糖尿病基础知识培训2

基层药师糖尿病基础知识培训内容糖尿病的定义、诊断与分型糖尿病的流行病学与危害糖尿病的发病机制糖尿病的综合管理与控制目标糖尿病治疗的“五架马车”一、糖尿病的定义

糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及／或胰岛素作用缺陷。糖尿病的诊断采用WHO(1999年)诊断标准依据静脉血浆血糖要除外继发原因和疾病糖尿病诊断标准糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实不同糖代谢状态的分类-1999年WHO

糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1诊断中的一些基本概念任意血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时没有进食热量的状态OGTT：口服葡萄糖耐量试验应激性高血糖：急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法晨7～9时开始，受试者空腹（8～14小时）取血后，口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75克，儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完；从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂取血测血浆葡萄糖（如果以筛查和诊断糖尿病为目的，2点即可，不需测5点）；

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）注意事项1、试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，

不做剧烈运动但也无须绝对卧床2、取血后应尽早将标本送检3、试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少150g4、试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿

剂、苯妥英钠等3～7天糖尿病的分型？1型糖尿病（胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病

A.β细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物及化学诱导F.感染G.免疫介导的罕见病类H.伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（ＧＤＭ）1型糖尿病临床特点多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90%与HLA相关，孪生子一致率为35-50%胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因2型糖尿病临床特点多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12%与HLA无关联，孪生子一致率为95-100%胰岛素水平可正常，降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或高于正常，高峰后延无酮症倾向诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因一般不需要胰岛素1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高

并存几率低青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体

13二、糖尿病的流行病学与危害2006年，联合国发布宣言，将糖尿病列为国际健康问题，并指出许多发展中国家正面临如同“海啸”般糖尿病的威胁糖尿病在全球的流行IDF曾在2009年预计，到2030年，糖尿病患者最多的5个国家是[1]：

印度、中国、美国、巴基斯坦、巴西到2030年，中低收入国家成为糖尿病患者数增长最快的国家发展中国家正成为糖尿病的重灾区+308%+247%+189%注：*诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO1999）10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FBG筛选高危人群2007—2008（WHO1999）4.6万≥209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病学172007～2008年中国一项全国性研究显示：

糖尿病已成为我国重要的公共健康问题患病率（%）10.6%8.8%16.1%14.9%统计数据（亿）YangWetal。NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.最新公布的中国2型糖尿病<美国医学会杂志>JAMA2013-9-4中国≥18岁成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%；男性为12.1%，女性为11.0%；已诊断糖尿病患病率为3.5%,新诊断8.1%；糖尿病前期达50.1%，男52.1%,女48.1%；中国≥18岁成年中约有1.139亿糖尿病患者，4.934亿糖尿病前期最新公布的中国2型糖尿病<美国医学会杂志>JAMA2013-9-4在糖尿病患者中，接受降糖药物治疗率为25.8%，其中只有39.7%血糖控制良好；我国糖尿病流行特点1以2型糖尿病为主21我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点3未诊断的糖尿病比例高于发达国家23我国糖尿病流行特点4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在2007—2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%24我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显25我国糖尿病流行特点6餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%26全国细分为7个区域南区:广州、广西、海南北区：北京、天津、河北、山西、内蒙古东区：上海、山东、江苏、安徽、江西、浙江、福建中部：湖北、湖南、河南西南：重庆、四川、贵州、云南、西藏西北：陕西、甘肃、宁夏、新疆、青海东北：黑龙江、吉林、辽宁PresentationtitleDateDiabetesCare.2014Oct28.pii:DC_141100.[Epubaheadofprint]患病率的地区分布特点：北区最高，西北和东北最低PresentationtitleDate区域差异：最高：北区，达15.7%最低：西北和东北，分别为9.1%和9.9%省份差异：最高：吉林、北京、河北、广东最低：西藏、青海、云南、贵州、宁夏、陕西、湖南DiabetesCare.2014Oct28.pii:DC_141100.仅有约1/3糖尿病患者得以检出

且检出率存在地区分布差异PresentationtitleDate区域差异：高：北区，达42.1%

低：西南，仅为16.4%省份差异：最高：青海、宁夏、河北、北京、吉林最低：西藏、云南、贵州、广西、海南、广东、福建DiabetesCare.2014Oct28.pii:DC_141100.[Epubaheadofprint]患病率与检出率不平衡，提示防控工作存在巨大挑战仅北京、河北、吉林患病率和检出率均高，其他省份患病率和检出率并不平衡广东患病率高而检出率低西藏、云南、贵州患病率及检出率均低青海、宁夏患病率低而检出率高PresentationtitleDateDiabetesCare.2014Oct28.pii:DC_141100.[Epubaheadofprint]糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.32糖尿病的危害：急性并发症糖尿病酮症酸中毒：高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷血糖显著升高、血浆渗透压升高、尿酮体阴性或弱阳性，有重度脱水和神经系统症状糖尿病乳酸酸中毒严重感染低血糖昏迷糖尿病的危害：慢性并发症大血管病变：动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变糖尿病性神经病变：周围神经病变植物神经病变其他慢性并发症：包括糖尿病足、眼、皮肤的其他病变等糖尿病具有极大的隐蔽性

2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，也易被忽视。因此60-70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。

新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6％，微量白蛋白尿21％。胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖IGT

4—7年

“诊断糖尿病”显性糖尿病2型糖尿病的自然病程微血管大血管糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P<0.001P<0.00101020304050三、糖尿病的发病机制缺乏运动不健康的饮食老龄化城市化中国2型糖尿病流行的主要因素

50,000年前水果、坚果、种子根、茎、花、叶、豆低脂高蛋白没有奶制品或精制面粉没有加工食品没有酒精和烟草饮食结构的改变

今天精米、精面高脂高糖冰淇淋、奶酪等加工食品、油炸食品“静止”的生活状态中国儿童与青少年超重/肥胖发生率2002年中国居民营养与健康状况调查20～39岁40～59岁≥60岁YangWetal。NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.2007～2008年中国一项全国性研究显示：

我国糖尿病患病率与年龄及BMI相关患病率（%）3.2%糖尿病的主要病理机制胰岛β细胞功能减低胰岛素抵抗

糖尿病发病的机制糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛β细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应。在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病遗传因素环境因素伴糖尿病的遗传综合征β细胞遗传缺陷

胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病

非常见免疫中介型糖尿病

妊娠糖尿病

内分泌腺病

胰外分泌

药物

感染胰岛素抵抗

是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖

葡萄糖：氧化

非氧化利用（糖原合成、糖酵解）胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低内脏、脑组织葡萄糖清除正常2型糖尿病病理生理基础研究不断深入胰岛素分泌障碍高血糖HGP增加葡萄糖摄取减少三重奏DeFronzoRA.Diabetes.2009:58;773-7952型糖尿病病理生理基础的转变神经递质功能异常胰岛素分泌减少胰岛α细胞胰高血糖素增加HGP增加葡萄糖摄取降低高血糖肠泌素效应降低脂质氧化增加葡萄糖重吸收增加八重奏四、综合管理与控制目标糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理53三级预防的概念541.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义55饮食自我血糖监测糖尿病管理和教育医学营养治疗运动

糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程：糖尿病的综合管理教育管理的形式：团队式管理最好的糖尿病管理是：团队式管理必要时团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生足病医生心理医生其他医务人员基层医院的医生可能身兼数职糖尿病的系统管理生活方式改变血压管理血脂管理血糖管理血凝管理一个不能少糖尿病系统管理中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150五糖尿病治疗的“五架马车”饮食调节抗糖尿病药物体力活动碳水化合物减少高热量循序渐进持之以恒因人而异注意安全教育病情监测糖尿病知识心理障碍疏导自我监测慢性并发症胰岛素口服药物饮食治疗的目的通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生通过合理的饮食改善整体的健康状况糖尿病饮食治疗的原则合理控制总热能，摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物热量的提供仍以碳水化合物为主限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐糖尿病运动疗法生命在于运动-----培根科学、合理的锻炼有以下好处1、改善心、肺功能，促进全身代谢。2、有利于控制体重（即减肥又维持体重）。3、提高身体的协调性，减少受伤的危险。4、帮助释放内啡肽，减少紧张，使人们感觉良好。5、加速脂肪分解、利用，使高甘油三脂血症得到缓解，提高HDL-C的水平。6、防止骨质疏松，增强体质。7、增加血管弹性，降低血压。8、骨骼肌对糖的利用率明显↑，有利于控制血糖。9、使胰岛素受体的数目相对增加或结合力上升，增加组织对胰岛素的敏感性。药物高血糖的管理口服降糖药物注射类药物2010《中国2型糖尿病防治指南》胰岛素发现后各种降糖药物相继出现19561970sLate1990s1990s199720042006磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈类GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂口服降糖药物1、双胍类2、胰岛素促分泌剂磺脲类格列奈类3、-糖苷酶抑制剂4、噻唑烷二酮类5、肠促胰素6、钠葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2抑制剂）7、中成药糖尿病的口服降糖药物分类双胍类：作用机制和适应证1、作用机制激活周围组织的AMP蛋白激酶(AMPK)活性改善胰岛素的信号转导，减轻胰岛素抵抗增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢双胍类：作用机制和适应证

T2DM：肥胖/超重的患者，首选药物；

T2DM：非肥胖/超重的患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效；T1DM患者：改善胰岛素敏感性，减少胰岛素用量;IGT患者：延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展。2、适应证双胍类常见不良反应乳酸酸中毒

维生素B12吸收不良，但极少引起贫血发生率30％，血清VB12下降29％维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用消化道反应常见，发生率5－20％金属味、厌食、腹泻、恶心、呕吐、胃胀等小剂量开始，逐渐加量可使症状减轻体重减轻潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007.是双胍类最严重的不良反应

准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用急性肾功能不全血管内注射碘剂造影乳酸性酸中毒二甲双胍二甲双胍注意事项：

血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等严重肾功能不全二甲双胍以原形由肾脏排泄二甲双胍在体内聚集乳酸性酸中毒血清肌酐水平男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率<60ml/min二甲双胍注意事项：

严重肾功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍严重肝功能不全乳酸主要在肝脏进行有氧代谢血中乳酸增加乳酸性酸中毒二甲双胍注意事项：

严重肝功能不全患者禁用二甲双胍禁用二甲双胍二甲双胍注意事项：

心血管禁忌EurHeartJ2007;28:88-136.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用——2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用——2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝作用二甲双胍乳酸性酸中毒是严重不良反应胃肠道反应最常见血管内造影前后48小时暂停服用严重肝功能不全患者禁用严重肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用小结常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床20世纪60年代开始用于临床20世纪90年代初期用于临床20世纪90年代后期开始用于临床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈

磺脲类药物的作用机制

1.对胰岛的作用——刺激胰岛素分泌

与β细胞膜上SU-R结合→抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道→K+外流减少,β-cell膜除极→Ca2+通道开放,Ca2+内流→INS分泌颗粒外排→INS分泌增加其降糖作用有赖于存在相当数量有功能的β细胞

2.胰外降血糖作用

改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性磺脲类药物非肥胖的2型糖尿病的首选（临床选择用药依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间）可与其他降糖药物联合应用在下列情况下不宜使用

a.1型糖尿病

b.妊娠或哺乳期

c.肝功能不全

d.有严重感染、创伤等应激状态适应证促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功能不全年纪较大低血糖磺脲类药物不良反应——

低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能减退症垂体功能减退症患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂磺脲类药物其他的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，

粒细胞缺乏肝功能异常（偶见）体重增加磺脲类药物低血糖是严重不良反应体重增加常见肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用小结化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用剂型剂量去极化Ca++K+140KdCa++65Kd格列奈类的作用机制格列奈类Kir6.2SUR1磺脲类SUR1Kir6.2胰岛素分泌药物种类瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物米格列奈:双-2-苄基-3-顺式全氢异吲哚作用有效降低T2DM患者的餐后血糖刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快、排泄快、消失快格列奈类

格列奈类的适应证和禁忌证适应证：T2DM早期以餐后高血糖为主的阶段格列奈类禁忌证或不适应证：严重并发症、T1DM、儿童、手术、孕妇、过敏

格列奈类的不良反应过敏反应—药疹（不常见，较轻）体重增加低血糖化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量

-糖苷酶抑制剂的作用机制竞争性地与

-糖苷酶相结合，阻止碳水化合物在小肠上部的消化和吸收。使未能在小肠上部消化的碳水化合物继续在小肠下部中被逐步消化和吸收，延缓其吸收速度。

-糖苷酶抑制剂特点：极少吸收入血仅1％－2％的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少

-糖苷酶抑制剂：适应证配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群中国药监局于2002年正式批准增加IGT适应证是全球唯一被批准用于干预IGT的降糖药物《内分泌学》2004人民卫生出版社低血糖发生次数P<0.001n=8286250255075100预混人胰岛素

预混人胰岛素+

-糖苷酶抑制剂沈云峰.实用临床医学2004;5;6:7-9.

-糖苷酶抑制剂与胰岛素合用可减少低血糖发生

-糖苷酶抑制剂不良反应

碳水化合物短链脂肪酸+气体细菌厌氧发酵丁酸乙酸丙酸甲烷CO2H290-97%被吸收排出胃肠胀气结肠胃肠道不良反应

-糖苷酶抑制剂的注意事项与其他药物联用时，若出现急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：

-糖苷酶抑制剂可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢

-糖苷酶抑制剂极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应证的药物小结化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用剂型剂量PPAR

激动剂基因转录PPAR

RXR蛋白合成mRNA增加对胰岛素的反应

–增加葡萄糖摄取–降低脂肪酸释放ArnerP.DiabetesObesMetab2001;3(Suppl1):S11–S19.噻唑烷二酮类（TZD）的作用机制适应证

胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。

1.单独使用：疗效略逊二甲双胍和磺脲类(SU)。

2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。

3.与双胍类联用：两者合用显示良好的效果。

4.与胰岛素联用：在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。但增加体重和水钠潴留！噻唑烷二酮类TZD的不良反应——水钠潴留机制不明血管扩张直接血管活性效应毛细血管内皮细胞通透性可能原因11.DiabetesCare2006;29:581–587.2.EurHeartJ2007;28:88-136.3.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-S41.水肿和体重增加加重心衰风险水肿患者慎用有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA分级Ⅰ、Ⅱ级密切监测心功能NYHAⅢ、Ⅳ级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水钠潴留TZD的不良反应

——体重增加水钠潴留干细胞脂肪细胞脂肪组织增加体重增加TZD＋潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007

虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。TZD的不良反应——肝脏毒性罗格列酮注意事项：

——肾衰患者慎用TZD肾衰时的代谢不受影响，但是因为水钠潴留，可使心衰风险增加YaleJ-F,etal.JAmSocNephrol16:S7–S10罗格列酮注意事项

——心血管禁忌美国食品和药物管理局宣布，2011年11月起全面下架因大幅增加服用者心脏病发作及卒中的风险备受争议的文迪雅（马来酸罗格列酮片）。文迪雅今后在美国只能用于两类人群：

无法通过使用其他药物控制血糖的2型糖尿病患者

目前正在使用文迪雅且效果良好的患者

这些患者需要知道文迪雅的安全风险且愿意坚持服用。文迪雅（马来酸罗格列酮片）下架噻唑烷二酮类肝毒性是严重不良反应（曲格列酮）常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用小结GLP-1和GIP:两种主要的肠促胰素由回肠和结肠的L细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素抑制胃排空减少食物摄入和降低体重以葡萄糖依赖的方式抑制α细胞释放胰高血糖素临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用由十二指肠的K细胞释放以葡萄糖依赖的方式刺激β细胞释放胰岛素未能或轻度抑制胃排空对摄食和体重没有明显作用没有抑制α细胞释放胰高血糖素的作用临床前模型证实其有促进β细胞存活的作用GLP-1GIPGLP-1(胰高糖素样肽1)GIP(葡萄糖依赖性促胰岛素多肽)

肠促胰素的5种关键作用靶器官肠促胰素的5种作用1-4肠促胰素的关键临床效应4增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌

持续血糖控制减轻体重低血糖风险低促进胰岛

细胞增殖、减少凋亡恢复1相胰岛素反应延缓胃排空减少食物摄入，增加饱腹感*抑制胰高糖素，降低肝糖输出KoltermanOG,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:3082-3089.2.NielsenLL,etal.RegulPept.2004;117:773.FehseF,etal.JClinEndocrinolMetab.2005;90:5991-5997.4.BlondeL,etal.DiabetesObesMetab.2006;8:436

*Thiseffectispostulatedtobemediatedthroughthecentralnervoussystem.GLP-1受体激动剂的作用机制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶GLP-1类似物GLP-1受体激动剂艾塞那肽毒蜥属动物唾液中分离用法：起始剂量5μg,皮下注射，2/日，持续一个月,第二个月开始10μg每次并一直保持在这个剂量。给药时间为2顿主餐前1小时内，无需根据进餐量或运动量调整剂量，无需额外监测血糖半衰期2-4h利拉鲁肽人GLP-1长效类似物，天然GLP-1分子结构上更换了一个氨基酸，并增加了一个16碳棕榈酰侧链，与人体天然GLP-1有97%的同源性，抗体产生很少。用法：起始剂量0.6mg，治疗剂量1.2mg-1.8mg，一天一次，皮下注射半衰期11-15hDPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，提高体内GLP-1浓度，延长其作用时间刺激胰岛β细胞增殖，抑制β细胞凋亡，促进胰岛素分泌抑制胰高血糖素的释放，降低胰高血糖素的浓度减缓胃的排空改善胰岛素抵抗

DPP-4抑制剂的作用机制肠道GLP-1释放无活性GLP-1(9-36)进餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制剂DPP-4酶

二甲双胍加用DPP-4抑制剂而非加用磺脲类药物：低血糖及其后果为患者带来高度危险的人群（老年人、特种职业者、独居者）或患者不能耐受磺脲类药物磺脲类药物加用DPP-4抑制剂而非加用二甲双胍：禁忌或不能耐受二甲双胍的患者DPP-4抑制剂应优先于TZD类药物使用：体重（进一步）增加会引起或加剧健康问题禁忌证存在患者不耐受或对TZD药物无响应DPP-4抑制剂在英国NICE指南中的推荐肠促胰素类胃肠道反应是常见不良反应（GLP-1RA）肾功能不全患者减少药物用量肠促胰素可单独使用，或联合其

他口服药物使用可有效减轻体重（GLP-1RA）低血糖风险低小结化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型剂量化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用剂型剂量皮下注射钠葡萄糖协同转运子2(SGLT-2）抑制剂

2013年3月29日，FDA批准了新型降糖药SGLT2抑制剂上市，用于与饮食及运动一起改善成人2型糖尿病的血糖水平。

SGLT2抑制剂通过阻断肾脏葡萄糖的重吸收而增加糖的排泄，进而降低糖尿病患者的血糖。

SGLT2抑制剂最常见的不良反应包括外阴阴道念珠菌感染和尿道感染。

122糖尿病的胰岛素治疗加拿大多伦多大学Banting和Best

1921年Benting首先应用胰岛素治疗1型糖尿病胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式基础胰岛素与餐时胰岛素

的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h胰岛素治疗适应证1型糖尿病和妊娠糖尿病发生下列情况的2型糖尿病：

血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者糖尿病肾病

HNDC、乳酸性酸中毒、DKA或反复出现酮症。合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等肝、肾功能不全妊娠期及哺乳期神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征磺脲类药物原发性和继发性失效显著消瘦同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病.胰岛素起始治疗预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵胰岛素注射技术教育胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节注射部位的选择根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）注射部位的轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换捏皮当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤进针角度为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45°角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针使用较长（≥8mm）的针头时，需要捏皮和/或45°角进针以降低肌肉注射风险胰岛素剂量调整注意点在监测血尿糖的基础上，2~3天调整1次每日调整胰岛素的剂量不宜过多(<8单位)调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量注意饮食、运动、情绪、睡眠等因素影响改变饮食、运动量时可适当增减1~2单位

胰岛素用量

胰岛素用量饮食量

运动量

胰岛素剂量调整注意点胰岛素治疗的副作用和注意点胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖；过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素；胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿，多见于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者，一般持续1-4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂；治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。

糖尿病的监测糖尿病管理中的监测项目血糖自我监测糖化血红蛋白尿糖和尿酮体血脂血压尿蛋白肝功能附表1糖尿病的代谢异常和血压控制目标附表2糖尿病管理中的检查和监测项目标中国指南制定的2型糖尿病患者综合管理的控制目标对于未合并冠心病的T2DM患者LDL-C<2.6mmol/L他汀是糖尿病患者首选的调脂治疗药物151中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物有明确的CVD没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者LDL-C＞2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素的低风险患者2014年美国糖尿病学会糖尿病诊疗指南中国2型糖尿病防治指南（2013年版）以下情况，不管基线血脂如何，糖尿病患者应在生活方式疗法的基础上结合他汀类药物治疗：有明显CVD。没有CVD，年龄>40岁且伴有≥1个其他CVD风险因素血糖监测糖尿病管理中的重要组成部分可反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件血糖检测的基本形式是患者的自我血糖监测：对改善治疗的安全性和质量是必需的也是防止低血糖的发生的重要措施用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖用口服降糖药的病人也最好自测血糖

血糖自我检测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者：应每日监测血糖1-4次使用口服药和生活方式干预的患者：每周监测血糖2-4次