹腔内有无游离气体腹部平片钙化的结石组织以及肠曲内气体和液体的情况。可观察全胃肠道通过胃肠钡剂造影气一钡双重对比造影显示黏膜表面的细小结构，对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断优于内镜检查经皮肝穿刺胆管造影术，胆道造影口服造影剂胆道造影剂静脉造影剂胆道造影

选择性腹腔动脉造影腹腔血管造影门静脉造影下腔静脉造影（诊断与治疗）(3)CT或MRICT看密度：平扫、强化、CT仿真内镜MRI看结构：MRIMRPMRACT图片肝脓肿肝癌肝硬化胆囊结石合并胆总管结石，诱发胆源性胰腺炎

脾脓肿多囊肝(4)放射性核素检查99mTc—PMT静脉注射肝肿瘤诊断。不明原因消化道出血的诊断胃排空、肠转运时间等(5)正电子发射体层显像(PET)PET反映生理功能而非解剖结构用于消化系统肿瘤的诊断示踪剂注入人体不同组织摄入不同将生理过程形象化和数量化4.活组织检查和脱落细胞检查活组织检查：有确诊价值内镜窥视下直接取材细针穿刺活检手术活检脱落细胞检查内镜下冲洗、刷检腹水脱落细胞5.脏器功能检查胃液分泌功能检查小肠吸收功能检查胰腺外分泌功能检查肝脏储备功能检查6．胃肠动力学检查临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定食管24小时pH监测胃排空时间及胃肠经过时间测定等。7.剖腹探查对疑难、重症器质性疾病而各项检查