痛风与痛风性肾病2

痛风与痛风性肾病

痛风是嘌呤代谢紊乱引起的代谢性疾病。在人类尿酸是嘌呤代谢的最终产物。嘌呤代谢紊乱的结果造成了体内尿酸堆积，临床上出现了高尿酸血症并由此产生了一系列临床症状。值得提出的是痛风是人类独患的疾病,在其他任何动物包括哺乳类动物都不存在嘌呤代谢紊乱。灵长类动物嘌呤代谢的特点人类嘌呤代谢的特点灵长类动物嘌呤代谢的特点由于多数哺乳类动物和鸟类体内有尿酸酶系统，嘌呤代谢的结果，鸟囊素成为代谢的最终产物，尿囊素在体内的溶解度比尿酸高得多，因而具有不容易沉淀、利于排泻的特点。所以动物体内血清尿酸很低，仅有0.2—0.3mg/dl。灵长类动物嘌呤代谢的特点灵长类动物肾小管不再重吸收尿酸，所以，从肾小球滤出的尿酸几乎全部被排出体外，因而体内尿酸水平极低，有时竟可以低到0.05mg/dl。因此根本不存在“痛风”的问题。

灵长类动物嘌呤代谢的特点

人类嘌呤代谢的特点

人类嘌呤代谢的特点由于人类体内没有尿酸酶系统，因此尿酸即为人类嘌呤代谢的最终产物。因而人体内尿酸含量比其它哺乳类动物高出近20倍。人类血清尿酸水平可达到5mg/dl。

尿酸酶

动物嘌呤代谢的 最终产物

嘌呤尿酸尿囊素尿囊酸

人类嘌呤

代谢的最终

产物

尿素+co2

人类嘌呤代谢的特点正常人在低蛋白嘌呤膳食条件下，每天产生500—1000mg

尿酸，其中3/4通过肾脏排泄约（500mg）。当肾功能受损时，尿酸通过肠道排泄比例增加。人类嘌呤代谢的特点人类体内尿酸经肾小球滤过后，几乎全部被近端肾小管再吸收（约98%），仅靠肾小管主动分泌的少部分随尿液排出体外。人类嘌呤代谢的特点正常人体内的尿酸仅有1/4通过肠道排泄。每天约有200mg尿酸随消化液进入肠道，经肠道细菌酶系统作用，分解为CO2和尿素排出体外。人类嘌呤代谢的特点在正常情况下尿酸在体内以尿酸钠的形式存在，当机体温度在37℃、PH7.4的状态下处于溶解状态，游离于血中。硷基

腺嘌呤

次黄嘌呤

鸟嘌呤

黄嘌呤

1/3肠黏膜细胞分泌尿酸（正常人1g）

肠腔内细菌分解

2/3肾小球滤过

排出体外98%被近端肾小管重吸收（200mg/日）（15mg/min)

排出体外（500mg/日)人类嘌呤代谢的特点1、由于人类体内没有尿酸酶系统，所以代谢的最终产物是尿酸

2、尿酸具有溶解度低、易于沉淀、当体内PH值发生变化时易产生结晶的特点人类嘌呤代谢的特点

3、由于人类肾小管重吸收作用，使得从肾小球滤过的尿酸95%

以上在 近端肾小管重吸收，实际排泄量仅 在500mg/d左右

4、消化道排泄尿酸的能力很弱，每天 排泄总量仅200mg/d左右痛风发病病因

原发性痛风（一）遗传因素（二）与酶缺陷有关继发性痛风（一）尿酸合成增多（二）尿酸排泄障碍原发性痛风病因（一）遗传因素：95%以上为男性，女性发病不足4%报道具有家族发病特点报道认为该病为X染色体遗传，女

性为遗传基因携带原发性痛风发病机理1、直接通过简单的前身化合物合成尿酸，主要成分来源于患者自身体内的天门冬氨酸（NH）、四氢叶酸分子中的甲醛基的一碳基团（CO）、谷氨酰胺（C、NH）和甘氨酸（HN）组成。直接通过简单的前身化合物合成

CO2

天门冬氨酸

NHCO

一碳基团

OCCHN

CO

甘氨酸

HN

C

NH

谷氨酰胺

原发性痛风发病机理2、痛风患者肾脏利用谷氨酰胺产生氨的能力有缺陷，多余的谷氨酰胺除由肝脏处理外，剩余的部分变成了尿酸合成的原料，因而增加了尿酸的合成。原发性痛风发病机理

（二）与酶缺陷有关1、磷酸核糖转移酶缺乏次磺嘌呤、鸟嘌呤次磺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸

磷酸核糖

转移酶

黄嘌呤尿酸原发性痛风发病机理2、磷酸戊糖焦磷酸合成酶缺陷此酶受ADP的抑制，是嘌呤代谢中不可缺少的酶，它存在的意义维持了嘌呤代谢的正常速度；研究发现痛风患者体内ADP对该酶的抑制作用减弱，造成该酶的升高，使嘌呤的合成速度加快原发性痛风发病机理3、另有一部分患者体内生成尿酸过程正常，但肾脏排泄尿酸机制有缺陷，肾小管吸收尿酸增多，而肾小管分泌缺乏，造成尿酸在体内潴留过多。原发性痛风发病机理4、葡萄糖—6—磷酸酶缺乏此酶缺乏时葡萄糖不能产生，戊糖分解增加，尿酸合成增加，同时酮酸、乳酸也增加酮酸、乳酸从肾脏排泄时与尿酸发生竞争结果使尿酸排泄减少（一）尿酸合成增多主要是由于核蛋白的分解加速，使尿酸合成增多，以及其它原因造成的尿酸排泄减少所致骨髓增生性疾病：白血病、真性红细胞增多症、淋巴瘤等细胞分裂增殖过盛，核酸分解增多恶性肿瘤放疗或化疗后，细胞破坏增加而产生大量尿酸继发性痛风发病机理（二）尿酸排泄障碍各种慢性肾脏病晚期：肾功能减退，尿酸排泄减少，造成体内尿酸的堆积Fancoi`s：为肾小管疾病,尿酸分泌增加,重吸收障碍造成尿酸排泄增多，但血尿酸却正常应用噻嗪类利尿剂或大量饮酒后，造成乳酸增高，抑制了肾小管分泌尿酸，使排泄减少继发性痛风发病机理原发性、继发性高痛风临床比较临床表现原发性（%）继发（%）性别：男9586

女514血液病053痛风关节炎4358肾结石2540痛风石3754家族史34

8痛风的临床表现

由于各种原发、继发因素使机体尿酸堆积，机体对尿酸的储备量可以增加2-3倍，细胞外液中尿酸呈过饱和状态，形成结晶析出，沉淀于肾脏、骨、关节及组织中，造成相应部位损害

痛风的临床表现结晶沉积于关节形成了痛风性关节炎结晶沉积于肾脏发生了痛风性肾病结晶阻塞尿路形成了泌尿系结石结晶沉积于皮下、组织间形成了痛风性结石痛风性关节炎痛风性关节炎诊断1、家族史，30岁以上男性多见2、急性单关节炎，好发第一遮趾关节3、血清尿酸增高4、急性发作间歇期无症状痛风性关节炎诊断5、急性发作缓解后局部关节脱皮发痒6、秋水仙硷治疗有奇效7、皮下痛风结石，关节腔镜可见尿酸盐针状结晶8、邻近关节骨端X显示圆形钻孔缺损，代表尿酸盐沉积骨质吸收区痛风性关节炎诊断标准1、急性关节炎发作一次以上，并在一天内达到高峰2、急性炎症局限于个别关节、非对称性肿胀3、整个关节呈暗红色4、急性单个关节肿痛、好发于第一遮趾关节5、有可疑或证实的痛风结石6、高尿酸血症7、发作可以自行终止

（1979年美国诊断标准）泌尿系统结石

—尿酸结石泌尿系结石——尿酸结石有痛风的病史有尿路结石的临床症状有尿路结石的证据早期泌尿系统X平片常看不到结石阴影，原因单纯的尿酸结石是透光石，VIP可以发现当尿酸结石结合钙盐以后，可以吸收X线，影像学检查可以发现它的存在皮下尿酸结石沉积痛风的病史耳廓、关节处可以见到尿酸结晶的沉积如破溃形成窦道常有豆渣样物质流出涂片后染色，镜下可见到六面体针状结晶痛风性关节炎的治疗一般治疗：1、控制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、戒烟、戒酒；2、多饮水，保持尿量在2000-3000ml/d3、硷化尿液,将尿液调整在PH6.2-6.5，可口服硷性药，如枸橼酸140g+枸橼酸钙9g加水1000ml配置成溶液，每次20-30ml3次/日4、避免使用抑制尿酸排泄的药物，如速尿、噻嗪类利尿剂痛风性关节炎的治疗药物治疗

1、抑制尿酸合成的药物别嘌呤醇o.1g3/日

2、促进尿酸排泄的药物丙磺舒0.25—0.53/日

硷基

腺嘌呤

次黄嘌呤别嘌呤醇作用阻断合成

↘↙形成氧基嘌呤

鸟嘌呤

黄嘌呤

从尿中排出1/3肠黏膜细胞分泌尿酸（正常人2g）

肠腔内细菌分解

2/3肾小球滤过

排出体外98%被近端肾小管重吸收丙黄舒抑制（200mg/日）（15mg/min)肾小管重吸收

↓排出体外（500mg/日)痛风性关节炎的治疗急性关节炎发作1、秋水仙硷1mg/h用到症状缓解，或出现恶心、腹泻停药，常需要4-8mg可以缓解2、消炎痛25-50mg3/日3、肾上腺皮质激素的应用：常不需要，但在以上药物疗效不满意时可以使用4、适当使用抗生素痛风性肾病痛风性肾病正常人肾脏对尿酸动态平衡的作用尿酸性肾病的特点血清尿酸盐对肾功能的影响正常人肾脏对尿酸动态平衡的作用正常情况下尿酸盐的清除率是GFR的10%，其值为8.7±2.5ml/min，此值个体差异很大尿酸盐在肾小球可以完全滤过，很少与蛋白质结合(37°C

结合率0–4%)，因此蛋白结合率无重要意义正常人肾脏对尿酸动态平衡的作用滤出的尿酸盐大多数在近端肾小管被重吸收（90-95%）肾小管分泌的尿酸盐是尿中尿酸盐重要来源人类肾髓质存在尿酸盐梯度，从皮质到髓质尿酸盐浓度呈递增趋势，肾乳头浓度最高，类似于钠和尿素梯度的维持机制痛风性肾病正常人肾脏对尿酸动态平衡的作用血清尿酸盐对肾功能的影响尿酸性肾病的特点血清尿酸盐对肾功能的影响当肾脏排泄大量尿酸盐时，不论血尿酸浓度是否升高，均可产生肾脏损害；此时不一定非要出现血尿酸增高小管液和尿液中尿酸浓度增高，是造成肾脏病变的主要原因，较血尿酸增高更有意义血清尿酸盐对肾功能的影响当血尿酸升高，而尿尿酸不增高，肾脏是否有损害无资料可查，即便了解尿中尿酸含量增多，也没有依据断定高尿酸血症对于肾脏的损害是尿酸直接造成的高尿酸盐肾损害的危险性与其血清浓度升高程度相关，但个体差异大，临床上不能以一次血清测定值来说明长期血清尿酸情况，也不能用一个血清测定值来确定肾损害是否存在血清尿酸盐对肾功能的影响造成肾损害最主要的不是血尿酸的浓度，而是肾间质尤其是肾髓质和肾乳头内的尿酸浓度，但目前无法测定，只能测定血尿酸作为参数在血尿酸正常的情况下，尿流速度缓慢时，尿液中尿酸浓度可能升高，这一现象已被公认是导致肾损害的主要因素血清尿酸盐对肾功能的影响由于血尿酸增高与肾损害不成正相关性，只有尿酸排泄增多，小管液、尿液中尿酸的浓度增高与肾损害密切相关，但是上述部位尿酸含量又无法明确，所以目前临床上只能依靠血尿酸测定值作为参考对无症状的高尿酸血症者，当尿酸低于600umol/L

时很少造成肾功能损害；当尿酸高于780umol/L，并持续一段时间时后，才可能对肾功能重要影响痛风性肾病正常人肾脏对尿酸动态平衡的作用血清尿酸盐对肾功能的影响尿酸性肾病的特点痛风性肾病的特点原发病变是梗阻性损害，与尿酸盐在肾近端小管和集合管的沉积有关继发性病变可发生于小管上皮细胞、肾间质，尤其在肾髓质痛风性肾病可表现为急性、爆发性、慢性或轻微表现，但其发病机制是相同的痛风性肾病的特点影响尿酸盐沉积的最主要因素是肾小管腔内尿酸的浓度，其溶解度因尿PH值改变而变化尿酸对肾脏的损害虽然是可逆的，但治疗不及时仍可出现永久性损害，可导致肾小管、肾小球功能性损害；由于尿酸在肾脏排泄率较高，只要保持肾小管内较高的尿流速就可以防止沉积，硷化尿液可以促进溶解

尿酸产生过多肾脏尿酸盐结石

血尿酸正常肾脏排泄正常尿中尿酸盐排泄增多

肾小管内尿酸盐结晶沉积

高尿酸血症形成肾脏排泄尿酸盐功能受损

痛风尿中尿酸盐排泄减少

肾小管内尿酸盐再沉积

严重的高尿酸血症尿酸排泄进一步减少

严重的痛风肾内微结石增多尿中尿酸盐减少

肾功能损害加重不形成尿酸盐结晶

尿毒症痛风性肾病病理生理肾间质出现尿酸盐和尿酸结晶，这些结晶造成的细胞反应形同小结石，并伴有间质和肾小管相应损害有报道在肾小球内出现尿酸结晶，伴有不相关的肾小球肾炎改变痛风性肾病病理生理该反应也导致间质单个细胞浸润和小管周围组织纤维化其病理改变是多种多样的，不能根据病理改变区别是原发性痛风还是继发性痛风造成的痛风性肾病痛风性肾病病理生理肾内小钙化通常是尿酸引起的，集合管形成的微小钙化可导致集合管扩张，易于发生继发性细菌感染痛风患者易继发高血压、高血脂，因而缺血和原发性血管病变造成的体内血管系统及肾脏改变，是痛风患者肾脏病理改变的突出特征痛风性肾病病理生理在痛风肾病的基础上，伴发细菌感染、高血压、退行性血管病变，肾脏病理可见到不规则瘢痕，表面颗粒状，白色沉积物沉积于肾间质，尤其是髓质决定结晶（尿酸盐、尿酸）沉积的主要因素是局部尿酸浓度、PH值、尿酸盐溶解状态；在远端小管PH值低时，更有利于尿酸盐结晶的形成痛风性肾病病理生理痛风患者在肾脏内可形成两种不同类型的结晶1、在生理PH值状态下

尿酸盐急性痛风长针状结晶

导致不同部位的炎性反应体内任何部位（常见单个细胞和异形巨细胞）形成痛风石

痛风性肾病病理生理2、在酸性PH条件下尿酸盐另一种结晶在肾小管腔内出现少量可被肾 小管细胞摄 取并消除 大量导致小管阻塞

肾单位破坏突破小管肾间质

功能丧失

慢性间质性炎症小结节（间质内微小痛风结石）痛风性肾病病理生理

尿酸结晶沉积于肾脏的原因1、酸性尿：当机体PH<5.5时,尿酸不溶解而形成结晶2、尿酸过多造成肾小球滤过增多3、脱水或肾小管对水的重吸收增加，可使尿酸在远端肾小管和集合管内浓度增加

尿酸结晶沉积于肾脏的结果1、沉积于肾间质及髓质，引起间质性肾炎，晚期导致间质纤维化、肾萎缩2、沉积于肾小管造成小管阻塞、破坏、出现不可逆的肾功能减退痛风性肾病痛风性肾病3、较大的结晶形成结石阻塞尿路，形成肾盂积水，继发感染，严重者出现尿闭，肾功能衰竭4、沉积于髓质及血管内壁造成肾细动脉缺血，肾小球硬化，肾功能减退发病率痛风发病率美国报道占2.75%，国内报道低发病与性别男：女20：1痛风患者出现肾损害几乎占100%，其中男性占85-95%，女性极少病理改变尸解证实痛风患者100%有肾损害早期：肾小管-间质化学炎性改变晚期：间质纤维化，肾萎缩，小动脉硬化，肾小球硬化。间质可见淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润光镜下可见间质及肾小管内有针状放射的尿酸结晶临床表现痛风性肾病临床表现分为三型

1、慢性痛风性肾病

2、急性痛风性肾病

3、尿酸性肾结石慢性痛风性肾病