特发性炎症性肌病

特发性炎性肌病

诊断治疗汇报人：xxx概述PREFACE特发性炎性肌病(idiopathicinflammatorymyositis,IIM)是一组以横纹肌和皮肤，慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌无力和肌酶升高

发病率0.5-8.4/十万人，男：女=1:2发病年龄双峰型，前峰5-14岁后峰40-60岁遗传因素+环境因素→免疫异常→发病细胞免疫异常——PM

体液免疫异常——DM病因和发病机制常见分类

多发性肌炎(polymyositis，PM)

皮肌炎(dermatomyositis，DM)包涵体肌炎（inclusionbodymyositis，IBM）非特异性肌炎（nonspecificmyositis，NSM）免疫介导的坏死性肌炎（immune-mediatednecrotizingmyopathy,IMNM）

分类症状和体征

PM见于成人，儿童

DM可见于成人和儿童

骨骼肌皮肤其他脏器

临床表现

骨骼肌受累的表现

对称性四肢近端肌无力

50%肌痛或肌压痛

上肢近端1抬臂困难2上楼梯蹲下起立下肢近端肌3平卧时抬头困难头常呈后仰颈屈肌

DM特异性皮疹向阳性皮疹

DM特异性皮疹Gottron征

DM特异性皮疹暴露部位的皮疹“披肩征”和“V字征”

DM特异性皮疹技工手Mechanic'shand.

DM特异性皮疹技工手Mechanic'shand.

DM特异性皮疹甲周梗塞

DM特异性皮疹皮下钙化

肺部表现呼吸肌无力—通气不足、肺扩张不全咽部肌无力—吸入性肺炎心脏受累—肺淤血、肺水肿继发肺部感染肺间质性病变肺动脉高压、右心衰药物(MTX)—过敏性肺泡炎肺间质纤维化消化道受累

累及咽、食管下端横纹肌吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出反酸、食管炎、上腹胀痛和吸收障碍同硬皮病的消化道受累相似心脏受累：发生率为6%～75%有明显临床症状者较少见，最常见的表现是心律不齐和传导阻滞较少见的严重表现是充血性心力衰竭和心包填塞，这也是患者死亡的重

要原因之一肾脏受累：少数如蛋白尿、血尿、管型尿罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿及肾功能衰竭

关节表现：部分PM/DM可出现关节痛或关节炎表现，通常见于早期，可表现为RA样关节症状，但一般较轻

重叠综合征者较多见

儿童DM关节症状较多见辅助检查一般检查轻度贫血、白细胞增多ESR和CRP的水平与PM/DM疾病的活动程度并不平行约50%可以正常，20%的活动期ESR>50mm/h急性期肌红蛋白含量血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度当有急性广泛的肌肉损害时，患者可出现肌红蛋白尿，还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害肌酶谱检查急性期血清肌酶明显增高：肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氧酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等其中CK，最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行肌酶改变先于肌力和肌电图的改变3～10周一般，肌炎活动期，特别是PM患者其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑注意：CK水平与临床表现不平行的情况

CK水平与临床表现不平行的情况起病极早期与晚期肌肉萎缩明显者，CK可无明显升高老年PM/DM患者CK可无明显升高在无明显肌纤维变性坏死时，存在肌细胞膜渗漏现象，可导致CK明显升高CK相对低水平的肌炎预后不良肌电图

敏感非特异性

90%的活动性患者可出现肌电图异常

50%的患者可表现为典型三联征改变①时限短的小型多相运动电位②纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种白发电位常消失③插人性激惹和异常的高频放电

10%～15%的患者肌电图检查可无明显异常晚期患者可出现：神经源性和肌源性损害混合相表现肌肉病理改变肌纤维间质、血管周围有炎性细胞(以淋巴细胞为主)浸润肌纤维变性、坏死、被吞噬、萎缩肌束间有纤维化，肌细胞可由再生，再生肌纤维胞浆嗜碱，核大呈空泡，核仁明显束周萎缩血管内膜增生1/3呈非典型变化，甚至正常肌肉活检部位中度受损的近端肌肉压痛处特征表现炎性浸润和束周萎缩肌炎自身抗体肌炎自身抗体特异性抗体相关性抗体抗RO52抗体抗RO60抗体抗La抗体抗PM-Scl抗体抗KU抗体抗U1RNP抗体抗CN-1A抗体抗氨基酰t-RNA合成酶(ARS)抗体（抗Jo-1、PL-7、EJ、OJ、KS、Zo和YRS）抗MI-2抗体抗MDA5抗体抗TIFI1ɤ抗体抗NXP2抗体抗SAE抗体抗ILD抗体抗SRP抗体抗HMGCR抗体肌炎特异性抗体的临床亚型抗体类型临床特征治疗反应抗合成酶抗体1.肺间质病变2.发热3.关节炎4.雷诺现象5.“技工”手中等抗MI-2抗体95%出现皮肤表现：1.V型征、披肩征

2.表皮过度角化较好抗MDA5抗体1.常出现在无肌病皮肌炎2.快速进展的间质性肺炎差抗TIFI1ɤ抗体1.部分伴发肿瘤2.皮肤表现不确定抗NXP2抗体1.年轻人2.皮疹肌肌肉变化较重较好抗SAE抗体1.吞咽困难2.皮损严重3.色素沉着性皮疹较好抗SRP抗体1.肌无力严重且进展快2.血清CK水平显著升高3.病理表现为肌纤维坏死明显，但无MHC-I类分子表达，常无炎性细胞浸润不确定抗HMGCR1.部分病人有他汀用药史2.肌无力明显不确定MRI具有良好的软组织分辨率

PM/DM患者肌肉MRI基本表现的病理基础是细胞水肿和炎症渗出

正常肌肉MRI

介于骨皮质与皮下脂肪之间的中等强度信号，信号均匀。

骨皮质为低信号（黑）皮下脂肪为高信号（白）PM/DM肌肉MRI表现PM与DM的受累肌群的信号表现基本相似，主要是MRI信号强度的改变活动性期

表现是相应部位在T1WI上为基本正常的中等信号，在T2WI上出现灶性或弥漫性分布的高信号区，且信号强度与炎症反应强度相关，称为肌肉水肿慢性期PM和DM患者的T1WI上表现为不规则分布的高信号区，常伴肌肉萎缩，相应部位在T2WI上亦为高信号，这种类型的改变被称为脂肪浸润下肢近端肌肉MRI健康对照T1WI序列PM患者T2WI序列

:点状或片状密度增高影健康对照STIR序列DM患者STIR序列

:片状或束状密度增高影诊断标准

目前临床上仍然采用1975年Bohan/Peter的诊断标准

1.对称性近端肌无力表现：

2.血清肌酶升高

3.肌电图示肌源性损害

4.肌肉活检异常

5.典型的皮肤损害：

判定标准：确诊PM应符合1～4条中的任何3条标准；可疑PM符合1～4条中的任何2条标准。确诊DM应符合第5条加1～4条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及l～4条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准。诊断标准在2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)提出了另一种IIM分类诊断标准二者最大的不同是：将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义对无肌病性皮肌炎(ADM)：提出了较明确的诊断标准诊断标准中加入肌炎特异性自身抗体，肌肉MRI检查国际肌病协作组(ENMC)建议(IM分类诊断标准(2004)诊断要点(临床标准血清CK水平、其它实验室标准)1.临床标准:包含标准:A、常>18岁发作,非特异性肌炎及DM可在儿童期发作B、亚急性或隐匿性发作C、肌无力：对称性近端>远端,颈屈肌力>颈伸肌D、DM典型的皮疹涯周水肿性紫色皮疹;Gottron疹，颈部V型疹、披肩症排除标准:nA、IBM的临床表现非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和/或踩背屈与屈髓同样无力或更差B、眼肌无力，特发性发音困难,颈伸肌力>颈屈肌力C、药物中毒性肌病，内分泌疾病(甲亢，甲旁亢，低甲),淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病国际肌病协作组(ENMC)建议(IM分类诊断标准(2004)诊断要点(临床标准血清CK水平、其它实验室标准)2.血清CK水平升高3.其他实验室标准A.肌电图检查:包含标准:

（1）纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电

（2）形态测定分析显示存在短时限小幅多相性运动单位动作电位(MUAPs)排除标准：

（1）肌强直性放电提示近端肌强直性营养不良或其他传导通道性病变

（2）形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPS

（3）用力收缩所募集的MUAP类型减少B.MRI:STIR显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)C.肌炎特异性抗体国际肌病协作组(ENMC)建议(IM分类诊断标准(2004)诊断要点(临床标准血清CK水平、其它实验室标准)D：肌活检标准a.炎性细胞(T细胞)包绕和浸润致非坏死肌内膜b.CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-1分子表达C.束周菱缩d.小血管MAC沉积，或毛细血管密度降低，或EM见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-1表达e.血管周围,肌束膜有炎性细胞浸润f.肌内膜散在的CD8+T浸润，但是否包统或浸润全肌纤维不肯定g.大量的肌纤维坏死为突出表现肌束膜浸润不明显h.MAC沉积于小血管战EM见烟斗柄状毛细管，内皮细脆管状包涵体不确定i.可能IBM表现:镶边空泡，碎片性红纤维,细胞色素过氧化物酶染色阴性j.MAC沉积于非坏死肌纤维内膜:免疫病理有关的肌营养不良多发性肌炎国际肌病协作组(ENMC)建议(IM分类诊断标准(2004)诊断要点(临床标准血清CK水平、其它实验室标准)诊断标准(PM)确诊PM:1.符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3肌活检包括a,除外c.d,h,i拟诊PM(probablePM)1.符合所有临床标准，除外皮疹2血清CK升高3其他实验室标准中的1/3条4肌活检标准包括b,除外c,d,h,i国际肌病协作组(ENMC)建议(IM分类诊断标准(2004)诊断要点(临床标准血清CK水平、其它实验室标准)诊断标准(DM)确诊DM:1.符合所有临床标准2肌活检包括（束周菱缩)拟诊DM(probableDM):1、符合所有临床标准2.肌活检标准包括d或e,或CK开高，或其他实验室指标的1/3条2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)IIM分类诊断标准

无肌病性皮肌炎：1．DM典型的皮疹：眶周皮疹或水肿，Gottron征，V型征，披肩征2．皮肤活检：毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积,MAC周伴大量角化细胞3．没有客观的肌无力4．CK正常5．EMG正常6．如果做肌活检，无典型的DM表现非特异性肌炎：

1．符合所有临床标准．除外皮疹

2．血清CK升高

3．肌电图、MRI、肌炎特异性抗体中任一条

4．肌活检包括：血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润或肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，

并除外所有其他表现免疫介导的坏死性肌病：

1．符合所有临床标准，除外皮疹

2．血清CK升高

3．肌电图、MRI、肌炎特异性抗体中任一条

4．肌活检标准：大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显并除外所有其他表现2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)IIM分类诊断标准

鉴别诊断

临床上最容易误诊的是PM，应鉴别的肌病类型主要包括：感染相关性肌病、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等治疗方案及原则（个体化的原则）糖皮质激素是治疗PM和DM的首选药物用法：尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l～2mg·kg-1·d-1(60～100mg/d)或等效剂量的其他糖皮质激素逐渐减量：常在用药1～2个月后症状开始改善（个体化原则）对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺问质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗：方法是甲泼尼龙每日500～1000mg，静脉滴注，连用3d对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确，诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外，还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病治疗方案及原则（个体化的原则）免疫抑制剂甲氨蝶呤(MTX)：最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助.而且对改善皮肤症状也有益处。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.5～20mg口服,每周1次AZA：AZA剂量为口服l～2mg·kg-1·d-1。AZA起效时间较慢，通常应在用药6个月后才能判断是否对PM/DM有明显的治疗效果环孢素A(CsA)：主要用于MTX或AZA治疗无