系统性红斑狼疮的治疗决策2

系统性红斑狼疮的治疗决策

Therapeuticstrategyforsystemiclupuserythematosus治疗前病情评估1.

是否满足系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准?a.如果不满足，病人活检标本是否满足盘状狼疮或亚急性皮肤狼疮?如果不满足，能否临床拟诊为SLE?b.如果满足，是否排除了相关的疾病(如混合结缔组织病、硬皮病、皮肌炎)?

2.如果为SLE，则重要器官是否有病变?

3.是否有疾病的特殊表现(如抗磷脂综合征、干燥综合征、癫痫等)

4.判断疾病的活动程度SLE治疗基本原则

1.早期诊断和早期治疗，因为组织脏器中的活动

性损害，经过治疗往往可以逆转，而慢性病理损

害则不可逆

2.个体化治疗:SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，实行个体化治疗方案

3.掌握好风险与效益之比:既要明白药物给病人带

来的生机，又要清楚药物的毒副反应

SLE治疗总体策略诱导缓解巩固维持防治并发症提高近期存活提高近期存活提高远期存活提高远期存活亚临床型SLE的治疗

仅有血清学检查异常，无SLE临床表现，尿常规无异常，可密切追踪病情发展，暂不予干扰

但发现ESR、CRP等炎症指标显著升高、补体C3明显降低等应适当治疗

轻型SLE的治疗

症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无主要脏器损害

1.非甾体类抗炎药

2.羟氯喹200mg

BID

3.中小剂量激素如prednisone10-30mg/d

4.必要时使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰

胺等免疫抑制剂

注意：轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象

中重度SLE的治疗总体情况1.主要脏器受累2.广泛的非主要器官受累（如皮肤）且常规治疗无效3.激素治疗无效或不能减至长期应用的合适剂量特定脏器损害1.肾脏增生性或膜性肾炎（肾炎或肾病综合征）2.血液系统①重度血小板减少（PLT＜20×10E9）②重度溶血、

再障、免疫性粒细胞减少，激素治疗无效③TTP等3.肺部狼疮性肺炎或肺泡出血4.心脏心肌炎伴左心功能降低、心包炎伴心脏压塞5.消化道腹部血管炎6.神经系统横惯性脊髓炎、脑炎、对激素无效的精神病、严重周

围神经炎等中重度SLE的治疗治疗分两个阶段:诱导缓解和维持治疗

诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病缓解（包括血清学、症状和受损脏器功能恢复）

多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年，不可急于求成

狼疮肾炎的治疗LN完全缓解和部分缓解及复发的定义：完全缓解（CR）：蛋白尿<0.5g/24hr,GFR正常

（如果之前异常，当前值应处于正常GFR的10%的变化以内）部分缓解（PR）：蛋白尿减少<50%（治疗有反应）复发(RR)：蛋白尿加倍，或血尿伴GFR下降注意：目标应在治疗开始后6个月但不晚于12个月达到狼疮肾炎的治疗轻症肾炎（I、II和部分III型LN）

III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数<3、肾功能无损伤、蛋白尿<2g/d治疗方案：硫唑嘌呤（AZA）或CTX或MMF或其它免疫抑制剂）+中大量激素狼疮肾炎的治疗重症狼疮肾炎的诱导缓解（ACR推荐2011）1.III或IV型或III或IV型+V型在大量激素治疗的基础上联合：霉酚酸酯（MMF）或

环磷酰胺（CTX）狼疮肾炎的治疗CTX方案低剂量：IVCTX500mg/2w，共6次（欧洲白种人）或

高剂量：IVCTX0.5-1g/m2

/月，共6次，同时联合激素冲击3次，然后给予泼尼松0.5-1mg/kg/d，数周后逐步减至最低有效剂量MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低剂量激素MMF诱导方案MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低剂量激素利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂6个月后改善未改善改善未改善狼疮肾炎的治疗霉酚酸酯（MMF）

MMF2-3g/天，持续6个月，同时联合激素冲击3次，然后给予泼尼松0.5-1mg/kg/d，数周后逐步减至最低有效剂量6个月后MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低剂量激素CTX方案+激素冲击改善未改善MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低剂量激素利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂改善未改善狼疮肾炎的治疗

单纯V型（无增殖病变）伴肾性蛋白尿(≥3g/24h)的治疗MMF3g/天

+0.5mg/kg/d泼泥松，持续6个月MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低剂量激素CIVCTX0.5-1g/m2

/月+激素冲击改善未改善狼疮肾炎的治疗1.单纯V型：轻微：ACEI/ARB±泼尼松中重度：ACEI/ARB+泼尼松+AZA严重/难治性：ACEI/ARB+泼尼松+MMF/CsA/FK506/CTX/MMF+FK506/

经验性治疗如：rituximab，infliximab2.V+III或V+IV型：同增殖性肾炎MokCC.NatureClinPractNephrol[review]2009狼疮肾炎的治疗我们的一些经验和体会—狼疮治疗应注意的几个问题1.国外的推荐和指南虽有指导意义，但我们不能照本宣科，必须结合自己的临床实践灵活应用，行个体化治疗2.不同种族的人群和不同个体对免疫抑制剂的反应是有差别的

CTX

：

（1）

欧洲白人对CTX反应较好，耐受性较差，容易出现毒副作用（如出血性膀胱炎），故在白种人中，与高剂量静脉CTX相比，低剂量静脉CTX具有更为理想的疗效/毒性比

（2）中国人似乎对CTX更加耐受，往往需要较大的累积剂量才能达到较好的疗效，如CTX0.4或0.6qw,累积剂量常要6-12g狼疮肾炎的治疗（3）不同个体对CTX的反应和耐受有所不同MMF：(1)白种人MMF目标剂量较大,2-3g/d,华人2g/d(2)美国黑人和西班牙人MMF反应较好AZA:欧美使用较多，白人可能更加耐受，华人可能较容易出现骨髓抑制等副作用狼疮肾炎的治疗3.CTX与MMF哪个更好？（1）白人中IVCTX与MMF的疗效相当，美国黑人或西班牙裔人对MMF反应更好。华人仍然未有定论？（2）MMF最大的优势在于没有性腺损害，对需要性腺保护的人群尤为适用狼疮肾炎的治疗维持治疗

目标：用最少量和最小毒副作用的药物防止疾病复发，尽可能使疾病病维持在无或低活动状态，并防止并发症的发生

狼疮肾炎的治疗如何维持？什么药物最好?MMF>IvCTXAZA>IvCTXMMF=AZA长期维持：MMF优于AZAMTX?来氟米特？羟氯喹是基础用药狼疮肾炎的治疗维持治疗多长时间？尚不清楚

可能至少5年，甚至终身中重度SLE的治疗附加治疗1.羟氯喹作为背景治疗，除非有禁忌症2.常规ACEI或ARB治疗，减少蛋白尿3.重视血压的控制，目标是≤130/80mmHg4.降血脂：低密度脂蛋白＞100mg/dl狼疮危象的治疗

狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症 在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗

狼疮危象的治疗甲基泼尼松龙冲击疗法

剂量0.5～1g，连续3-5天为一个疗程。 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需

每日口服泼尼松1mg/kg，或静脉注射等

效剂量的甲基泼尼松龙

狼疮危象的治疗

甲基泼尼松龙冲击疗法常见副作用包括：脸红、

失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高

严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠

潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、

心律失常，用药前需注意水-电解质平衡

甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗

效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则

病情容易反复狼疮危象的治疗静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IVIG)

可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。 大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫

治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。

用法：每日剂量0.4g/kg，静脉滴注，连续3-5

天为1个疗程。

特殊脏器受累的治疗狼疮性血小板减少的处理策略除外非狼疮因素所致血小板减少①药物因素：奎宁、维生素、草药、NSAIDs等；②假性血小板减少；③TTP或抗磷脂相关微血管性溶血；④隐匿性骨髓增生异常等确定严重程度

重度PLT＜200×10E9/L；中重度PLT

200-500×10E9/L治疗

目标:不是使血小板计数达到正常，而是使之处于安全范围（300-500×10E9/L）

治疗措施：首选激素，视病情给予MTX、CTX、CsA等免疫抑制剂，

难治性者可给予VCR、利妥昔、TPO等特殊脏器受累的治疗神经精神狼疮（NPSLE）

SLE的神经精神综合征

中枢神经系统：12种

无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征、头痛（包括偏头痛、良性颅内高压）、运动失调（舞蹈病）、脊髓病、癫痫发作、急性精神错乱状态、焦虑症、认知障碍、情感障碍、精神病

周围神经系统：7种

急性炎性脱髓鞘性多神经根病（格林巴利综合征）、自主神经功能紊乱、单神经病（单发或多发）、重症肌无力、颅神经病、神经丛病、多发性神经病特殊脏器受累的治疗NPSLE的处理策略

1.确定原发还是继发？

①有无狼疮全身活动的证据？如有，则可能与狼疮自身有关

②除外非狼疮因素（如感染、药物、电解质紊乱、缺氧）2.近期受累还是陈旧、非活动性病变？3.血栓还是炎症性？（定性）

①炎症：狼疮总体活动性（临床或血清学）；腰穿结果示

高度异常（如蛋白、细胞）；MRI示脑炎或脊髓炎

②血栓：抗磷脂抗体阳性或有APS的特征性改变；MRI示血

栓形成特殊脏器受累的治疗4.是否为重度炎性病变？

脊髓炎、脑炎、昏迷、癫痫持续状态、大的（或多发

的）脑血管意外、多发性单神经炎、严重精神病、紧

张症等5.治疗措施

炎症性病变：激素联合免疫抑制剂（如CTX、MMF等）；

重度者按狼疮危象治疗

非炎症性病变：在常规SLE治疗基础上，以对症治疗为主特殊脏器受累的治疗继发性抗磷脂抗体综合征

SLE病人常可继发抗磷脂抗体综合征(APS),其特征是动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少，以及血清中存在抗磷脂抗体(aPL)

高水平的IgG型抗心磷脂抗体更提示血栓发生的危险性特殊脏器受累的治疗

治疗原则：

在治疗SLE的基础上，进行对症处理，防止血栓和流产再发生。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓形成的病人，或aPL阳性又有反复流产史的孕妇