系统性红斑狼疮9

系统性红斑狼疮

(SystemicLupusErythematosus,SLE)掌握系统性红斑狼疮的临床表现、诊断及鉴别诊断；熟悉治疗原则；了解病因及发病机制。重点是临床表现、诊断。教学要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗

SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20～40岁的育龄女性我国的患病率为30-70/10万概述

确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物（异烟肼、磺胺嘧啶等）、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9；妊娠可诱发病因发病机制尚不明确具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，B细胞活化，通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞功能失调，B细胞持续活化多种致病性自身抗体致病性免疫复合物血细胞和组织损伤病理光镜下病理变化：①结缔组织的纤维蛋白样变性；②结缔组织基质粘液性水肿；③坏死性血管炎SLE特征性改变是：①苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块)；②“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。肾脏病理改变下文详细叙述。

WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型（I型）系膜病变型（II型）局灶增殖型（III型）弥漫增殖型（IV型）膜性病变型（V型）肾小球硬化型（VI型）临床表现全身表现发热：活动期90%以上患者伴有发热，以长期低、中度热多见。高热也常见。应除外感染因素,尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热,更需警惕疲乏：是SLE常见但容易被忽视的症状,常是狼疮活动的先兆

临床表现皮肤、粘膜鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变其他皮肤损害：手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、斑丘疹、丘疹、紫癜、水疱和大疱、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等约20%患者有口腔溃疡或鼻粘膜糜烂、出血

蝶形红斑掌部红斑网状青斑雷诺现象系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹系统性红斑狼疮：手指坏疽系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹雷氏现象临床表现骨关节肌肉SLE可出现肌痛和肌无力,少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者,要除外激素所致的肌病。90%以上患者常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏，X线片大多正常．激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适,需除外无菌性股骨头坏死。其次为肱骨头和胫骨头。

临床表现肾约75%患者有肾损害的临床表现，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变又称狼疮肾炎(LN)。以慢性肾小球肾炎和肾病综合征较常见。早期多为无症状尿异常，表现为蛋白尿、血尿、管型尿,以后随病情发展而出现各种肾炎临床表现，如水肿、高血压和氮质血症，尿中出现大量蛋白、红细胞和各种管型。晚期常发生尿毒症，导致死亡。LN病理分型的预后

病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常Ⅰ型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN的病理类型是可以转换的。肾脏病理还可提供LN活动性的指标，如肾小球细胞增生性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提示LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。病理分型的预后临床表现心血管心包炎最常见，多为纤维素心包炎，也可为心包积液，但心包填塞少见可有心肌炎、心律失常,多数情况下SLE的心肌损害不太严重,但重症者可伴有心功能不全,为预后不良指征可出现疣状心内膜炎,通常不引起临床症状,但可脱落引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。可以有冠状动脉受累,表现为心绞痛和心电图ＳＴ－Ｔ改变,甚至出现急性心肌梗死约50%患者有血管病变，如血栓性闭塞性脉管炎和血栓性静脉炎

临床表现呼吸系统常出现胸膜炎，如合并胸腔积液，其性质多为渗出液，少数患者可发生急性狼疮性肺炎，弥漫性出血性肺泡炎，死亡率极高。肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为发热、干咳、活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能示弥散功能下降。还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征-如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能

临床表现神经系统中枢神经系统表现，包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病变，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍周围神经系统表现包括格林－巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经病变。

临床表现消化系统约40%患者有不同程度的食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻较常见,可伴有蛋白丢失性肠炎,并引起低蛋白血症活动期SLE可出现肠坏死、肠系膜血管炎,其表现类似急腹症,甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。可并发急性胰腺炎。少数患者有狼疮性肝炎临床表现为肝肿大、黄疸、肝功能检查异常，ALT、AST、γ-GT、AKP和胆红素可高于正常值2倍以上。应注意排除狼疮合并药物性肝炎的可能。

临床表现血液系统贫血:可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常者，是自身免疫性溶血所致,多有网织红细胞升高,Cooｍb’s试验阳性白细胞减少：本病所致的白细胞减少,一般发生在治疗前或疾病复发时,多数对激素治疗敏感;而治疗SLE的细胞毒药物所致的白细胞减少,其发生与用药相关,恢复也有一定规律血小板减少：与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。常引起女性患者月经过多，低于20×109/L时，易出现皮肤粘膜及内脏出血。淋巴结肿大和/或脾肿大：部分患者在起病初期或疾病活动期可伴有临床表现眼眼底改变：包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等,由血管炎所致。及时治疗，一般可逆视神经病变：可以导致突然失明外分泌腺受累：SLE常伴有继发性干燥综合征,有外分泌腺受累,表现为口干、眼干,常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性抗磷脂综合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性

APS出现在SLE者为继发性APS干燥综合征

（Sjögren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白

，严重肾损害者尿素氮，肌酐

血沉增快（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低2.抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型

3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40％（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA

补体常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测

C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN的免疫病理表现

X线及影像学检查

X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液诊断 临床上SLE的误诊率甚高，70年代美国狼疮基金会调查的结果显示，SLE病人从最初出现狼疮样症状至被确诊为狼疮的平均时间是3年。

1.颧部红斑(Malarrash)2.盘状红斑(Discoidrash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oralulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renaldisorder)8.神经系统病变(Neurologicdisorder)9.血液系统异常(Hematologicdisorder)10.免疫学异常(Immunologicdisorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies)如果11项中有≥4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85％，敏感性为95%

SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）诊断标准系统性红斑狼疮病情活动度（SLEDAI积分表）积分：8分癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致

精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动↑或↓。除外代谢、感染、药物所致积分：8分视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实积分：4分关节炎：2个以上关节痛和炎性体征〈压痛、肿胀、渗出〉肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电图改变或活检证实管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型血尿：>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因积分：4分蛋白尿：>0.5g/24h,新出现或近期↑脓尿：>5WBC/HP，除外感染积分：2分脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚积分：1分发热：体温大于或等于38℃，排除感染原因血小板减少：小于100x109/L白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因SLEDAI积分对SLE病情的判断0-4分基本无活动5-9分轻度活动10-14分中度活动,>=15重度活动。SLE病情的判断

疾病的活动性常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重

鉴别诊断

需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别

治疗

早期诊断、早期治疗，个体化治疗治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物，阳光曝晒和紫外线照射注意避孕，防治感染1.一般治疗

2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）

根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗GC副作用青光眼骨质疏松诱发或加重溃疡病还有

……

不良反应如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg

大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.免疫抑制剂

较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素应监测免疫抑制剂的副作用（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞<3×109／L时，暂停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg（3）环孢素（cyclosporin）

大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用

（5）羟氯喹(hydroxychlo