慢病综合防治形势分析及其对策课件

慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治形势分析及其对策主要内容1-慢病的定义及其特点2-慢病流行趋势3-慢病防治国际经验和防控行动4-中国慢病防控行动5-山东省慢病防治对策6-下一步工作重点结束语慢病综合防治形势分析及其对策1-慢病的定义及其特点慢病综合防治形势分析及其对策

饥荒与瘟疫期传染病下降期退行性与人为疾病期肥胖和体力活动减少期疾病模式进入第五期延迟退行性疾病期12345人类的发展史，也是与疾病斗争的历史慢病综合防治形势分析及其对策慢性非传染性疾病定义WHO确定的慢病名称为：Non-communicableDiseases（NCD)/生活习惯病（日语）以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。慢病综合防治形势分析及其对策慢病的特点发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，“骨牌效应”一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生病程长，健康损害和社会负担严重患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势慢病综合防治形势分析及其对策慢性病的决定因素生活方式遗传慢病的发生社会、环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表达“基因给枪上膛，

是生活方式扣动了扳机”慢病综合防治形势分析及其对策慢性非传染性疾病共同危险因素危险因素慢性病心血管疾病1糖尿病肿瘤呼吸系统疾病2吸烟

酒精

营养

静坐生活方式

肥胖

高血压

高血糖

血脂异常

1.包括心脏病，中风和高血压2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘慢病综合防治形势分析及其对策主要慢病的危险因素

———慢病危险因素水平持续上升

结局心血管疾病卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素吸烟饮酒不平衡膳食体力活动不足不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境慢病综合防治形势分析及其对策2-慢病流行趋势慢病综合防治形势分析及其对策中国人口健康状况的变化趋势健康指标建国初19812005平均期望寿命(岁)3567.972.0婴儿死亡率(‰)20034.719.05岁以下儿童死亡率(‰)250-30061.022.5孕产妇死亡率(/10万)150080.047.7法定传染病发病率(/10万)2140*1884263传染病死亡率(/10万)18*3.50.8*为1955年数据；**为1991年数据慢病综合防治形势分析及其对策中国人口年龄结构的变化慢病综合防治形势分析及其对策全国高血压患病率（%）的变化1950—1970年代我国高血压患者每年增加100万1980—1990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万

估计我国目前有超过2亿高血压患者慢病综合防治形势分析及其对策中国糖尿病患病率的变化中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%，增加到2002年的2.60%估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。慢病综合防治形势分析及其对策慢性病在死因构成中所占比例越来越大慢病综合防治形势分析及其对策全国死因回顾性调查结果

2004-2005年慢病综合防治形势分析及其对策资料来源：2005年中国卫生统计年鉴2004年全国医疗机构不同疾病

出院人次数（万人次）

339.5186.39153.11279.59113.175.997.3205010015020025030035010,000人次恶性肿瘤缺血性心脏病高血压脑血管病糖尿病病毒性肝炎结核病慢病综合防治形势分析及其对策2004年卫生部门医院出院病人常见病

住院医疗费用（亿元）

慢病综合防治形势分析及其对策2004年主要慢性病次均住院费用与居民家庭（城镇、农村）人均年收入比较资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍慢病综合防治形势分析及其对策心脑血管病直接医疗费用增长速度从1993到2003年的10年间国内生产总值的年均增长速度为9.0%而慢性病中最主要的心脑血管病费用的增长速度却高达17.3%。慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治形势分析及其对策山东省不同年代主要死因死亡构成及位次死因类别1970-1974年

1990-1992年2004-2005年构成(%)位次构成(%)位次构成(%)位次心脑血管疾病19.7129.92140.971呼吸系统疾病19.08222.91213.463传染病12.2732.5671.029恶性肿瘤11.46418.75325.972消化系疾病8.8253.2951.36伤害5.85612.35410.294围生期疾病5.7372.9960.9410精神神经系统疾病1.981.3881.118泌尿生殖系疾病1.8791.0191.147内分泌、营养及代谢性疾病0.76100.87101.785慢病综合防治形势分析及其对策山东省及全国慢病流行状况疾病山东2002中国*2002超重(BMI≥24kg/m2)35.722.8肥胖(BMI≥28kg/m2)17.87.1高血压27.518.8糖尿病4.92.6*Lilimingetc.ChinJEpidemiol,July2005,vol26,No.7山东省结果均高于全国水平！慢病综合防治形势分析及其对策3-慢病防治国际经验和防控行动慢病综合防治形势分析及其对策慢病防治的成功经验国外发达国家慢病的疾病危害和负担早已凸显！综合实践经验，WHO认为：全面、综合的行动可以很快改善健康状况，很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤！慢病综合防治形势分析及其对策芬兰的“北卡曙光”北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10年后的试点结果：男性烟民从50％下降到33％；吃黄油的人从90％下降到20％左右。北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24％、51％。全国范围内死于冠心病下降了44％，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49％，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。

慢病综合防治形势分析及其对策芬兰的饮食习惯

15-64岁人群（1978-2007）ButteronbreadVegetablesdailySkimmedor1%-milk女性02040608078808284868890929496982000200220042006男性02040608078808284868890929496982000200220042006%来源：芬兰全国公共卫生学院/芬兰成人健康行为Source:NationalPublicHealthInstituteT(KL)/HealthBehaviouramongtheFinnishAdultPopulation(AVTK)面包上抹黄油每日吃蔬菜喝脱脂或含1%低脂牛奶慢病综合防治形势分析及其对策芬兰心脏病死亡率变化

35-64岁男性NorthKareliaAllFinlandper100000慢病综合防治形势分析及其对策缺血性心脏病调整年龄别死亡率趋势慢病综合防治形势分析及其对策脑卒中调整年龄别死亡率趋势慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治形势分析及其对策中美两国高血压防治效果比较血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。美国NHANESI1976－80美国NHANESII1988－91中国高血压调查1991中国高血压调查2002知晓率51％73％27％30.2%治疗率31％55％12％24.7%控制率10％29％3％6.1%慢病综合防治形势分析及其对策WHO慢病预防与控制行动计划

（2008年）提高慢病在发展工作中的优先程度，把慢病防控纳入到所有政府部门的政策中去；制定和加强国家非传染病防控政策和计划；促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：烟草使用、不健康饮食、体力活动缺乏和有害使用酒精；促进预防和控制非传染病的研究；促进非传染病预防和控制的伙伴关系；监测非传染病及其决定因素，评价进展；将慢性病预防的关口前移，以家庭和社区为平台，从控制血压、控烟、饮食和运动等干预入手，做好健康人群和具有高风险人群的宣传教育和防控工作；患慢性病的危险因素深深植根于社会与文化背景之中，需要政府高度重视，作为主导，动员和发挥全社会的力量，移风易俗，积极倡导健康的生活方式；除了针对慢性病的一级预防外，还需要对重要的，早期发现和早期治疗价值的慢性病提高发现的比例。慢病综合防治形势分析及其对策目标和行动目标1：在全球和国家层面，提高非传染病在发展工作中的优先程度，把防控此病纳入到所有政府部门的政策中去。影响其他社会部门的公共政策，更容易获得健康效益，比如贸易、税收、教育、农业、城市开发、食品和药品生产等。因此，国家当局可采取一种由所有政府部门参与的疾病防控方式；应对这些非传染病的社会和环境决定因素，促进卫生与公平目标2：制定和加强国家非传染病防控政策和计划防控非传染病的国家多部门框架把非传染病纳入国家卫生发展计划调整和加强卫生系统慢病综合防治形势分析及其对策续上目标3：促进采取各种干预措施，以减轻非传染病共有的主要可变危险因素：使用烟草、不健康饮食、缺少体力活动和有害使用酒精烟草控制促进健康饮食倡导体力活动减少有害使用酒精目标4：促进预防和控制非传染病的研究目标5：促进非传染病预防和控制伙伴关系目标6：监测非传染病及其决定因素，评价国家、区域和全球层面的进展慢病综合防治形势分析及其对策2011年国际慢病防控重点活动联合国成员国首脑慢病防控论坛世界卫生组织部长级慢病防控工作会议慢病综合防治形势分析及其对策4-中国慢病防控行动慢病综合防治形势分析及其对策“健康中国2020”：慢性病防控的重要策略预期目标与慢性病相关的行为危险因素：不健康饮食、静坐生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒下降4种生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖、超重检测率和控制率6种主要慢性病:脑卒中、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、COPD：标化死亡率下降；行动计划全民健康生活方式行动计划

迈向无烟中国行动计划重点慢性病和老年性疾病防控行动计划慢病综合防治形势分析及其对策全民健康生活方式行动活动定位：全人群健康教育和健康传播活动，辅以政策倡导和促进环境支持行动发起和组织单位:卫生部疾病预防控制局、全国爱卫会办公室、中国疾病预防控制中心慢病综合防治形势分析及其对策卫生部“全民健康生活方式行动”确定9月1日为全民健康生活方式日，逐步出台支持性政策、策略及措施。卫生部出台的文件：《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》《全民健康生活方式行动总体方案（2007-2015年）》《2008年全民健康生活方式行动实施方案》

慢病综合防治形势分析及其对策行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一，即“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动行动简介慢病综合防治形势分析及其对策各具特色的地方启动仪式青岛市为居民免费进行血压、血糖测定江西省启动仪式上，精彩的群众演出四川省干部群众共同游走人民公园青海省参加仪式的各届代表健步绕场一周陕西省卫生厅领导慢步走慢病综合防治形势分析及其对策促进全民健康生活行动计划提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力；创造长期可持续的支持性环境；控制慢性病相关危险因素流行；降低与不合理膳食、身体活动不足、烟草使用等有关的慢性病的发病。具体指标盐摄入量：12克，10克，8克；参加体育锻炼：28%，35％，40%；血压测量率：30%，60％，80％；男性吸烟率：58%，50%，40%；二手烟暴露率：53%，30%，20%。慢病综合防治形势分析及其对策促进全民健康生活行动计划工作重点通过在社区、学校、工作场所等开展一系列行动，倡导健康生活方式，提高身体机能和素质，促进合理膳食、适量运动和控制烟草使用。1）创造政策支持性环境，如推广工间操制度。2）倡导多部门参与与合作，支持和鼓励食品生产企业和餐饮业生产和加工有利于促进健康食品，建设部门、体育部门和学校创造有利于大众进行锻炼的安全便利条件和设施。3）普及家庭烹调、健康膳食、身体活动有关的知识和技能。4）支持、鼓励和培养人们自主监测体重、腰围、血压、血糖和血脂的意识、行为和能力，提高人群相关指标知晓率。5）解决和媒体合作的问题，共同营造良好的社会风气和文化氛围。6）解决有待研究的技能和发展相关工具。慢病综合防治形势分析及其对策提出了中国慢性病预防控制策略政策、环境支持;一般人群的健康教育和健康传播:改变社会风气基于高危人群的健康管理基于病人的疾病管理基于区域卫生信息化的健康管理支持慢性病管理监测评估慢病综合防治形势分析及其对策5-山东省慢病防治对策慢病综合防治形势分析及其对策慢病防治面临的挑战认识不够政府认识不够社会认识不够舆论宣传不够政策保障缺乏多部门机制卫生内部协作机制医疗机构、疾控机构、社区卫生服务机构职责分工资金缺乏队伍建设不足防治措施不规范监测系统不完善信息管理不统一技术培训与推广不足慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治指导思想政府为主导多部门协调为保障卫生外部协调：宣传、公安、民政、体育、教育等卫生内部协调：疾控、社区、医疗社区综合防治为手段一级预防：健康促进二级预防：健康及疾病管理信息系统建设为基础社区健康信息管理系统慢病监测信息系统这是疾控工作的最高目标和重点！慢病综合防治形势分析及其对策慢病防治策略渐进策略：关键在于“动”：项目试点、从易到难、从小到大、循序渐进；健康促进策略：政策支持：社会综合防控政策与环境支持人群策略：明确对象：一般人群；高危人群；患病人群；特殊人群场所策略：工作重点：公共场所、工作场所、家庭场所、教育场所慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防治试点项目卢森堡-WHO慢病控制项目卫生部维持健康体重项目淮河流域癌症综合防治项目慢病综合防治形势分析及其对策试点1-卢森堡-WHO慢病控制项目项目地区：中西部地区潍坊寿光市、淄博沂源县、东营广饶县、莱芜莱城区、济南商河县、德州陵县、泰安宁阳县、临沂苍山县共8个县（市）项目时间：2007-2010年工作内容人群干预多部门论坛低盐膳食与高血压防控论坛中小学生干预社区、媒体宣传高血压、糖尿病建档及随访监测与评价脑卒中、急性心梗发病监测；基线调查与终期评估。慢病综合防治形势分析及其对策试点2-淮河流域癌症综合防治覆盖范围：济宁汶上县、菏泽巨野县时间:2007-2020年工作内容：死因监测肿瘤发病登记癌症早诊早治人群干预慢病综合防治形势分析及其对策试点3-卫生部维持健康体重项目项目地区：青岛市黄岛区实施时间：2007-2010年工作内容体重管理高血压管理膳食指导慢病综合防治形势分析及其对策全省慢病综合防控措施全民健康生活方式行动慢病综合防控试点/示范县建设慢病综合监测慢病信息系统建设组织机构建设慢病综合防治形势分析及其对策(1)慢病防治保障机制建设2009年17市疾控中心慢病防治科设置情况慢性病防控科（所）性质数量构成比（%）专门慢性病防控科（所）423.53以慢性病防控为主要职责的科（所）635.29不以慢性病防控为主要职责科（所）741.18慢病综合防治形势分析及其对策续上2009年17市疾控中心专职慢病防治人员分布情况专职从事慢病人数（人）机构数（个）构成比（%）0317.651-2423.533-4741.185-10317.65慢病综合防治形势分析及其对策2009年17市疾控中心专项慢病防控经费一览表

经费（万元）机构数（个）构成比（%）0635.290.3-2.8635.293-5423.537015.88续上慢病综合防治形势分析及其对策2009年全省县（市、区）疾控中心慢病防治科设置情况性质数量构成比（%）专门慢性病防控科（所）2618.57以慢性病防控为主要职责的科（所）3827.14不以慢性病防控为主要职责科（所）7654.29续上慢病综合防治形势分析及其对策2009年各县（市、区）疾控中心专职慢病防治人员分布情况专职从事慢病人数（人）机构数（个）构成比（%）05640.001-24129.293-43122.145-10128.57续上慢病综合防治形势分析及其对策2009年全省县（市、区）疾控中心专项慢病防控经费一览表经费（万元）机构数（个）构成比（%）08258.570.3-2.82820.003-101611.4310-1410.00续上慢病综合防治形势分析及其对策(2)慢病监测与信息体系建设慢病监测死因监测肿瘤监测伤害监测急诊监测住院监测行为危险因素监测（2004，2007）心、脑血管发病监测脑卒中监测急性心梗监测慢病管理信息系统监测信息管理系统高血压、糖尿病单病管理系统居民健康档案管理系统慢病综合防治形势分析及其对策死因监测全人群死因监测按照卫生、公安、民政“关于使用《居民死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》及加强死因统计工作的通知”（鲁卫疾控发〔2010〕1号）要求，开展以人群为基础的死因监测工作，加强与公安、民政部门协作，完善人口统计及死亡报告制度。县级以上医疗机构死因网络直报根据卫生部办公厅关于印发《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》的通知（卫办疾控发［2004］93号），进一步加强全市县级以上医疗机构的死因网络直报工作。慢病综合防治形势分析及其对策死因监测我省的国家和省级死因监测点全省死因监测系统覆盖19个县（市、区）；除日照、聊城、东营、滨州、德州外，其余市全部启动全人群死因监测。慢病综合防治形势分析及其对策肿瘤监测2005年在全省7个县（市）开展全省肿瘤登记报告试点工作2008年开始，每年增加中央转移支付项目国家级肿瘤登记点截至目前全省共有26个县（市、区）开展肿瘤监测工作慢病综合防治形势分析及其对策全省肿瘤监测点建设情况2005年建立省级肿瘤登记点7个：临朐、招远、高密、滕州、宁阳、章丘、胶南。2008年新增中央转移支付登记点4个：汶上、青岛（市内4区）、临朐、肥城。2009年新增中央转移支付登记点4个：烟台市（市内6区）、邹城市、招远市、宁阳县。2010年新增中央转移支付登记点8个：济南（历下、槐荫2区）、滨州滨城区、乳山、高唐、高密、滕州、沂源、莒南。慢病综合防治形势分析及其对策全省肿瘤监测点建设情况2005200820092010临朐青岛4区烟台6区济南2区招远汶上邹城滨州滨城区高密临朐招远乳山滕州肥城宁阳高唐宁阳高密章丘滕州胶南沂源

莒南

慢病综合防治形势分析及其对策2007-2009年山东省肿瘤登记发病信息登记点2007年2008年2009年发病数发病率发病数发病率发病数发病率胶南市1384166.691103132.85859102.80招远市1100193.95976172.081061202.92高密市876104.83858102.68913109.17滕州市1890117.941871116.752091129.05宁阳市1034127.441067131.511115136.69章丘市60159.9165965.691228122.19临朐县1423178.061254156.921406174.39汶上县－－－－1103145.82青岛市南区－－－－601109.40青岛市北区－－－－837174.04青岛四方区－－－－666173.00青岛李沧区－－－－552182.68合计8308128.827788120.7612431139.44慢病综合防治形势分析及其对策伤害监测2008年开始在济南平阴县、青岛黄岛区、烟台蓬莱市、威海乳山市、济宁邹城市和菏泽成武县6个县（市、区）开展住院伤害监测试点监测哨点医院30家覆盖人口数352万人慢病综合防治形势分析及其对策心脑血管病监测监测地区：卢森堡8个项目县实施时间：2008-监测内容：脑卒中、心梗发病报告监测人口：605万慢病综合防治形势分析及其对策2009年度卢森堡项目县脑卒中发病报告监测点报告例数人口数发病率（/10万）寿光2857277.6陵县765492800155.2沂源868563679154.0宁阳1249817906152.7苍山1400116.7广饶38249280077.5莱城区61484008073.1商河38262000061.6合计8517140.6慢病综合防治形势分析及其对策(3)慢病综合防治试点县建设实施范围：全省17个市，每市至少1个县（市、区），每个县（市、区）至少2个乡镇，每个乡镇至少2个村；实施时间：2008-2009年工作内容人群干预社区、媒体宣传高血压、糖尿病建档及随访监测与评价脑卒中、急性心梗发病监测慢病综合防治形势分析及其对策2009年山东省心脑血管疾病社区综合防治试点县（市、区）名单序号地市县（市、区）序号地市县（市、区）1济南槐荫区、章丘市10威海文登市2青岛城阳区、胶南市11日照3淄博张店区、沂源县12莱芜莱城区4枣庄滕州市13临沂费县、苍山县5东营广饶县14德州德城区、乐陵县6烟台招远市、蓬莱市15聊城高唐县7潍坊高密、诸城、寿光

16滨州滨城区8济宁邹城市17菏泽牡丹区9泰安泰山区、宁阳县慢病综合防治形势分析及其对策2009年全省慢病试点县高血压患者建档情况县（市、区）纸质档案电子档案潍坊高密市176002253

诸城市559250烟台招远市29252085

蓬莱市1298

德州德城区4285

乐陵县29262926济南章丘市1278483威海文登市12661266聊城高唐县1000582枣庄滕州市881881济宁邹城市576163菏泽牡丹区14001200慢病综合防治形势分析及其对策2009年全省慢病试点县糖尿病患者建档情况县（市、区）纸质档案电子档案潍坊高密市3210757

诸城市180180济南章丘市127837烟台招远市10871077

蓬莱市133

德州德城区2016

乐陵县17861786威海文登市511511济宁邹城市481158聊城高唐县2100菏泽牡丹区201201枣庄滕州市195195慢病综合防治形势分析及其对策2010年山东省慢病信息管理系统健康档案

及慢病管理情况地区健康档案建档数高血压建卡人数糖尿病建卡人数济南市7365997102青岛市000淄博市34386310472584枣庄市000东营市361959481066烟台市12384200潍坊市192065315668济宁市223561066100泰安市2926326296487威海市5848163940793日照市000莱芜市6017139954临沂市1586311060222德州市120065387465聊城市300滨州市952920314菏泽市000合计8126311235455855慢病综合防治形势分析及其对策新的要求——创建慢病综合防治示范区省卫生厅2010年下发文件范围扩大：以县（市、区）为单位每市1-2个县（市、区）时间：2010-2012年工作内容慢病监测慢病管理综合防治（全民健康生活方式）慢病综合防治形势分析及其对策

（4）“全民健康生活方式行动”2008年11月1日在泉城广场举行启动仪式卫生部疾控局孔灵芝副局长、省卫生厅包文辉厅长

在活动现场慢病综合防治形势分析及其对策山东特色：“健康山东行动”随着2008年全民健康生活方式行动的推进，为进一步推动山东人民的健康，省委省政府确定开展“健康山东行动”。2010年5月8日在泉城广场拉开了“健康山东行动”序幕，标志着全民健康生活方式在山东更加深入的开展。王随莲副省长在启动仪式上祝词慢病综合防治形势分析及其对策6-下一步工作重点慢病综合防治形势分析及其对策慢病综合防控示范县建设实施范围：全省17市，每市至少1个县（市、区）工作内容多部门政策：政府倡导、多部门协调人群干预全民健康生活方式行动社区、媒体宣传高血压、糖尿病建档及随访全人群筛查建档、随访信息收集与评价监测与评价死因监测脑卒中、急性心梗发病监测行为危险因素监测基线调查和信息综合管理综合防治和干预综合评价和模式建立案例：乳山市高血压综合防治总技术路线高血压综合防治现场管理体系和能力体系建设居民健康档案与电子信息化建设自然、社会环境等相关因素调查流行病学调查，分析高血压相关影响因素一般人群高血压患病人群正常人群高危人群高血压人群高血压并发症人群健康生活方式与危险因素干预有效的危险因素控制、治疗、管理等社区干预降低人群高血压患病率血压长期达标降低心脑血管疾病等并发症发病率和死亡率过程评价和效果评价农村居民高血压综合防治模式慢病综合防治形势分析及其对策Treatment（治疗）Follow-up（随访）Inform（告知）告知诊断结果提供指导和建议定期随访，观察血压动态变化体格检查辅助检查个性化方案规范化治疗基层医疗机构社