类风湿性关节炎9

类风湿性关节炎rheumatoidarthritis一、概述是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身免疫性疾病。受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现关节畸形和功能障碍患病率0.32%~0.36%世界分布：二、病因感染因子病毒、支原体、细菌影响RA的病情进展遗传因素同卵双胞胎的发病约15%HLA出现的频率高于正常人群三、发病机制抗原复合物T细胞活化细胞因子生长因子各种介质RF等抗体炎症变化关节破坏1、细胞免疫反应1)致病抗原被T细胞识别，并激活T细胞,产生细胞因子2)滑膜炎症反应开始,产生炎性介质

3)软骨下骨组织浸蚀、关节结构破坏2、体液免疫反应四、临床表现80%发病于35~50岁女性患者约3倍于男性缓慢而隐匿方式起病关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等关节表现晨僵95%以上持续时间和关节炎症的程度成正比痛与压痛关节痛是最早症状，呈对称性、持续性部位为腕、掌指关节、近端指间关节→趾、膝、踝、肘、肩等疼痛的关节伴有压痛病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉关节肿受累关节肿胀，呈对称性关节畸形晚期多见手指关节的半脱位关节周围肌肉萎缩、痉挛关节表现关节表现关节功能障碍Ⅰ级能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限Ⅲ级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限Ⅳ级日常生活的自理和参与工作能力均受限关节外表现类风湿结节(20%~30%)较特异的皮肤表现，表示本病的活动

多位于关节隆突部及受压部位皮下类风湿血管炎指甲下或指端小血管炎巩膜炎类风湿血管炎（RheumatoidVasculitis）累及小血管：紫癜、瘀斑

累及大血管：指趾坏疽，梗死，溃疡内脏受累关节外表现肺

最常见的是肺间质病变肺内的结节样改变胸膜炎心脏最常见表现为心包炎胃肠道反应与服药有关其他：神经系统、血液系统、干燥综合征五、实验室及其他检查血象血沉C反应蛋白RF免疫复合物和补体关节滑液关节X线检查轻至中度贫血活动期血小板增高滑膜炎症活动性和严重性指标增高说明本病的活动性见于70%患者数量与活动性和严重性呈正比特异性低，要结合临床表现免疫复合物见于70%患者血清补体在活动期和RF(+)增高滑液＞3.5mlWBC增高，N居多手指和腕关节最有价值X摄片

最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期：Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。六、诊断(美国风湿病学院1987年)晨僵每天持续最少1小时，病程＞6周有3个或以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)≥4项可诊断七、治疗控制炎症缓解症状保护关节功能降低关节畸形率治疗原则休息与活动治疗措施休息，卧床休息只适宜于急性期关节制动关节功能锻炼(恢复期)1.休息、关节制动（急性期）2.活动（卧床期）卧床期:关节活动范围练习（ROM）保护关节休息与活动药物治疗治疗措施药物治疗用药规则早期、联合、长期、规则四大类非甾类抗炎药(NSAIDs)改善病情的抗风湿药（DMARDs，diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs）糖皮质激素生物应答调节剂(BiologicalResponseModifiers,BRM）NSAID特点以口服药为主除个别外属酸类化合物有胃肠道不良反应长期使用可出现肾间质性损害NSAID常用药物药物名称剂量及用法不良反应布洛芬1.2~2.4g/d1、胃肠道反应20%~30%2、严重者有上消化道出血萘普生0.5~1.0g/d双氯芬酸75~150mg/d吲哚美辛75~100mg/d胃肠道反应重服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药抗风湿药药物名称剂量及用法不良反应甲氨蝶呤7.5~20mg/周肝损害、胃肠反应、骨髓抑制雷公藤总甙60mg/d性腺毒性、肝损、胃肠反应金制剂6mg/d较少青霉胺125→750mg/d胃肠、骨髓、皮疹、肝肾环磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝环孢素3~5mg/kg·d血肌酐和血压上升起效时间长于NSAID，部分属免疫抑制剂适于关节外症状或关节炎明显服上述药未起效者糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能控制疾病，停药后症状易复发泼尼松30~40mg/d，症状控制后递减为10mg/d维持代表药：爱若华（来弗米特）不良反应：骨髓抑制、肝毒性、致畸注意事项：监测肝功能、血象生物应答调节剂休息与活动药物治疗理疗治疗措施冷、热疗蜡疗超声波短波电刺激休息与活动药物治疗理疗外科手术治疗治疗措施滑膜切除术关节镜关节成形术关节置换术病例分析患者，男，45岁，2004年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2002年12月底）曾有发热（38℃）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2003年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2004年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。病例分析体格检查：T36℃，P84次/分，R18次/分，BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节（PIPJ），左食指和中指及右拇指和小指掌指关节（MCPJ），双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，右膝浮髌试验阳性，活动范围正常。双膝关节活动时有摩擦音，双手可见Heberden结节。实验室及其他检查：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP10mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指PIPJ关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。医疗诊断类风湿性关节炎①一个以上的关节炎持续超过6周；②有手PIPJ和MCPJ及腕关节关节炎；③对称性关节受累；④1小时晨僵史；⑤RF阳性；⑥受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。依据护理诊断⑴疼痛

与关节炎反应有关⑵有废用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关⑶躯体移动障碍与关节持续性的疼痛和肿胀有关⑷预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关⑸知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理的知识护理措施⑴协助病人减轻疼痛⑵饮食护理⑶生活护理⑷观察病情⑸晨僵护理⑹预防关节废用⑺用药护理⑻心理护理协助病人减轻疼痛为病人创造适宜的环境，非药物性止痛措施：如松弛、皮肤刺激疗法（冷、热敷、加压、震动等）、分散注意力；根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等治疗，可按摩肌肉、活动关节，以防止肌肉挛缩和关节活动障碍；遵医嘱给药：非甾体类抗炎药有布洛芬、萘普生、阿司匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。饮食护理宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。生活护理居住环境保暖，预防感冒热水洗脸、脚出汗时护理体育锻炼观察病情①了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀大会活动受限的程度，有无畸形、晨僵，以判断病情及疗效；②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。预防关节废用保持关节功能鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动活动强度以病人能承受为限配合理疗、按摩等晨僵护理早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度用药护理不良反应：恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等护理：饭后服用药物，定期检测血、尿常规及肝肾功