食管静脉曲张术及护理

食管静脉曲张套扎术及护理Page

2概述食管静脉曲张（esophagealvarices）肝脏病变如肝硬化、门静脉阻塞及肝静脉阻塞等致门静脉高压，门静脉血经门体静脉吻合支分流入心，常引起食管下段静脉丛淤血、扩张。扩张的静脉增粗，沿食管长轴蜿蜒分布并向腔内突起。在某些因素如粗糙食物或化学刺激及腹内压增高作用下，静脉可破裂出血，急剧者可因出血性休克而死亡。某些食管疾患如食管溃疡、食管炎、食管癌等，累及食管壁小血管也可导致出血，但少见大出血。病因病理任何部位的静脉回流障碍均可引起食管静脉曲张，后者是门脉高压的重要并发症，因为在门脉高压时，门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。具体的侧枝循环径路如下：门静脉-胃冠状静脉-食管静脉丛-奇静脉-上腔静脉。临床表现食管静脉曲张破裂出血突出的症状是呕血，往往是突然发作，血色新鲜涌吐而出，甚至呈喷射状。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出现休克者，临床上往往多见于门静脉高压所致的食管静脉曲张出血。如患者曾有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，体格检查见蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、脾肿大甚或腹水，而肝功能检验有异常，则往往提示是肝硬化并门静脉高压。影像学表现1.食管下段粘膜皱缝增宽或迂曲，随着静脉曲张进展，病变可延伸到食管中段，表现为纵形走向粗大结节或蚯蚓状充盈缺损，最后表现为串珠状充盈缺损。2.后期静脉曲张延伸至中上段甚至食管全长。由于肌层退化，食管扩张，不易收缩，管壁蠕动明显减弱，钡剂排空迟缓，但无梗阻现象。3.食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在。后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损。内镜下表现正常食管静脉曲张食管鉴别诊断食管静脉曲张应与中或下段增殖型食管癌鉴别（l）食管增殖型癌皇息肉状或分叶状充盈缺损，管壁僵硬，不能扩张，病变范围短并与正常食管分界清楚。（2）食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁凹凸不平，柔软可扩张。（3）钡剂检查：食管增殖型癌钡剂通过狭窄段受阻，其上端食管扩张；食管静脉曲张钡剂通过食管延缓，无梗阻。静脉曲张套扎术演示静脉曲张内镜图静脉曲张镜下表现EVL操作方法及视频术前患者禁饮、禁食6～8h;患者及家属签署知情同意书;建立静脉通道，取下假牙，给利多卡因胶浆口服局部麻醉与润滑，协助患者左侧卧位，嘱患者深呼吸，用鼻呼气;首先通过胃镜检查了解食管及胃底静脉曲张情况，确定曲张静脉位置、数目、程度及准备套扎的部位然后退镜;检查负压吸引器，安装套扎器并涂抹润滑剂，随后将带有套扎器的胃镜缓慢插入食管至贲门，调整胃镜对准并紧密接触曲张静脉，启动负压吸引器，将曲张静脉吸入套管内，见吸入静脉呈红色后立即拉紧牵引线，并听到“咔嚓”一声，橡胶圈即套在曲张静脉上，使之成为“息肉样”团块，说明此环套扎成功，解除负压，使被套扎的静脉脱离内镜管口，观察无出血后再套扎下一条静脉。套扎顺序是自贲门口附近开始自下而上呈螺旋式依次结扎套扎后观察局部有无出血，如有渗血可局部用去甲肾上腺素加冰生理水稀释液喷洒。食管静脉曲张套扎术的术前护理心理护理:配合医生向患者及家属详细讲明食管静脉曲张套扎术的原理、目的、方法、效果，可能出现的不适及并发症，签署手术知情同意书。术前及时了解患者的心理动态，耐心解释患者提出的问题，消除顾虑，取得患者的信任和配合。询问患者的病史，了解是否做过胃镜检查及食管静脉曲张的部位、条数、颜色、形态;有无消化道出血史;腹部B超、凝血功能及血小板计数等。择期套扎治疗的患者术前应禁食、禁饮6～8h，遵医嘱于治疗前30分钟予山莨菪碱及地西泮各10mg肌肉注射;治疗前15分钟口服祛泡剂及麻醉润滑剂;建立静脉通道，静脉滴注生长抑素。术前备好急救物品、药品和仪器设备。术中护理再次评估患者病情和核对患者信息，协助患者取左侧卧位，训练患者用鼻平稳呼吸，忌屏气及吞咽动作。做好套扎器的安装及胃镜前端的润滑，保证胃镜、负压吸引装置处于正常运转状态。协助术者将装好套扎器的胃镜送入食管，确定套扎部位。术者将套环对准曲张的食管静脉，按下吸引控制阀持续吸引，使食管黏膜、黏膜下曲张静脉吸入套扎管柱内，直到出现完全“红视”和内镜可见度消失，旋转操作手柄即牵拉引线，释放套扎环，重复上述操作，完成套扎治疗。在治疗操作全过程中，指导并鼓励患者密切配合，观察操作中有无出血，做好随时应急准备;术中全程行心电监护，严密观察患者神志及生命体征的变化，及时给操作者提供病情变化信息，以保障手术治疗的顺利进行。术后护理术后病情观察及护理：术后观察患者无出血、生命体征平稳后平车送回病房，要求绝对卧床休息24～48h，持续心电监护，严密监测血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸;观察患者神志、有无出血倾向、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量等情况。发现异常及时报告医生处理。做好患者口腔清洁，保持病房环境舒适、整洁，避免嘈杂等不良刺激，使患者得以充分休息，以利于早日康复。术后并发症的观察及护理

术后可能出现的并发症为：咽喉部疼痛、胸骨后疼痛不适、发热。

潜在并发症有：出血、溃疡、穿孔。发生出血最危险时间是术后7～11d，系因套扎组织坏死脱落引起对胸骨后疼痛不适、咽喉痛，用含片，必要时雾化吸入，重者可小剂量止痛药。潜在并发症重在预防，要注意以下几方面:①向患者和家属宣教饮食与休息对后期康复的重要性，增加患者的依从性;②减少探视，严格无菌操作，防止上感。③嘱患者避免咳嗽、用力大小便等，大便干燥时适当使用通便类药物或灌肠;④及时处理恶心、呕吐轻者可用分散注意力方式，必要时可给予药物对症处理术后饮食与休息护理EVL术后1周是再出血的高危时期，饮食不当是出血的主要诱因，任何增加腹压的动作均可造成再出血，胃食管返流也是原因之一因此，术后禁饮食24h，床头抬高15～25°卧床休息，静脉输液要保证能量、水电解质的充足;药物要磨成粉状;24h后可进食温凉流食，第3～6d可进食半流质食物，第7～8d进流质，因部分患者套扎的静脉坏死脱落后形成溃疡。保持良好的心境，病情稳定以后逐渐改为易消化、营养丰富的软食及普食，避免进食过热、硬、粗糙刺激性食物。出院指导食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压症的重要表现之一，但食管静脉曲张套扎的成功并非病因的解除，加强饮食指导是防止再出血的关键，嘱患者出院后饮食应清淡、易消化食物为宜，少量多餐，特别是应注意避免进食辛辣刺激、粗糙性食物，忌烟酒，注意