室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识2021要点解读

心内科2022年06月发布室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识

(2021)要点解读CONTENT01室上性心动过速的定义和分类02室上性心动过速的鉴别诊断03室上性心动过速急性期处理04适合腺苷治疗的疾病与人群室上性心动过速的定义和分类301室上性心动过速分类及定义分类定义PSVT以突发突止为主要特征的心动过速临床综合征,主要包括AVNRT和AVRT,是室上速的一个子集房颤以心房激动紊乱、心房无效收缩为主要病理生理表现的室上性心律失常。其心电图特征:(本共识并未涉及房颤的相关内容)①没有明显的P波;②代之以不规则的心房激动(f波);③RR间期不规则(除外存在三度房室传导阻滞)。窦速由窦房结主导的心房率>100次/min的心动过速生理性:适当的窦性心率加快以应对劳力活动或交感神经张力增高等生理情况不恰当:静息时窦性心率>100次/min,24h平均心率>90次/min。除外明确病因,如甲状腺功能亢进、贫血等疾病,引起的心动过速POTS从卧位到站立位超过30s时,心率增快30次/min(或在12~19岁人群中,增快40次/min),同时可伴有头晕、心悸等症状,须除外直立性低血压(收缩压下降20mmHg)窦房结折返性心动过速由窦房结内部的小折返引起,其特征是突发突止房速由心房其他部位(非窦房结)主导的心房率>100次/min的心动过速局灶性:有规律的、起源于心房某一或多个局灶部位,由自律性、触发性活动或折返引起心律失常,发作和终止呈突发突止或渐发渐止大折返性:围绕心房内某一固定解剖结构折返(直径>2cm)而形成的心动过速,可发生于左、右心房。最常见是围绕三尖瓣环逆钟向折返的典型房扑局限区域折返起源于心房某一局部区域的折返性(直径≤2cm)心律失常,常见于房颤消融术后表1室上性心动过速的定义和分类室上性心动过速分类及定义分类定义AVNRT一种涉及房室交界区不同径路间的折返性心动过速典型性:其折返径路的前传支为慢径路,逆传支为快径路不典型性:其折返径路前传支为快径路或慢径路,逆传支为慢径路AVRT由房室旁路介导的折返性心动过速顺向型:折返径路的前传支为房室结/希氏-浦肯野系统传导,逆传支为房室旁路逆向型:折返径路的前传支为房室或房束旁路,逆传支为房室结/希氏-浦肯野系统传导或另外房室旁路交界性心动过速起源于房室交界区(包括希氏束)的一种非折返性心动过速多种室上速组合由上述2种或2种以上机制参与的室上速表1室上性心动过速的定义和分类注:室上速为室上性心动过速,PSVT为阵发性室上性心动过速,房颤为心房颤动,窦速为窦性心动过速,POTS

为体位性直立位心动过速综合征,房速为房性心动过速,AVNRT为房室结折返性心动过速,AVRT为房室折返性心动过速,房扑为心房扑动;1mmHg=0.133kPa室上性心动过速的鉴别诊断602一、窄QRS波心动过速的鉴别诊断窄QRS波心动过速的定义:指频率超过100次/min,QRS时限≤120ms的心动过速。根据心电图进行鉴别诊断（图1）心动过速的发作和终止:在典型AVNRT患者室上速发作时,常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。心动过速周长的规律性:不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。P/QRS波关系:根据P/QRS波的关系,窄QRS波心动过速可分为短RP间期或长RP间期两种类型。刺激迷走神经或者腺苷对室上速的鉴别诊断作用:通过刺激迷走神经(如颈动脉窦按摩)和注射腺苷(或三磷酸腺苷,下文提及腺苷时均指代两种药物)有助于对窄QRS波心动过速进行临床鉴别,尤其是在心动过速时心电图不清楚的情况下。刺激迷走神经和注射腺苷后可有多种反应模式(表2、图2)。电生理检查:在电生理室,可采用一些电生理技术和操作用来鉴别规律的窄QRS心动过速。窄QRS波心动过速的鉴别诊断AF为心房颤动,AT为房性心动过速,AVNRT为房室结折返性心动过速,AVRT为房室折返性心动过速,JET为交界性心动过速,房扑为心房扑动图1一、窄QRS波心动过速的鉴别诊断窄QRS波心动过速对迷走神经刺激和腺苷可能的反应可能的反应意义减慢房室结传导,引起间歇性房室传导阻滞心房电活动被显露出来,表现出分离的P波(局灶房性心动过速、心房扑动或心房颤动波)一过性降低自律性心动过速的心房率局灶房性心动过速,PSVT和交界区异位性心动过速心动过速终止作用于位于折返环中的房室结,而中断AVNRT和AVRT的折返环路。少数情况下,窦房结内折返及触发活动引起的房性心动过速也可能减慢和终止表2注:PSVT为阵发性室上性心动过速,AVNRT为房室结折返性心动过速,AVRT为房室折返性心动过速窄QRS波心动过速对腺苷的反应图2注:AVNRT为房室结折返性心动过速,AVRT为房室折返性心动过速,AVB为房室传导阻滞二、宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速的定义:宽QRS波心动过速指频率超过100次/min,QRS时限>120ms的心动过速。以下情况需要和室速进行鉴别:室上速伴束支阻滞。室上速通过房室旁路前向传导。此类患者同时存在预激综合征。由于药物或电解质紊乱导致室上速时QRS波变宽。起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差,也可以类似室速。采用电生理技术和操作用来鉴别:房室分离:心动过速时心电图上记录到房室分离或心室夺获/融合波,都是诊断室速的关键线索。QRS时限:呈RBBB形态的QRS时限>140ms,或呈左束支传导阻滞(LBBB)形态的QRS时限>160ms均提示室速。QRS波额面电轴:由于室速的起源点或者折返环的出口通常位于正常希浦系统之外,所以常合并显著的额面电轴偏移。胸前导联QRS波的同向性:胸前导联QRS波形态呈负向同向性,即V1~V6

导联所有QRS波均呈单相波且波峰向下时几乎可以确定室速的诊断。胸前导联呈RBBB形态。胸前导联呈LBBB形态。电生理检查:可采用一些电生理技术和操作用来诊断宽QRS波心动过速。二、宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速心电图图3注:[3A:旁路前传房室折返性心动过速;3B:胸前导联正向同向性室性心动过速(室速);3C:胸前导联负向同向性室速]宽QRS波心动过速时倾向于室性心动过速诊断的心电图表现表3注::RBBB为右束支传导阻滞,LBBB为左束支传导阻滞不规则的窄QRS波心动过速01不规则的宽QRS波心动过速02不规则的窄QRS波心动过速大多提示房颤、多源性房速或局灶房速/房扑伴不等比例下传，这种情况下QRS波可以是窄的也可以是宽的。不规则的宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括房颤伴房室旁路前传或多形性室速，或房颤、房速伴不同程度的差异性传导。三、不规则的心动过速室上性心动过速急性期处理1203一、规则心动过速1.窄QRS波心动过速在处理规则的窄QRS波心动过速时，首先需判断患者血流动力学，对于血流动力学不稳定的患者，首选立即同步直流电复律治疗。对血流动力学稳定的心动过速，需完成12导联心电图检查，以便于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。即使在未明确窄QRS波心动过速机制时，仍可首选迷走神经刺激进行尝试治疗（有效率在19%~54%）。对于刺激迷走神经无效的患者，首选腺苷治疗，其有效终止AVNRT或AVRT所致的室上速成功率可达90%以上。未确诊的规则窄QRS波心动过速急诊处理流程见图4,推荐级别见表4。2.宽QRS波心动过速对于血流动力学不稳定的患者，应直接进行同步电复律治疗。对于血流动力学稳定的患者，需完成12导联心电图检查，便于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。如果不能明确诊断且患者血流动力学稳定，可进行刺激迷走神经动作。对于QRS波起始无预激波的心动过速，亦可应用腺苷尝试治疗。规则的宽QRS波心动过速急诊处理流程见图5,推荐见表5。规则窄QRS波心动过速的急诊处理流程规则窄QRS波心动过速的急诊处理推荐表4图4一、规则心动过速规则宽QRS波心动过速的急诊处理流程规则宽QRS波心动过速的急诊处理推荐表5图5一、规则心动过速二、不规则心动过速不规则心动过速的急诊治疗推荐推荐意见推荐类别证据水平血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者推荐同步直流电复律ⅠB血流动力学稳定对于房颤、房扑,按照房颤相关诊疗指南处理ⅠC预激综合征合并房颤患者,推荐应用伊布利特ⅡbC对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者,无器质性心脏病、无心功能不全,可以应用静脉普罗帕酮复律治疗.ⅡbB表6对于血流动力学不稳定的心动过速，电复律仍是首选治疗。对于预激伴房颤的宽QRS波心动过速，即使血流动力学暂时稳定，仍是一种潜在高危的心律失常，可使用伊布利特和普鲁卡因胺。对于血流动力学稳定的窄QRS波的不规则心动过速，可予药物控制心室率，对于房颤、房扑，发作48h内或除外血栓后可行药物复律或电复律治疗，抗凝策略按照房颤相关诊疗指南处理。适合腺苷治疗的疾病与人群1704一、局灶性房性心动过速局灶性房速的发生机制复杂，可以是自律性、触发活动或微折返。触发活动引起的房速具有刺激周期依赖现象，静脉注射腺苷和维拉帕米常能终止心动过速。局灶性房性心动过速的急性期治疗流程图6局灶性房性心动过速的急性期治疗推荐表7二、房室结折返性心动过速刺激迷走神经推荐用于AVNRT患者的急性期治疗，无效时推荐静脉注射腺苷作为AVNRT患者的急性期治疗。房室结折返性心动过速的急性期治疗流程图7三、房室折返性心动过速药物治疗主要针对AVRT折返环的不同组成部分，作用于房室结的药物包括腺苷、β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米，而作用于旁路的药物包括伊布利特、普罗帕酮或普鲁卡因胺。急性期治疗(表8):预激伴房颤是临床急,治疗可首选同步电复律,在患者血流动力学不稳定时更应及早行电复律。如预激伴房颤患者的血流动力学稳定,也可选用伊布利特或普罗帕酮,或谨慎应用胺碘酮。这些药物的应用均需在有除颤器备用以及心电监护的情况下完成。房室折返性心动过速治疗的推荐表8四、特殊人群室上性心动过速1.先天性心脏病合并室上速先天性心脏病患者由于窦房结、房室结、心室