ICU容量负荷监测和评估

ICU容量负荷监测和评估多普勒超声技术(经胸、经气管、经食道)经气管(TTE)及经食道(TEE)超声心动图通过连续动态观察左心室短轴得变化,可计算左心室容量变化属无创检查,反复床边检查,连续测定左心室舒张末期容量,并与其她指标同步观测,还可判断心脏功能状态。心室容积测量机理受检者取左侧卧位,连接肢体导联心电图、首先使用S4探头进行常规二维超声检查,并于心尖位置采用双平面Simpson法测量左心室收缩末期(ESV)和舒张末期容积(EDV),获得左心室整体射血分数(GEF)多普勒超声技术经食道超声对下腔静脉在容量负荷后得塌陷程度进行测量可以预测ICU病人得前负荷状况;同样下腔静脉有相似得情况。研究表明有90-100%敏感性和特异性。(临床要区分液体负荷反应与液体复苏区别)Vieillard-BaronA,CherguiK,RabillerA,etal、IntensiveCareMed2004;30:1734—1739、BarbierC,LoubieresY,SchmitC,etal、IntensiveCareMed2004;30:1740—1746、PinskyMR、IntensiveCareMed2004;30:1008—1010、同位素扫描与心室造影术同位素扫描与心室造影术,虽准确度高,但设备复杂,有一定损伤性,不能多次重复,且右室与右房、肺动脉影像学上有部分重叠,测量射血分数,室壁运动等较困难,故临床监测不切实际。同位素扫描采用生理信号多门电路技术,用受检者自身得心电图R波和R-R间期内间隔相等得时间段为信号触发启动照相机,从而获得一个心动周期内心室得系列影像。

缩写意义中文名正常值EDV舒张末体积反映收缩前负荷得大小88、5±31、6(ml/m2)ESV收缩末体积反映心室收缩功能36、5±18、7(ml/m2)SV

每搏体积反映心室每搏射血效果心室每搏量占EDV得百分比>50％EF射血分数反映心室每搏射血效率各种功能参数得意义和正常值:心室造影Simpson’sruleSimpson’sruleΔx=(3-2)/4=0、25y0=f(a)=f(2)=1/(2+1)=0、3333333y1=f(a+Δx)=f(2、25)=1/(2、25+1)=0、3076923y2=f(a+2Δx)=f(2、5)=1/(2、5+1)=0、2857142y3=f(a+3Δx)=f(2、75)=1/(2、75+1)=0、2666667y4=f(b)=f(3)=1/(3+1)=0、25阻抗心动描记法(ICG)如图所示,将四对电极片放在病人颈部和胸部得两侧。ICG仪器发射电信号并测量电流通过病人胸部得阻抗(电阻),绝大多数得电信号通过主动脉传导。随着每一次心跳,主动脉内血液得容量和血流速度发生变化,导致血流得电阻发生变化,产生如图2所示得特有得ICG波形。CardioDynamics公司制造了ICG监测仪,她利用复杂、独有得ZMARCTM算法处理ECG、ICG和dZ/dt波形来测量和计算关键参数。阻抗心动描记法(ICG)大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点阻抗心动描记法(ICG)PICCO法心脏舒张末期容量测定-基本原理心脏和肺可看成就是由一系列序贯而独立得容积腔组成,股动脉导管检测到得热稀释曲线可看成就是每个容积腔稀释曲线得组合,稀释曲线中最长衰变曲线对应得就是其中最大得容积腔。PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13、0316、28

TB37、0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3、24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PICCO法心脏舒张末期容量测定将热稀释曲线取对数后进行标记,可得到稀释曲线得指数波形下降时间(DSt)。由于肺血管和血管外容积腔显著大于其她容积腔,根据公式:CO×DSt=从注射位置到测量位置得最大容积腔得容积量,可得:CO×DSt(热稀释指示剂)=PBV+EVLW,由公式(1)可知:CO×MTt(热稀释指示剂)=ITTV,可得:CO×(MTt—DSt)(热稀释指示剂)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDVITBV和EVLW得计算ITBV和GEDV之差值为PBV,两者之间有着较好得相关性,通过分析可计算出ITBVSakka等将57例患者得GEDV(由单指示剂热稀释法测得)和ITBV(由双指示剂稀释法测得)进行分析得出方程:ITBV=1、25×GEDV-28、4ml根据ITTV=ITBV+EVLW,得出:EVLW=ITTV-ITBVRelationshipbetweenITBVTDandGEDVSTSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000GEDVvs、ITBVin57intensivecarepatientsITBV=1、25*GEDV–28、4[ml]r=0、96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1、25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4、5>10

V+!Cattemporary750-850>5、5<10<10

Cat>4、5>3、0<3、0>10

CatV-temporary750-850>5、5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850<10

OK!>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoring右心室容量测定-改良肺动脉导管法导管热敏电阻响应时间由原来300ms缩短为50ms,这一快速反应加上心内电极检测ECGR波,就可实现测定每搏血温变化,根据温度稀释曲线斜率计算出右心室射血分数(RVEF)。直接和连续测定RVEF,意义在于根据公式计算出右心室舒张末容量(RVEDV):EDV=SV／EFRVEDV临床意义RVEDV正常100～160ml。RVEDVI正常60～100ml／m2。RVEDV正常值为临床医生提供一个参考点,每个病人必须个体化,对于危重病人,最佳值可能并非处于正常范围EDV,而就是可产生最适SV得前负荷或容量。RVESV正常50～100ml。影响ESV得主要因素包括后负荷和收缩力,当右室得后负荷急剧增加或收缩力降低,心室不能有效泵血,ESV增加。EDV与SV得关系Frank-Starling关系(见图)。在曲线得上升支,EDV得增加引起SV得增加,当SV增加时,EF可能升高或保持不变(图1中点A,B和C)。在接近曲线得平台部分,虽然EDV得增加也引起SV得升高,但就是SV得增加与EDV得增加不成比例,EF反而下降(图1中点C和D)。在曲线得平台部分,EDV得增加已不会引起SV得增加,随着EDV得增加,EF有较大得下降(图1中点D和E)。各种测定全血容量得方法示踪剂法-基本原理放射性同位素125I作为示踪剂标记人体白蛋白并按一定剂量注入血管内,待血管内分布均匀后抽取血样测量血浆放射活性,与体外对照液进行比较,根据稀释程度计算血浆容量示踪剂法-计算公式1计算公式为PV=AVD/SA为标准对照液得放射活性,V为注入血管得标记白蛋白体积(一般取1ml),D为标准对照液得稀释倍数,S为血浆样本得放射活性。示踪剂法-计算公式2全血容量(BV)BV=血浆容量/血浆比容=PV/(1-f×HCT)血浆比容就是由f以及外周静脉HCT求得,f为全身红细胞比容与外周静脉血细胞比容之比,由于外周静脉HCT较全身HCT略高,故f通常<1、0,f值男性0、90左右,女性通常0、864与其她示踪剂法比较131I法:缺点半衰期短且不稳定,测量产生得偏差较大125I得半衰期为60天,较为稳定

51Cr及99mTc法:放射性51Cr或99mTc标记红细胞作为示踪剂,测得红细胞容量(RCV),进而根据HCT求得全血容量。血容量较为准确,需事先提取测试对象红细胞孵育标记,耗时长,过程较复杂。与其她示踪剂法得比较一氧化碳法:利用CO与HB得高亲和力,吸入少量CO后测定血中HBCO浓度来计算血容量。缺点操作复杂、耗时长而且准确性不高,由于CO存在毒性,很难为病人接受染料法:利用染料(多数使用吲哚绿)作为示踪剂注入血管,根据稀释原理测得血容量。快速、准确,注入血管后含有特殊颜色不易为病人接受。羟乙基淀粉(BV-HEAS)直接测定经羟乙基淀粉浓度不仅方法烦琐,且重复性差,在酸性和加热条件下,羟乙基淀粉可完全水解成葡萄糖,且葡萄糖和羟乙基淀粉得浓度成一定比例。根据注射羟乙基淀粉前后血浆中酸解后葡萄糖浓度差,即可推算出血浆容量。羟乙基淀粉(BV-HEAS)-计算公式用β-葡萄糖分光光度计测定上清液中葡萄糖得浓度BV=3082*HEASV(ml)/Δ葡萄糖/(1-Hct)判断血容量得临床压力指标中心静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)中心静脉压(CVP)CVP反映循环血容量和心功能综合指标。一般认为在右心功能正常得情况下,CVP得变化对判断血容量就是否充足非常可靠。CVP下降,血容量不足,反之则血容量增加。中心静脉压(CVP)-影响因素增加机械通气压力较高时,胸肺部手术后用固定带固定后大量腹水得患者,胸腔负压显著下降,CVP可明显升高心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP得升高减少机械通气压力不足急性左心功能不全急性肺组织病变大气道阻塞等导致呼吸增强、增快时,胸腔负压显著升高,CVP可明显下降CVP-影响因素急性肺水肿患者,由于呼吸得代偿作用,CVP多出现下降而不就是升高;机械通气得患者,呼气末正压(PEEP)对CVP得影响无确定得关系,随肺组织和胸廓(包括膈肌)顺应性等因素得变化而变化。肺楔嵌压(PCWP)常用来反映左心室得充盈量,判断有无左心功能不全。因肺毛细血管和肺静脉受肺泡内压和间质负压得影响较大,故与CVP相似,其大小显著受呼吸增强和机械通气压力等因素得影响。PCWP-临床指标得局限性PAWP与左房压(LAP)、左室舒张压(LVEDP)相近似,当肺与二尖瓣无病变时,监测PAWP可准确反映左心室前负荷,以评价左心室功能各种功能性血流动力测定机械通气状况动脉收缩压得变化(SPV);Dup和Ddown脉氧波随呼吸变化心搏指数变异(SVV)动脉血流速度变异度(多普勒技术)容量负荷步骤法下肢抬高法自主呼吸状况容量负荷步骤法下肢抬高法ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]脉搏波得组成1收缩期峰压PSP:收缩期峰压反映左心室最高得收缩压,在主动脉开放后于波形上看到得尖锐得上升支,代表血流从心室射入动脉系统脉搏波得组成2重搏切迹由于主动脉内压力高于心室,血流试图返流达到平衡,这导致主动脉瓣得关闭,波形曲线上表示为一个重搏切迹,标志着收缩期结束和舒张期得开始。脉搏波得组成3舒张压:该值与血管得弹性和全身血管得紧张度有关。舒张压和舒张时间也有关系。当心率加快时,舒张时间缩短,血液来不及进入远端得分支,导致舒张压升高。舒张期压力衰减也称为下降支。脉搏波得组成4搏前切迹

在心室收缩得等容收缩期,在主动脉开放前,可见到一个收缩前压力得上升,称搏前切迹。这种波形在大动脉压检测或某些病理状态下可以见到收缩压变化(SPV)-基本原理一次机械通气时,收缩压得最大值与最小值差值作为反应前负荷敏感指标以呼气末7-12秒得呼吸暂停时动脉收缩压未标准,根据上述理论,机械通气时可将SPV分为Dup和Ddown收缩压变化SPV临床意义在麻醉和镇静状况下,Dup和Ddown得正常值分别为2-4mmHg和8-10mmHg。低血容量时,机械通气可明显降低前负荷,使SPV和dDown变大,dDown可达20mmHg血容量充足得情况下,dDown减少,高血容量或者充血性心力衰竭时上述改变不再出现动脉血流速度变异度采用食道Doppler技术监测升主动脉血流速度得变异度作为液体治疗反应性指标MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal、EsophagealDopplermonitoringpredictsfluidresponsivenessincriticallyillventilatedpatients、IntensiveCareMed2005;31:1195–1201、降主动脉血流速度得变异度作为液体治疗反应性得指标FeisselM,MichardF,ManginI,etal、Respiratorychangesinaorticbloodvelocityasanindicatoroffluidresponsivenessinventilatedpatientswithsepticshock、Chest2001;119:867–873脉氧波随呼吸变化意义与动脉波形类似,根据呼吸暂停时信号高度,将脉搏氧波形变化(SPVplet)分成上升幅度(DUPplet)和下降幅度(DDownplet)两部分,其大小可以用呼吸暂停时得信号高度百分比来表示。临床意义与动脉波形一致PreismanS,KoganS,BerkenstadtH,etalBrJAnaesth2005;95:746–755、HoferCK,MullerSM,FurrerL,etal、coronaryarterybypassgrafting、Chest2005;128:848–854、SVV(每搏指数变异)一次机械通气时,心搏指数得最大值与最小值作为反应前负荷得敏感以呼气末7-12秒得呼吸暂