破伤风的护理查房

破伤风的护理查房

——2015.11主要内容TableofContents010203040506相关知识定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。实质是毒血症。相关知识病因：破伤风杆菌为G+厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、人牲畜粪便和尘埃中，不侵犯正常的皮肤黏膜，一旦皮肤黏膜受损，加之创面的缺氧环境，则易感染破伤风病理生理：主要致病因素为外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素痉挛毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，，引起随意肌紧张性收缩和痉挛；同时阻断脊髓对交感神经的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓；溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害

相关知识致病条件有一个厌氧环境03人体抵抗力低02直接侵入人体伤口内01相关知识临床表现1、潜伏期：一般为6-12天，个别病人可于伤后1～2天发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。2、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续

12-24小时。3、发作期：咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）

任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。相关知识处理原则：1.清除毒素来源:清创、3%的过氧化氢冲洗、伤口完全敞开2.中和游离毒素：①注射TAT（1万-6万U）肌内注射或加入5%GS500—1000ml缓慢静滴②注射破伤风人体免疫球蛋白多点注射（3000-6000U，只用一次）相关知识辅助检查：伤口渗出物作涂片发现破伤风杆菌破伤风的预防原则：彻底清创、尽早预防主动免疫法：破伤风类毒素被动免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致过敏破伤风人体免疫球蛋白相关知识处理原则：3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。①可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。②痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25-0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的发生。③肌松剂：如阿曲库铵、氯化琥珀胆碱等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。相关知识处理原则：4、防治并发症：①防治呼吸道并发症②防治水电解质代谢紊乱和营养不良③防治感染：青霉素+甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效相关知识破伤风的预防原则：彻底清创、尽早预防主动免疫法：破伤风类毒素被动免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致过敏破伤风人体免疫球蛋白相关知识健康教育：1、宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识2、定期接受破伤风主动免疫的预防注射。3、日常不可忽视任何小伤口，如木刺、锈钉刺伤及深部感染（化脓性中耳炎）等的正确处理伤后及时就诊。4、避免不洁接产，以防止新生儿及产妇产后破伤风基本资料姓名：朱性别：男年龄：50岁主诉：因“右手食指外伤并流脓一周张口困难2天”入院入院诊断：破伤风右手食指外伤并感染高血糖高血压甲状腺占位基本资料否认高血压、糖尿病病史

否认药物食物过敏史

无传染性疾病史，无遗传性疾病史既往史家族史过敏史现病史患者1周前右手食指被铁皮划破，伤口较深，未予特殊处理，后伤口流脓，自行消毒处理，2天前患者出现张口困难，渐加重，进流食，今来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，颈椎退行性变，甲状腺左叶占位，考虑“破伤风”，请普外科会诊建议破伤风免疫球蛋白应用，收入ICU入科查体患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光感敏；鼻导管吸氧5L/分，T：36.6℃，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg，spo2:97%；右手食指可见陈旧疤痕约1.5cm，未见脓液，四肢肌张力稍高，肌力基本正常；Braden评分14分，中度危险;Autar评分7分，低危;导管滑脱危险因素评分3分右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白3000u多点注射06:05患者突发牙关紧闭、角弓反张，颜面青紫、神志不清，予心外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸，急查血气：pH6.80、PCO281mmHg、PO259mmHgLac3.3mmol09:00破伤风免疫球蛋白多点肌注，右手食指伤口切开引流，肠内营养（SP）1000ml/日胃管入持续力月西+丙泊酚镇静、地佐辛镇痛、中性胰岛素降糖、甘露醇+甘油果糖脱水降颅压14日病情治疗15日停地佐辛镇痛改用冬眠合剂，肠内营养（SP）改为1500ml/日16日患者频繁抽搐、颈项强直，人机对抗，调整呼吸机模式，最高T：39.1℃，予消炎痛栓纳肛、冰块降温，停冬眠合剂，加用右美、阿曲库铵17日血压82/53mmHg，予补液+多巴胺应用，锁骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h18日停用右美，加用布托啡诺，测CVPq6h，动态脑电图监测，测CVPq6h，动态脑电图监测19日停多巴胺改用去甲，夜间血压197/131mmHg，停去甲后血压仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合剂；脑电图：异常脑电图、基本节律慢化、未见明显睡眠分期20日停布托啡诺；患者心率快，美托洛尔12.5mg口服；BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；停青霉素+奥硝唑，改用哌拉西林21日强制发作较前减少加用丙戊酸钠；肠鸣音弱，加用乳果糖；X线示左肺炎症22、23日主要治疗抗感染机械通气镇静镇痛脱水降颅压控制血糖维持循环稳定纠正电解质紊乱04阳性指征图表类阳性指征阳性指征阳性指征阳性指征护理问题11.15抽搐护理气道管理神志的观察血糖的控制酸中毒的护理镇静镇痛护理伤口的护理肠内营养护理专病的护理护理问题11.16电解质紊乱（低钾）11.17高热护理问题11月18-23循环的关注导管护理营养失调：低蛋白血症并发症：压疮、DVT护理措施1、单室隔离，保持安静，避光2、遵医嘱使用镇静、镇痛药物，避免药物的中断，观察用药反应3、避免各类干扰，减少探视，医护人员做到：“四轻”4、合理集中安排各项治疗护理操作，并在应用或加大镇静、解痉药用量之后，以免刺激病人引起抽搐5、病人抽搐发作时，观察记录抽搐的次数、时间、症状、告知医生6、气管插管期间，使用双牙垫，必要时使用开口器予妥善固定，防止抽搐发作时引起舌咬伤7、抽搐发作时，勿按压肢体，关节部位放置软枕保护，防止肌腱断裂或骨折，防坠床抽搐的护理护理措施1、妥善固定气管插管，班班交接班并记录刻度，每4小时监测气囊压力，保持压力在25-30cmH202、按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程3、观察痰的色、量、性状，根据痰液的粘稠度调整湿化，保证气管插管通畅气道管理：人工气道护理措施1、遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警2、妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位，严格执行预防VAPBuddle的一系列措施3、及时发现并处理呼吸机相关并发症气道管理：呼吸机监测护理措施1、评估患者的意识状态，密切观察瞳孔变化2、监测血气分析3、气管插管接呼吸机辅助呼吸，提高氧供改善脑缺氧状态4、专人看护，做好基础护理，预防并发症5、遵医嘱使用脱水降颅压及营养神经的药物，观察用药反应神志观察护理措施1、观察呼吸的频率、节律、深度，发现异常及时汇报医生

2、机械通气，监测血气分析，观察PH值、乳酸等，遵医嘱予纠酸治疗3、补液扩容，监测血钾并及时处理低血钾

酸中毒的护理护理措施1、遵医嘱监测血糖Q2h2.遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖，目标7.8~10.0mmol/L3.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状，及早发现并处理血糖的监控护理措施1.患者抽搐、强直，遵医嘱给予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲诺、等药物应用,观察用药效果及不良反应2.RASS、CPOT评分q2h，根据镇静镇痛效果及医生目标值调节用药量3、予约束带应用，观察约束部位的皮肤镇静镇痛的护理护理措施1.观察伤口有无流脓、红肿、末梢循环情况2.协助医生给予清创换药，3%过氧化氢冲洗伤口3.观察伤口敷料的情况，有无异味，有渗、血渗液及时换药4、遵医嘱使用抗生素伤口护理护理措施1、评估患者的病情、意识、营养情况，选择合适的EN制剂2、妥善固定胃管，保持喂养管通畅在位3、选择合适的体位，鼻饲时床头尽量抬高30-40°，减少误吸和反流4、输注前检查并确认喂养管，期间每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,减慢速度，潴留大于200ml暂停输注5、输注时注意合适的速度、浓度、容量，温度控制37-40°肠内营养的护理护理措施7、观察疗效及有无肠内营养并发症：反流、误吸、肺部并发症、高血糖、电解质紊乱、急性腹膜炎等8、人工气道气囊压力在25-30cmH2O9、连续鼻饲时，每4h冲管一次，每次用30ml温水脉冲式冲管，药物及鼻饲前后应以10-30ml的温水冲洗，以减少堵管及药物腐蚀的危险10、定期检查有无腹胀,听诊肠鸣音q4h肠内营养的护理护理措施1.遵医嘱10%氯化钾10ml鼻饲3/日2.观察低钾的临床表现：心电图的变化、有无腹胀，有无肌无力、腱反射减弱或消失等表现3、监测血气、电解质等化验值及时纠正低钾，注意补钾原则电解质紊乱护理措施专病的护理1、严格消毒隔离，破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。2、专人护理，护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。3、所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。护理措施1、每4h监测体温，体温异常，汇报医生，遵医嘱物理降温,必要时予药物应用2、高热时每半小时复测T，观察降温效果，准确记录体温单3、遵医嘱应用抗生素，及时留取标本送检，并根据药敏结果调改抗生素4、监测外周血白细胞及PCT变化5、衣服被褥汗湿及时更换，注意保暖评价：11-17体温降至37.6℃11-21体温降至37.5℃11-22体温降至37.4℃高热的护理护理措施1.严密监测生命体征，尤其是HR、BP、MAP的变化2、遵医嘱补液、使用血管活性药物，并根据医生目标值调节用量，注意血管活性药物的使用规范3、.监测CVPq6h,观察尿量情况，做好记录4、观察皮肤颜色、温湿度，出汗过多时，注意液体的补充5、使用阿曲库铵时会引起血压下降，应密切观察，及时处理评价：11-18:多巴胺10ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-21:去甲肾0.3ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-23:去甲肾0.05ug/kg.minBp在120/60mmHg左右,HR120次/分左右循环的关注护理措施1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为1次/周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换3.接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生4.保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换

5.中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成6.每天评估导管留置的必要性，尽早拔除7.严格按照导管维护流程进行操作导管维护：CRBSI的预防护理措施1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更换精密尿带3.保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5.观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理导管维护：CAUTI预防护理措施1、遵医嘱监测白蛋白、HB、PLA检验值,注意有无出血及营养消耗情况2、镇静镇痛治疗，减少抽搐、减少消耗3、遵医嘱予肠内营养，每日能量摄入>1000kcal,观察并发症4、定期监测甲状腺功能水平，监测肌酐水平，注意纠正负氮平衡评价：11-15白蛋白41.5g/L

11-20白蛋白28.3g/LHB均在正常范围营养失调：低蛋白血症护理措施1.压疮：按常规护理2.DVT：按常规护理并发症的预防人工冬眠疗法在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态(如类似过冬的青蛙等动物)，以降低代谢、减轻细胞耗氧、改善微循环、免于细胞遭受严重损害，为其原发病的治疗争取了时间，提供了前题。适用症破伤风、癫癎持续状态、高热惊厥、子痫、甲状腺危象、顽固性疼痛、严重感染（感染性休克、中毒性脑炎、小儿重症肺炎等）、严重颅脑外伤、脑干伤、严重创伤性休克、烧伤等。禁忌症诊断不明的疾病、脑血栓形成、房室传导阻滞、严重失水、失血、体温过低。人工冬眠药物的配方冬眠合剂I号：哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。冬眠合剂II号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg。冬眠合剂IV号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。药物选择冬眠I号镇静降温作用较强，适用于感染性休克、高热型中暑、脑炎、脑外伤、烧伤、妊娠高血压综合征等。冬眠II号镇静降温作用较弱而缓和，对血流动力学的影响轻微，有改善冠状循环、减慢心率的作用，适用于伴有心动过速者。冬眠IV号作用与I号相似，但较I号为强，适用于破伤风、癫痫持续状态的患者。冬眠合剂使用注意事项1、诊断明确，无循环衰竭、呼吸道通畅者，方可施行人工冬眠。2、用药前应行各种临床护理，如翻身、口腔清洁等。冬眠过程中患者须取平卧，避免体位剧烈变动及头高足低位，以免发生体位性低血压。3、用药以少量多次为原则，尽量避免一次大量注射，以免发生血压下降及对呼吸、循环的不良影响。4、冬眠开始后须有专人守护，每隔30－60min测定血压、脉搏、呼吸及体温1次，记出入量，严密观察意识变化。5、严密观察病情变化，如出现体温上升、肌肉紧张、仍然持续高热或加用物理降温时出现寒战，均提示冬眠药物剂量不足，应酌情增加药量。6、对呼吸道分泌物且病情严重者，必要时应先行器官内插管或气管切开，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。冬眠合剂使用注意事项7、应每日检查白细胞计数、分类及血清电解质、血生化。每周检查肝功能1次。8、治疗前如有电解质紊乱，应及时纠正，尤应注意低血钾情况，因冬眠药物可进一步降低血钾。9、冬眠疗法系对症治疗，虽可改善病情，但不应忽视对原发疾病的治疗。10、解除冬眠后，如体温不能自动回升，可给温水袋或肌内注射阿托品，以助复温。11、人工冬眠一般可持续2－5d，必要时可延长至1－2周。若冬眠期延长，为防止产生耐药性，宜定期更换药物的组合。阿曲库铵适应症治疗剂量时不影响心、肝、肾功能。无蓄积性。大剂量时可促使组胺释放。适用于气管内插管的肌肉松弛和胸腹部手术所需的肌肉松弛非去极化神经肌肉阻滞剂，用于辅助全身麻醉，使气管插管易于进行，并可使骨骼肌在外科手术或控制通气期间得以松弛。帮助深切治疗部病人进行人工通气。用于各种手术时需肌松或控制呼吸情况。用法用量静推或静滴给药。静推起始剂量0.3-0.6mg/kg，然后可以静滴每分钟5-10μg/kg维持。常用其注射液，每支25mg（2.5ml）；50mg（5ml）。阿曲库铵药理作用阿曲库铵为高度选择性、短效非去极化的神经肌肉接头阻断剂。主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，且可被新斯的明等抗胆碱脂酶药所逆转。大剂量，尤其是快速给药，可诱发组胺释放而引起低血压、皮肤潮红、支气管痉挛。不良反应可有皮肤潮红、轻度暂时性低血压或支气管痉挛、通气不足。其他有低血压、窦速、窦缓、阻滞不全、延长阻滞、皮疹、荨麻疹、注射部位反应。布托啡诺药理作用：阿片受体激动剂，其镇痛效率为吗啡的3.5-7倍，可缓解中重度疼痛，不能用于心肌梗死疼痛。适应症：1、用于缓解中重度疼痛，如术后、外伤、癌症、肾或胆绞痛等。2、产前疼痛3、术前或麻醉前给药布托啡诺不良反应1、最常见为嗜睡、恶心、出汗。2、偶见头痛、眩晕、精神错乱。3、偶见幻觉、人格解体、心悸、皮疹4、呼吸抑制较吗啡轻，纳洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。5、对阿片类药物依赖患者，使用布托啡诺可诱发戒断症状。THANKS@YourName护理查房的分类和形式按照查房的性质分：临床业务性查房、教学指导性查房、常规评价性查房。按查房的形式和内容分：个案护理查房、教学查房、危重抢救查房、质量查房、健康教育查房、护理科研查房、整体护理查房、管理查房

按查房级别分：护士长查房、总护士长查房、护理部主任查房。一般护士长查房1次/周，总护士长查房1次/月，护理部主任查房1次/季。一、查房时的礼仪位置在病人身边查房护理人员站位：按病人卧位左侧依次为→责任护士、高职护士、主管护士护士、实习护士。

右侧依次为→

主查人、（护士长、总护士长、护理部主任）

主查人：①护士长②总护士长护士长③护理部主任总护士长护士长床尾为→配合护士、查房车及用物。病人床头左侧右侧床尾二、在办公室护理查房讨论时的礼仪位置会议桌主查人位于会议桌一端的正中；如为总护士长或护理部主任查房，总护士长或护理部主任应就坐于主查人左侧（中国以中为尊，以左为尊；国际礼仪：以右为尊），高年资护士应座前排。责任护士→高职称护士→低职称护士→实习护士护理部主任护士长护士长总护士长总护士长护士长高年资护士→

注：

①护士长查房：护士长

②总护士长查房：总护士长、护士长

③护理部主任查房：护理部主任、总护士长、护士长三、查房礼仪1、守时是查房必须的礼貌。2、护理查房是护士的工作，配合查房并非病人的义务。3、护理查房要认真倾听、即时记录和适时提问。

护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。护理查房的目的解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。护理查房主要对象新收危重病人住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时诊断未明确或护理效果不佳的病人潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人护理查房的流程（一）主查人说明查房目的主查人安排位置先后顺序入病房：主查人→责任护士→上级领导→科内其他护士按职称高低→其他观摩人员，先进先出病房。责任护士双手递病历给主查人，责任护士向大家汇报患者基本情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题；其他护士可以做补充。护理查房的流程（二）护理体检：主查人向病人及家属解释查房的目的，取得配合。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况对病人进行详细询问，通过与患者交流，运用视、触、叩、听、问诊对病人做针对性的体格检查，并做示范性的体格检查动作，以了解患者生命体征，为分析判断护理问题打下基础，分析护理问题准确性，护理措施正确性、及时性、有效性、护理记录完整性、健康教育工作开展情况，患者对护理工作意见和建议。检查完毕回办公室讨论。护理体查方法（一）查体顺序：从头到脚再到神经系统。

视诊：一般情况：年龄，发育，营养，意识状态（计算力、定向力、思维、反应判断：嗜睡→意识模糊→昏睡→浅昏迷→深昏迷），面容，体位，步态，姿势等。局部情况：皮肤弹性，黏膜，舌苔，胸廓，腹形，四肢，肌肉，骨骼外形等。护理体查方法（二）触诊：浅部触诊法：评估局部压痛、皮下结节、肌肉中包块、关节腔积液、淋巴结（劲后、锁骨上、腹股沟）。深部触诊法：1、深部滑行触诊法：用于胃肠道病变及腹部包块

2、双手触诊法：用于肝脾肾、子宫、腹部包块。

3、深压触诊法：了解有无局部压痛、反跳痛。

4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。注意事项：仰卧屈膝，两腿略分开，站右侧，手温暖，动作轻柔，由浅而深，由轻到重，由健侧到患侧。护理体查方法（三）

叩诊：直接叩诊法：用于胸腹面积较大的病变，大量胸积液积气。间接叩诊法：叩诊方向垂直，以掌指关节及腕关节活动为主每次扣2-3下，力量适中，叩击要灵活而有弹性，叩诊后右手中指立即抬起，以免影响振动。护理体查方法（四）听诊：

1、直接听诊法

2、间接听诊法护理体查方法（五）