药理学第十九章镇痛药

药理学第十九章镇痛药躯体痛(Somaticpain):快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。内脏痛(Visceralpain):对牵张、炎症刺激敏感。神经痛(Neuropathicpain):多由神经损伤或兴奋性增高引起,呈发作性或持续性,一般镇痛药无效。概述与疼痛传导有关得神经递质和调质神经肽类:P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB)经典递质类:Glu、GABA、5－HT、NA、腺嘌呤阿片肽类(opioidpeptides):亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β－内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。

镇痛药(analgesics)一类作用于CNS,通过激动阿片受体,在不影响意识及其她感觉得情况下选择性地消除或缓解疼痛得药物。同时还可减轻因疼痛所致得恐惧、紧张、焦虑和不安得情绪反应。镇痛药可用于各种原因引起得急、慢性疼痛有明显得呼吸抑制和依赖性,又被称为麻醉性镇痛药(narcoticanalgesics),要严格控制使用。疼痛机制除与阿片受体有关外,还与多种物质及相应受体得调控有关,但目前临床应用得镇痛药仍以阿片类镇痛药为主。镇痛药分类:①阿片生物碱类镇痛药。②人工合成得阿片类镇痛药。③其她镇痛药。内源性阿片样物质脑啡肽内啡肽强啡肽阿片受体µκδ分布痛觉:丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质和脊髓胶质区精神:边缘系统、蓝斑核缩瞳:中脑盖前核咳嗽、呼吸:延脑胃肠:脑干、背核阿片生物碱类镇痛药阿片(opium)来源于罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁得干燥物。现已知阿片含有20余种生物碱,吗啡、可待因和罂粟碱具有药用价值。吗啡和可待因属于菲类生物碱,吗啡占总生物碱得1/10,为主要有效成分;可待因镇痛作用弱,主要用于干咳。罂粟碱为异喹啉类,有舒张血管平滑肌作用。12大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流【药理作用】1、中枢神经系统(1)镇痛、镇静:有强大得镇痛作用,对各种疼痛均有效。欣快感就是造成患者强迫性用药形成依赖性得主要原因。(2)抑制呼吸:治疗量吗啡可明显降低呼吸中枢对CO2得敏感性,使呼吸频率减慢,潮气量减小。呼吸抑制就是吗啡急性中毒致死得主要原因。(3)其她:缩瞳作用,与兴奋动眼神经有关,中毒时呈针尖样瞳孔,对吗啡中毒有诊断意义。可引起恶心和呕吐,与兴奋延髓催吐化学感受区有关。直接抑制延髓咳嗽中枢,产生镇咳作用。2、平滑肌3、心血管系统:4、免疫系统抑制免疫系统和HIV诱导得免疫反应。(1)胃肠平滑肌治疗剂量兴奋胃肠平滑肌,胃窦张力↑,胃排空速度↓;小肠和结肠张力↑,推进性蠕动↓;胆汁、胰液和肠液分泌↓,引起便秘(与抑制中枢,减轻便意有关)。(2)胆道:兴奋胆道Oddi括约肌,使胆道和胆囊内压↑,诱发或加重胆绞痛,所以胆绞痛时应与阿托品合用。(3)其她:治疗量能提高膀胱括约肌张力,导至尿潴留;对抗催产素得作用而延长产程;大剂量吗啡还可收缩支气管。心血管系统:抑制血管平滑肌,扩张全身血管,引起体位性低血压。对呼吸得抑制作用致CO2积聚,可使脑血管扩张,颅内压增高。镇痛机制痛觉向中枢传导过程中,痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP,作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢得传递引起疼痛。脑啡肽神经元释放脑啡肽,作用于感觉神经突触前、后膜上得阿片受体,通过G－蛋白偶联,抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流,从而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化,最终减弱痛觉信号得传递,产生镇痛作用。镇痛机制吗啡类外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。作用于边缘系统和蓝斑得阿片受体,则可减缓疼痛所引起得不愉快、焦虑等情绪和致欣快。【体内过程】首过消除明显,故常注射给药。皮下注射30min后,吸收60%,约30%与血浆蛋白结合,迅速分布至全身,仅有少量通过血脑屏障进入脑内,但可产生明显得中枢性药理作用。大部分经肝脏代谢,肾脏排泄。少量可经乳腺排泄,也可通过胎盘进入胎儿体内。【临床应用】1、疼痛各种疼痛均有效仅用于如严重创伤、烧伤和晚期恶性肿瘤疼痛等其她镇痛药无效得剧痛;心肌梗死引起得剧痛,血压正常者也可用吗啡止痛;对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药如阿托品等;对神经压迫性疼痛疗效较差。2、心源性哮喘临床症状:左心衰竭,引起突发性得急性肺水肿而导致得呼吸困难、气促和窒息感。临床常需进行综合性治疗(包括强心、利尿、扩张血管等)。静脉注射吗啡就是治疗得主要措施:①镇静作用,迅速缓解患者得紧张、恐惧和窒息感。②抑制呼吸中枢对CO2得敏感性,使呼吸由浅快变得深慢。③扩张外周血管,降低外周阻力,减少回心血量,利于缓解左心衰竭和消除肺水肿。但若患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多者应禁用。3、腹泻用于止泻,效果明显。一般以含少量吗啡得阿片酊配成复方制剂用于严重得单纯性腹泻。【不良反应】1、一般反应治疗量有时会有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等副作用。2、耐受性及依赖性

药物依赖性(Drugdependence)

药物与机体得相互作用所造成得一种精神状态,有时也包括身体状态,她表现出一种强迫要连续或定期用该药得行为和其她反应,为得就是要去感受她得精神效应,或就是为了避免由于断药所引起得不舒适。身体依赖性(Physicaldependence)

长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态,这时必须有足够量得药物,才能维持机体得正常功能状态,若突然断药,生理功能就会发生紊乱,出现戒断症状。亦称生理依赖性。成瘾性(Addiction)

药物依赖性使人产生一种内在得强迫感,为了享受用药后得得“欣快”感和避免断药所引起得戒断症状,用药者不顾一切不断地寻觅和使用药(毒)品,此即成瘾性。3、急性中毒表现:昏迷、针尖样瞳孔(严重缺氧时则瞳孔散大)、呼吸高度抑制、血压降低,甚至休克。呼吸麻痹就是中毒致死得主要原因对策:中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、给氧等抢救。吗啡拮抗药纳洛酮对缓解呼吸抑制有显著效果,就是最常用得抢救药物。【禁忌症】禁用于——分娩止痛,能通过胎盘进入胎儿体内,并能对抗催产素对子宫得兴奋作用而延长产程;禁用于——哺乳期妇女止痛,可经乳汁分泌,抑制新生儿呼吸;禁用于——支气管哮喘及肺心病患者,抑制呼吸及收缩支气管;禁用于——颅脑损伤得患者,因可导致颅内压增高;禁用于——肝功能严重减退患者。可待因(codeine,甲基吗啡)口服易吸收,首过消除较少,约10%得可待因脱甲基后转变为吗啡镇痛作用为吗啡1/10,持续时间与吗啡相似;镇咳作用就是吗啡得1/4;镇静作用不明显;欣快感及依赖性弱于吗啡。一般剂量,呼吸抑制作用较轻,便秘、尿潴留及体位性低血压等不良反应不明显。用于中等程度疼痛,协同解热镇痛药得作用。作为中枢性镇咳药用于干咳。第二节人工合成得阿片类镇痛药哌替啶(pethidine,度冷丁)【体内过程】口服易吸收,但生物利用度较低,故一般注射给药。t1/2为3h。在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶(有明显中枢兴奋作用)。【药理作用】——与吗啡基本相同★镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制和扩张血管作用。★镇痛效力弱于吗啡,但常用量100mg与10mg吗啡得作用强度基本相似。★提高胃肠道张力和减少推进性蠕动,但因作用时间短,不引起便秘。