疼痛疾病的临床诊断方法与思路

疼痛疾病的臨床診斷方法與思路疼痛疾病？疼痛疾病是以疼痛為主要症狀，病因與病機理明確或不明的一大類慢性疾病，其中主要是慢性疼痛疼痛疾病疼痛疾病是疾病疼痛症狀某些疾病或損傷所伴發的症狀只有正確的診斷，才能獲得良好的治療效果診斷是疼痛診療最重要和最困難的步驟之一•疼痛疾病的诊断方法•疼痛疾病的诊断内容

•疼痛疾病的诊断思路

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疼痛疾病的临床特点•疼痛疾病诊断的规范一、疼痛疾病的診斷方法疼痛疾病主诉现病史疼痛病史临床体征体征影像学检查实验室检查诊断性神经阻滞心理学

疼痛疾病的診斷方法病史採集體格檢查實驗室與影像學檢查神經生理學功能檢查鑒別診斷性神經阻滯心理學評估

疼痛疾病相關因素心理家庭

社會

經濟環境遺傳（一）病史採集針對疼痛疾病的病史採集採集病史最重要和關鍵的是作為一名認真的聆聽者，認真聽取患者的主訴，往往患者會告訴你疾病的診斷患者用自己的語言描述疼痛，敘述疼痛的經過醫生不應當限制患者的敘述，避免預先的猜測和結論針對疼痛的問診內容疼痛部位，原發部位，繼發部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度（VAS或NRS）靜息，活動，目前，以前，最輕和最重疼痛的性質與特點疼痛持續的時間，發作的頻率疼痛的起因，疾病、創傷、手術、感染疼痛發病的形式疼痛的伴發症狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對病人的影響，活動，睡眠，飲食，心情病人對疼痛的態度疼痛疾病的相關因素預兆症狀和先兆突發性發作的年齡性別妊娠和月經史家族史既往史和手術史環境因素（職業）用藥史、飲酒社會經濟情況心理面對前來就診的疼痛患者，為疼痛診斷確立方向①疼痛源自個部位？（大腦、脊髓、神經叢、肌肉、韌帶骨骼、血管）②該部位由哪個神經系統分佈和支配？③該疼痛是其他疾病的症狀還是疾病本身？④疼痛或疼痛疾病性質與類別？⑤疼痛的病因與機理如何？疼痛的病史演變疼痛的治療經過採用什麼方法治療，應用什麼藥物，效果如何？既往診斷、實驗室檢查、影像學檢查和治療經過有重要參考價值，但不能替代病史採集和體格檢查主诉病史体格检查诊断的基础与根本（二）體格檢查

查體是病史採集的延續，要專業化、全面和系統

根據病史提供的資訊，有針對性的重點查體

通過解剖學和生理學改變證實或排除可能的疾病一般查體容貌、表情、衣著、神態體溫、脈搏、血壓，體重皮肤触觉、痛觉、温度觉筋膜、肌肉压痛、压痛、叩击痛肌腱、韧带，骨关节肌张力、腱反射、神经反射針對疼痛部位的重點查體感覺

（淺感覺、深感覺）運動

（主動、被動）反射

（肌腱、神經）顱神經

（感覺、運動）步態

（睜眼、閉眼）

（三）實驗室檢查實驗室檢查對於評估疼痛疾病具有重要的價值忽視實驗室檢查，會導致誤診或錯診，漏診實驗室檢查是診斷的最基本和最重要的依據（四）影像學檢查可為疼痛疾病提供診斷線索和證實其病理過程的證據影像學檢查診斷應當回答兩個問題：產生疼痛的組織部位這些部位與影像學發現是否相關（五）神經生理學實驗對疼痛疾病診斷的意義肌電圖、神經傳導與誘發電位是診斷神經肌肉疾病的基本方法，可提供可靠的、特殊的神經系統功能的資訊（六）鑒別診斷性神經阻滯的意義臨床上應用鑒別性神經阻滯方法選擇性阻滯一種神經纖維，而不影響另一種神經纖維，藉以區別傳導疼痛的神經纖維是交感神經或感覺神經鑒別診斷性神經阻滯主要有兩種方法解剖學方法：根據交感神經和軀體感覺神經的解剖學分隔，應用局麻藥分別注射到相應的部位，阻滯其中一種神經纖維藥理學方法：根據不同的神經纖維對局麻藥的敏感性不同，通過不同的局麻藥濃度選擇性阻滯不同的神經纖維（七）心理學因素對疼痛的感知高度依賴心理狀態疼痛是主觀的經歷，而且它是否存在完全依賴個體的主訴目前尚無客觀方法判斷病人是否真的經歷疼痛需要應用現有的方法探索所有可能引起疼痛的病理性因素二、疼痛疾病的診斷內容疼痛疾病的诊断内容解剖部位疼痛病因疼痛机制疼痛疾病的解剖部位診斷非常重要，多是患者就醫主訴部位通過病史、查體和實驗室檢查應當明確引發疼痛的解剖部位皮膚、皮下組織肌肉、筋膜韌帶、骨關節神經、血管（一）解剖部位的診斷根據人類胚胎起源的外胚層、中胚層和內胚層的解剖生理學特點、疼痛的感受和傳導特點，對診斷和鑒別診斷疼痛疾病的解剖部位以及疼痛病因和疼痛機制具有重要意義外胚层脑神经脊神经自主神经周围神经体表皮肤1）皮膚皮膚疾病或創傷引發的疼痛定位清楚並可通過局部刺激誘發或加重疼痛的特點是能量誘發的方式在疼痛部位的皮膚上可見皮疹、燒傷或明顯的皮膚損傷2)末梢神經系統末梢神經疾病通常引起灼痛，且局限在受累神經的分佈範圍神經幹性疼痛觸壓該神經引發疼痛神經系統疾病引發的疼痛可在缺乏刺激情況下持續性疼痛非傷害性刺激也可引發劇烈疼痛（痛覺異常）疼痛性神經病變可伴有該神經典型的感覺功能缺失，對於混合神經還可表現有該神經分佈範圍的局限性無力，肌肉牽張反射減低神經根疾病典型的表現有刀割樣疼痛和槍擊樣疼痛，疼痛局限於皮膚節段或肌肉節段的節段性分佈，病理改變位於神經根而不是末梢神經，還可有感覺功能缺失，肌肉伸張反射減低，節段性無力疼痛性神經病變和神經根病變均會在受累神經結構中出現交感神經功能的改變。表現有溫度的升高或降低，出汗的增加或減少，毛髮生長或骨骼吸收的營養的改變3)中樞神經系統中樞神經系統損傷可導致沒有外界刺激的自發性疼痛中樞性疼痛綜合症通常遲於中樞神經系統的損傷後損傷部位可能涉及脊髓、腦幹、丘腦或大腦皮層疼痛為灼痛或酸痛，疼痛呈持續性，有時外界刺激會明顯加重疼痛疼痛程度多為輕度到中度，但會因物理治療期間的深部刺激而加重疼痛的定位不清楚，常累及軀體的很大範圍，有時整個半側軀體通常還有其他中樞神經系統疾病的證據，例如偏癱或共濟失調中胚层骨骼肌真皮、皮下结缔组织软骨、骨组织、脊柱浆膜、体壁肌肉骨骼、肌肉2.中胚層大部分中胚層的疼痛是心臟、骨骼肌、肌腱、骨骼和韌帶的疾病中胚層組織和器官導致的疼痛典型特點是深部的、酸痛，通常定位不清，比病理改變的部位廣泛。與皮膚疼痛主要區別在於中胚層組織病變引起的疼痛有牽涉痛。軀體肌肉疼痛可導致牽涉性壓痛(tenderness)或觸痛(palpation)，以及牽涉到遠離部位的持續性疼痛，這些牽涉部位包括不是病變神經直接支配的肌肉。肌肉疼痛常可通過按壓某些部位誘發（扳機點triggerpoints）。刺激扳機點可引起肌肉疼痛和不適感，疼痛和不適感位於同一皮節。内胚层咽、食管、胃、肝胆胰、喉以下呼吸系统十二指肠中段、横结肠右侧横结肠左侧、肛管上段肠管3.內胚層內臟疼痛通常是痙攣性痛、絞痛，而且部位不清，中胚層的疼痛一樣，有牽涉痛，並有皮膚的痛覺過敏。典型的內臟疼痛和牽涉疼痛有

膽囊疼痛牽涉到後背的胸部皮節

胰腺疾病疼痛牽涉到背部

膀胱牽張或疾病性疼痛牽涉到腹股溝部位外胚層來源的疼痛疾病，比較容易定位中胚層和內胚層組織來源的疼痛疾病，有牽涉痛

和壓痛現象，可能非常困難由於缺乏各種病理過程啟動這些組織的感受傷害性感受器的知識，病因學診斷也很困難解剖學的診斷主要根據神經系統異常表現的臨床症狀和體征，確定中樞神經系統的病變部位解剖學和功能性改變並不能確認是疼痛的原因疼痛部位诊断局部检查疼痛原发性疼痛皮肤、肌筋膜肌腱、骨关节末梢和中枢神经系统继发性疼痛内脏反射性神经牵涉性局部检查无痛感觉异常运动异常神经系统的分布与支配外胚层中胚层内胚层（二）疼痛的病因診斷疼痛是主觀的經歷

很難客觀判斷病人處於何種確切的疼痛狀態

很難確定何種原因導致了疼痛疾病疼痛疾病的臨床表現各異，並有複雜的感覺疼痛持續使神經系統和軀體對疼痛感受會發生改變疼痛疾病多有組織損傷或潛在損傷的病因和病史演變創傷炎症壓迫神經損傷牽拉缺血病因？损伤急性疼痛正常愈合疼痛消失愈合后中枢塑变慢性疼痛痛觉过敏痛觉异常疼痛弥散（三）疼痛機制疼痛機制可分為

感受傷害性

炎症性

神經病理性疼痛机制伤害感受性疼痛躯体疼痛肌筋膜骨关节内脏疼痛实质脏器空腔脏器脏器被膜炎症性疼痛神经病理性疼痛神经压迫肌筋膜、骨关节内脏、淋巴结神经损伤物理损伤化学损伤（四）疼痛疾病的鑒別診斷鑒別診斷是系統的考慮症狀和體征的可能原因需要確立解剖學和病因學的鑒別診斷解剖學鑒別診斷要確定病理改變的確切部位病因學鑒別診斷則要確立引起病理改變和疼痛的原因慢性疼痛的鑒別診斷還需要病人心理學的資料，以及情緒和更高的認知功能對疼痛的感知三、疼痛疾病臨床診斷的思路以疼痛部位、疼痛性质、疼痛特点为线索寻求疼痛病因，疼痛病理生理，疼痛机制疼痛部位病变部位寻找疼痛疾病解剖学改变证据和病因疼痛病因疼痛是某些疾病的症状还是疼痛疾病疼痛性质疼痛机制神经病理性、感受伤害性、炎性疼痛病因疼痛特点伴发症状与体征、持续时间、诱发因素、加重减轻因素疼痛病因疼痛疾病病史和疼痛病史

臨床檢查

疼痛評估

初步診斷問診

體格，功能，實驗室，影像學，心理名稱，部位，病因，機制，功能疼痛疾病臨床診斷的步驟和程式診斷部位，程度，性質，時限，伴發症狀對病人的影響，病人對疼痛的態度診斷標準，診斷名稱，疼痛疾病分類疼痛疾病的臨床診斷內容應當包括解剖部位病因疼痛特點、疼痛程度、疼痛性質疼痛機理功能狀態（疼痛對生理功能功能和社會活動的影響）心理改變疼痛行為疾病的分期和分型四、疼痛疾病的特點與困惑Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability (oslen).Medicine

ascienceofuncertaintyanartofprobabilityasumofclinicexperiences传统诊断疾病方法临床表现主诉、现病史查体实验室检查，社会、家庭背景解剖、生理学和功能的状态初步诊断鉴别诊断制定治疗方案，个体差异一般不大疼痛疾病诊断缺乏典型的临床表现实验室检查缺乏敏感性和特异性缺乏疼痛疾病病理生理知识心理感知和感受的影响诊断不明治疗方案个体差异大主观的疼痛疾病?症状?疼痛疾病阳性体征病因机制？阴性体征病因机制？疼痛疾病检查正常异常发现治疗无效心理“疾病”心理障碍疼痛加重疼痛疾病检查正常治疗无效患者抱怨者医生江湖医生疼痛治疗对症治疗药物非药物同情关怀对因治疗病因明确病因不明确每位醫師很難具備所有的疼痛知識，可做出與自己專業相關的診斷，由臨床疼痛專家匯總合成為最後的診斷五、疼痛疾病的診斷規範诊断标准诊断名称疾病分类疼痛疾病鑒於對疼痛疾病的基礎知識和臨床認識有限如何看待基礎的研究結果與臨床的關係？如何診斷疼痛疾病，診斷標準？診斷名稱？診斷內容？如何治療診斷不清和原因不明疼痛疾病？值得我們探討和商榷，無論如何，疼痛疾病的診斷標準化，診斷名稱的規範化是我們努力的方向。（一）診斷標準是否像內、外科疾病那樣，列出主要的表現和次要的表現，列出典型的症狀和體征，實驗室和影像學陽性發現，是否需要進行診斷性治療主要依據臨床表現，疼痛的部位和特點，有實驗室和影像學的證據，結合心理學因素，在鑒別診斷的基礎上，做出初步診斷如果常用已有的診斷標準疼痛疾病的診斷至少包括解剖部位和疼痛機制為疼痛疾病的治療提供依據（二）診斷名稱疼痛疾病的診斷名稱

解剖部位（最好用圖表示）

病因（創傷、代謝、營養、中毒、感染、腫瘤以及免疫學異常）

疼痛機制（感受傷害性、神經病理性）

功能狀態例如三叉神經痛的診斷，包括第幾支疼痛，原發性或繼發