心衰合并呼衰疑难病例

疑难病例讨论—————心衰合并呼衰病情介绍

2019.05.2215:00

患者葛德珠（265636），女，91岁，因“胸闷喘气伴双下肢水肿半月”门诊以“心力衰竭”收入院。

患者半月前受凉后开始出现胸闷喘气，伴双下肢水肿，动则加剧，夜间不能平卧，自服“止咳药”后咳嗽、咳痰有所缓解，胸闷、喘气及双下肢水肿进行性加重，今患者为求进一步诊疗，特来我院，门诊以“心力衰竭”收入我科

入院症见:神清，精神差，胸闷喘气伴双下肢重度凹陷性水肿，动则加剧，夜间不能平卧，伴有乏力、纳差，偶有咳嗽、咳痰，双下肢可见散在瘀点、瘀斑，口唇紫绀，入院生命体征：T：36.5℃P：67次/分R：26次/分BP：172/103mmHgSP02：

72%。

既往史：有“高血压病”病史8年，收缩压最高可达170/100mmHg，现服用“苯磺酸氨氯地平片5mg，1片/天”，血压控制尚可。2013年因“心脏骤停”于武汉市第二医院行“心脏起搏器（VVI）置入术”。2014年曾因“左侧髋关节骨折”于我院住院，保守治疗好转。既往“血小板减少”病史。辅助检查1.急诊全血细胞计数+五分类(2019-05-22):白细胞:3.9110^9/L↓、血小板:4010^9/L↓、C反应蛋白测定:10.9mg/L↑、

急诊生化：谷氨酰胺氨基转移酶:49U/L↑、胆碱酯酶:5490U/L↓、α-羟丁酸脱氢酶测定:219U/L↑、二氧化碳结合率:30.31mmol/L↑、乳酸脱氢酶:229U/L↑、葡萄糖:8.1mmol/L↑、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）:2040.00ng/L。2.急诊血气+电解质检测(2019-05-22):二氧化碳分压:57.0mmHg↑、氧分压:59.0mmHg↓、氧饱和度:87.50%↓、3.心电图：1.窦性心律2.左心室高电压3.左房负荷过重4.ST-T改变5.V1-V3导联R波递增不良6.电轴左偏；顺钟向转位。4.颈部血管彩超示：双侧颈动脉内-中膜增厚并多发粥样硬化斑块形成。心脏彩超示：左房增大二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少-中量返流主动脉瓣口流速偏快。双下肢血管彩超示：双下肢动脉多发斑块形成。辅助检查纵隔+腰椎CT(2019/5/22）1.肺老年性改变。2.双肺胸膜下模糊影，考虑坠积性改变。3.双肺下叶少许纤维灶；气管及支气管壁钙化。

4.心脏增大并起搏器置入后改变，主动脉及冠脉壁钙化；5.纵隔内及双侧腋窝多发小淋巴结。6.双侧胸膜肥厚。7.胸椎退行性改变，骨质疏松伴多个椎体压缩。8.心脏起搏器置入术后。9.T12、L1椎体压缩。10.腰椎退行性改变，L3、4椎体“许莫氏结节”形成。11.左肾小结石。诊断中医诊断：心衰病西医诊断：心力衰竭

心功能Ⅳ级

冠状动脉粥样硬化性心脏病

具有心脏起搏器

高血压病2级（极高危）

社区获得性肺炎，非重症

低钾血症

骨质疏松

肝囊肿

诊疗计划

1.急诊内科常规护理，一级护理，告病重、心电血氧饱和度监测，氧气吸入5L/分；2.低盐低脂饮食；3.完善相关辅助检查及实验室检查，全血细胞计数+五分类、超敏C反应蛋白、DIC常规5项、急诊降钙素原、肝功能8项、急诊电解质、心肌酶谱4项、肾功能、血脂4项、十二导常规心电图，肺及纵隔CT等；5.西医予以利尿（呋塞米注射液）、扩管（硝酸甘油注射液）、

降压（苯磺酸氨氯地平片）、清热解毒（炎琥宁注射液）

祛痰（盐酸氨溴索注射液、桉柠蒎肠溶软胶囊）、

平喘（氨茶碱注射液）、及对症支持治疗；6.中医以温阳利水为法，方用真武汤加减7.振动排痰每日一次。

护理计划

1.密切观察病情，监测生命体征，准确记录24小时出入量；2.根据医嘱严格完成各项治疗，观察治疗效果和不良反应；3.落实基础护理：如口腔护理，会阴护理，保护性约束；4.置气垫床，Q2h翻身，保持床单位及皮肤清洁干燥，预防压力性损伤；5.压力性损伤处每日黄连膏纱布覆盖，6.中度IAD处每日黄连膏纱布覆盖，轻度IAD氧化锌涂擦;7.情志护理；8.床边重点交接班。

治疗经过

2019-05-23

患者于00:23分呼吸困难，神志清楚，张口呼吸，汗出，躁动不安，血氧保和度降至70%，听诊双肺可及干湿性啰音。立即予以面罩给氧，氨茶碱解痉平喘，布地奈德及异丙托溴铵雾化吸入，5分钟后症状无缓解，SPO272%，立即予以无创呼吸机辅助通气(S/T模式VT:480mlIPAP16cmH2OEPAP4cmH20BPM14次/分Ti0.8s)，00:50患者血氧饱和度升高至88%，继观病情变化。2019-05-24

患者于09：00神志清楚，呼吸困难，张口呼吸，汗出，躁动不安，血氧保和度降至80%，听诊双肺可及干湿性啰音，心率81次/分，血压175/85mmHg。给予调高吸氧流量、抬高床头角度（端坐卧位）等对症治疗，患者血氧饱和度仍低，立即予以无创呼吸机辅助呼吸，于10：10患者血氧饱和度升高至90%，继观病情变化。2019-05-26

心率140+次/分，考虑诊断心房颤动，予以胺碘酮转复窦率，余治疗不变，继观患者病情变化

治疗经过

2019-05-30患者神清，精神差，偶有喘息咳痰，双下肢无明显水肿，心电监护示：SP0290%（鼻导管吸氧），BP：128/49mmHg。大便次数增多，给予香连片对症治疗，停利尿（呋塞米注射液）、扩管（硝酸甘油注射液）余治疗不变，继观患者病情变化.2019-06-0510:00

患者神清，精神差，偶有喘息，心电监护示：SP0297%（鼻导管吸氧），BP：125/60mmHg。2019-06-0519:00

患者嗜睡，SP0279%，再次给予无创呼吸机辅助呼吸后，心电监护示：SP0293%。2019-06-06

17:12出院

患者神清，生命体征正常，SPO286%(鼻导管吸氧）。患者高龄，心衰合并呼衰，多种基础疾病，病情凶险，猝死率极大，病情反复，建议转外院进一步治疗。05.2205.2305.3006.0306.05感染白细胞指标（4-10）C-反应蛋白（0-10）3.91*10^94.7*10^97.9*10^97.0*10^97.0*10^910.919.53.33.3正常心衰标志物BNP（＜100）2040146010601190--血气PO2（80-100）PCO2（35-55）SPO25957504577608062356987%89%92%92%67%护理评估记录1、压疮风险评估:9分，高度危险2、跌倒/坠床风险评估：16分，高度危险3、管道风险评估：10分，低风险

分4、生活自理能力评估：0分，重度依赖5、深静脉血栓风险评估：16分，重度危险根据病例提出以下疑点难点难点：1、心衰合并呼衰患者病情观察的要点？2、如何预防无创呼吸机压力性损伤？3、如何护理患者院外带入压力性损伤和IAD？

4、应用硝酸甘油的注意事项？

5、如何预防输液外渗和静脉炎？

疑点：如何区分血气结果是动脉血还是静脉血？

讨论记录难点①？

N0护士黄璇：

N1护士陶寒梅：

N2护士唐文娟：

N3护士吴娟娟：4、振动排痰机患者一般采用侧卧体位一手握住叩击头，另一手引导叩击头，从下向上，从外向里，直到整个肺部，每日治疗2-4次，餐前2h或餐后2h进行，治疗前行20min雾化治疗，治疗后5-10min吸痰。每次5-20分钟为宜。

促进排痰有效措施5、机械吸痰适用于无力咳出粘绸痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人口鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间少于15S两次抽吸间隔大于三分钟，动作迅速轻柔，将不适感降到最低，在吸痰前中后适当提高吸氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。促进排痰有效措施7、纤支镜患者呼吸道、肺部感染未控制者，由于分泌物量多阻塞气道使病情加重，加上病人咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，这时要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。操作过程：

1、患者处于去枕平卧位，光源通常处于患者的右侧,操作者位于床头连接好吸引器,润滑好纤维支气管镜,调高氧流量。

2、纤维支气管镜经鼻腔或经鼻(口)气管插管进行纤支镜吸痰，插入过程中如果患者出现咳嗽可按医嘱予气道内注入0.1%利多卡因盐水冲洗吸出。必要时留取痰液标本作细菌培养，或遵医嘱向气道注入抗生素、化痰药等。在操作中注意心电，血氧饱和度的情况，如出现心律失常，特别是出现频发实性早搏、血氧饱和度小于88%，应及时告知操作医生停止操作，给予相应处理。促进排痰有效措施讨论记录难点②？

N0护士黄璇：

N1护士岳澜：

N2护士梅豆：

N3护士吴娟娟：

讨论记录难点③长期卧床患者如何预防压力性损伤？

N0护士黄璇：保持床单位清洁干燥，平整无碎屑，污染的被服及时更换。

N1护士陈博：防止局部组织长期受压，Q4h翻身，翻身时不可用拖、拉动作，以免损伤皮肤。

N2护士胡珉芳：保持皮肤清洁干燥，大便后及时用温水擦洗臀部，用红皲膏涂擦干燥部位的

皮肤。

N3护士吴娟娟：加强营养，鼓励病人进食，以保证足够的营养供给，增加身体抵抗力。讨论记录疑点：小结N1护士岳澜：向患者及家属说明控制饮食的重要性，指导患者宜低盐低脂糖尿病饮