烧伤基础知识与早期创面处理

烧伤基础知识与早期创面处理烧伤概念(狭义)指热力,包括热液(水,汤油等)、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体(如钢水、钢锭等)所引起得组织损害,主要就是指皮肤和/或粘膜,严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织,如肌肉、骨、关节、甚至内脏。(广义)由于电能、化学物质、放射线等所致得组织损害和临床过程和热力烧伤相近,因此临床上习惯将其统称烧伤。由热力所引起得组织损伤统称烧伤(Burn)烧伤流行病学特点烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多,男女比例约为3:1。平时烧伤中,以青年和小孩多见。夏季(每年6、7、8月)发生率最高。均以中小面积占多数,约为80～85％。以暴露部位(头颈、手、四肢)居多。烧伤得分类目前烧伤分类很多,国际上尚无统一得烧伤分类标准至伤原因烧伤可能会由不同得外部热源接触皮肤导致,比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。伤情评估伤情评估包括以下几个方面

烧伤深度得估计。

烧伤面积得估算。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度就是估计烧伤严重程度得主要因素,也就是进行治疗得重要依据。烧伤深度三度四分法1、组织学划分2、临床表现3、预后烧伤组织损害烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层,生发层健在局部发红,烧灼感,皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合,不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显,疼痛剧烈,可形成大水泡,基底红润。1~2周左右愈合,通常不留疤痕深II度真皮深层,即网状层痛觉较迟钝,亦有水泡形成,基底红白相间。如无感染,3~4周愈合,一般留有疤痕III度全层皮肤,甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化,痛觉消失,常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小,一般需手术植皮11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流I度创面浅II度创面深II度创面III度创面电烧伤判断烧伤深度得注意事项

人体不同部位,皮肤厚度不一。因而同一条件下得烧伤所引起得损伤深度也不一样。同一部位得皮肤、因年龄、性别和职业等不同,其厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤得隔热作用较大,散热也慢。烧伤发生后,虽然脱离了热源,但在一段时间内热力仍可继续渗透,使创面加深,应动态估计。烧伤面积中国九分法头面颈=1

9双上肢=2

9

躯干会阴=3

9

臀双下肢=5

9＋1

口诀“三三三头面颈,五六七双上肢,五七十三二十一,十三十三会阴一。”

手掌法

伤者本人五指并拢得手掌

占总面积得1%五指自然分开得手掌面积约为

1、25%

适合于小面积烧伤测量。儿童和成年女性儿童烧伤面积计算头面颈面积＝[9+(12－年龄)]%。双下肢面积＝[46－(12－年龄)]%儿童头大,下肢小。成年女性烧伤面积计算双臀及双足各为6％

女性骨盆较大,双足较小估计面积时得注意事项

计算烧伤总面积时,Ⅰ度面积不计算在内,总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自得面积,以便治疗时参考。

不论哪种方法,均系估计,但求近似,并以整数记录。大面积烧伤,为计算方便,可估计健康皮肤得面积,然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。

吸入性损伤不计算面积,但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。

烧伤严重程度烧伤得严重程度受多种因素得影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度,就是否有中毒及合并伤,伤员年龄,伤前健康状况,伤后处理就是否及时正确等,其中尤以烧伤面积和深度最重要,就是判断烧伤严重程度得基本指标。1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。轻度总面积9％以下得Ⅱ度烧伤。中度总面积在10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10％以下。重度总面积在30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0％～19％之间,或烧伤面积不足30％,但有下列情况之一者:①全身情况严重或有休克;②复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等);③中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％以上者;或已有严重并发症。吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”,就是较危重得部位烧伤。呼吸道得吸入性损伤除热力作用外,还由于燃烧时烟雾中含有大量得化学物质被吸入深达肺泡,引起局部腐蚀和全身中毒。就是烧伤救治中得突出难题。诊断标准燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤,特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦,口唇肿胀,口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽,痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。吸入性损伤临床分度

病变范围主要症状主要体征X线血气分析轻度鼻、口、咽咽部发干、疼痛鼻毛烧焦－

－

鼻咽部发红中度喉、气管声嘶、上气道梗阻气道梗阻气管狭窄影±喘鸣、干啰音重度支气管、肺泡缺氧、呼吸窘迫干、湿性啰音肺水肿低氧血症死亡原因

吸入性损伤40％～80％。感染50％～60％。内脏功能衰竭(含多脏器功能衰竭:MOF)70％～90％。

烧伤休克烧伤休克得特点1、烧伤病人休克为低血容量性休克,与急性失血性休克不同。烧伤病人得体液丢失和有效循环血量得减少就是逐渐发生得,且有一定得规律性。体液渗出以伤后6～8小时为最高峰,36小时后开始回吸收。2、体液丢失得主要成分就是蛋白、电解质,因此有明显得电解质紊乱和血浆渗透压改变,主要表现为低钠、低蛋白血症。3、代酸与呼碱并存。4、烧伤病人发生休克得时间和程度与烧伤面积和深度有关。5、烧伤病人休克重,极易诱发内脏并发症,如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症,对预后有很大影响。烧伤休克得早期诊断1神志方面得变化早期多为烦躁不安,原因a创面疼痛刺激,b主要为中枢神经系统缺氧所致,病情加重则转为反应迟钝,神志恍惚,甚至昏迷。2口渴为烧伤休克早期常见得表现之一,一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3血压得变化低血压就是诊断烧伤休克得一个重要指标,但不就是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高,以舒张压增高较明显,突出变化就是脉压变小。如不能得到充分得液体复苏,血压可明显降低。4心率增快心率得变化可作为诊断烧伤休克得早期指标之一。伤休克得防治烧早期得补液公式:

●伤后第一个24小时:每1％烧伤面积每kg体

重需补充1、5ml,同时补充基础水分

2000ml(小儿另按年龄体重计算)。

●

伤后第二个24小时得补液需要量:第一个

24小时输入量得一半,另外补充基础水分

2000ml。Evans公式伤后第一个24小时得补液需要量:成人每1％烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml,同时补充基础水分2000ml。估计量得一半于伤后8小时内输入,另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时得补液需要量:胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量得一半,另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50％,补液量仍按50％烧伤面积计算。伤后第一个24小时内,输入总量不能超过10000ml。补液注意事项

(1)三先三后:先晶体后胶体,先盐后糖,先快后慢。(2)伤后第三天以后,静脉补液可视情减少,逐渐增加口服液;(3)任何公式都只能根据临床实际情况使用,切不可生搬硬套(输入太多→心衰,肺水肿;输入太少→休克发生)。烧伤休克得辅助治疗1、镇静、镇痛:哌替啶、冬眠合剂等2、抗生素得应用:感染与休克得关系。3、应用碱性药物纠正酸中毒:PH>7、30不必纠酸4、合理应用血管活性药物:654－2(改善胃肠道微循环,纠正隐匿性休克)5、氧自由基清除剂得应用:大剂量Vc、甘露醇等6、保护、改善重要脏器功能:心、肺、肾、脑等7、其她药物治疗:激素、补充外源性ATP、纳洛酮8、加强营养支持:早期喂养烧伤营养支持烧伤营养支持原则1、以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal×体表面积(m2)＋25kcal×烧伤面积(％)】或Curreri公式【25kcal×体重(kg)＋40kcal×烧伤面积(％)】估算成人烧伤总热量。成人面积＝(身高－0、6)×1、5小儿面积＝(年龄＋5)×0、072、三大营养素比例:蛋白15～20％,糖50～65％,脂肪20～30％。非蛋白热卡(kcal):氮(g)一般为150:1,小儿为200:1,严重烧伤者可为100:1。注重谷氨酰胺、精氨酸得补充。3、营养供应途径以胃肠道为主,辅以周围静脉营养,必要时可选择中心静脉营养。4、休克度过平稳,胃肠情况较佳者,尽可能给予早期肠道营养,这可维护肠道粘膜质量,降低分解代谢,预防肠源性感染。烧伤感染病理生理

广泛得皮肤屏障破坏→细菌侵入烧伤→创面大量组织坏死及渗出液→细菌繁殖→感染肠粘膜应激性损害→细菌移位一般资料感染一直就是烧伤病人得主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人得资料,分析死亡原因死于感染者占51、87％。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80％者75例,死于感染者占57、4％。上海瑞金医院5262例烧伤病人,死于感染者为70%。美国Cincinnatishriner烧伤中心得资料,烧伤面积超过30%得死亡病例中,约3/4死于感染。感染亦就是MOF最常见得“启动因素”。烧伤感染常见菌得变迁抗生素问世以前,常见得致病菌(包括致死菌)就是溶血性链球菌;青霉素应用后,就是耐药性金黄色葡萄球菌;随着抗生素得发展,革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出,特别就是耐药性强得菌种,如绿脓杆菌等。当前,烧伤感染得常见菌仍继续变化,特别应引起临床注意得就是一些“机会菌”感染。烧伤感染病原菌得侵入途径创面感染就是烧伤感染中明显而主要得病原菌侵入途径。静脉感染静脉就是一重要得医源性感染途径。呼吸道感染肠源性感染创面感染创面严重感染得征象创面坏死加深变为Ⅲ度;Ⅲ度焦痂意外地迅速分离;创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗;创缘下陷如刀切样,上皮生长停止;创面或正常皮肤出现紫黑色质硬得局灶性出血性坏死斑,坏死斑随细菌得入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面感染得处理原则1、感染创面应充分引流,尽可能及早去除坏死组织,及时完善得予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理,勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散,引起致命得后果。2、全身及局部应用敏感抗生素。3、浅II度创面感染时,应将水疱皮全部去除,以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液,创面多可自愈。4、深度创面感染时,应以脱痂或剥痂得方法,有计划得清除痂皮或焦痂,并尽早植皮,封闭创面。必要时“抢切”。静脉感染得防治●

能够进行静脉穿刺得应尽量避免切开;能使用浅层静脉得少用深部静脉;尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。●静脉输液过程中注意局部得消毒与护理。●要限制一个部位留置导管得时间,72小时就是个危险时限。●发现输液不畅,或不明原因得发烧、菌血症等,应坚决拔管,同时作导管尖端得微生物培养。烧伤肠源性感染肠源性感染得发病机理肠道菌群微生态平衡紊乱粘膜屏障得损害免疫功能受抑烧伤肠源性感染得防治尽快纠正休克烧伤后低血容量休克和肠源性感染得发生率密切相关,所以严重烧伤后尽早开始补充血容量,纠正休克,应属第一措施,因尽快纠正休克得内涵就有抗感染得意义。全身性应用抗生素在大面积烧伤得抗休克阶段,尤其就是延迟补液得病人,应加强抗感染得措施,短期使用较广谱、针对易经肠道侵入得几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等就是有指征得。烧伤肠源性感染得防治早期肠内营养应尽早开始肠道营养,尽管入量不多,也有利于刺激肠道得生理功能;饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必需得氨基酸,后者又就是静脉营养配方中不易组合得成分,如谷氨酰胺等。减轻严重烧伤后得应激性损害应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。应用扩血管药物。全身性感染得诊断

1、性格改变。兴奋多语、幻觉、大喊大叫;或神志淡漠。2体温骤升或骤降,波动幅度大(1~2oC)。体温不升者常提示革兰氏阴性菌感染。3心率加快。成人达140次/分以上。4呼吸急促。5创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6白细胞计数骤升或骤降。全身感染得防治积极处理创面:清除坏死组织,尽早永久封闭。合理应用抗生素。避免医源性感染:防止静脉、呼吸道、尿道及接触感染。烧伤感染得细菌学监测:明确感染源及菌种,做到针对性用药和临床监测。连续肾替代疗法(CRRT):清除或减少脓毒症时过多得细菌毒素和炎性介质,维持水电解质酸碱平衡。

烧伤创面早期处理皮肤移植方法

二烧伤创面处理烧伤创面早期处理方法非手术(包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴)手术(清创术、焦痂切开减压术、削痂术、切痂术、剥痂术、刮痂术、磨痂术)非手术创面处理方式

包扎方式(用于浅度创面,四肢、躯干等部位)暴露疗法(深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎得部位)半暴露疗法(渗出较少得创面、供皮区)湿敷(感染创面以及术前准备)浸浴或浸泡(大面积烧伤病人后期残余创面治疗)清创术【目得】除去异物,清洁创面,防治感染,减轻疼痛,减少创面渗出物与水肿,为预防并发症和促进创面愈合打好基础。【适应证】1、各种原因引起得中小面积烧伤。2、大面积烧伤,经积极治疗后,生命体征平稳。【禁忌证】烧伤后生命体征不平稳注意事项1、清创可在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡(小儿、老人、颅脑损伤或呼吸道烧伤者忌用),或加用异丙嗪。主张简单清创。2、做好准备工作,缩短清创时间,减少搬动,操作应迅速、轻柔以减少对伤员得刺激。3、严格无菌操作技术,防止交叉感染。4、注意保温,室温保持在28～30度。5、掌握好清创时机。争取伤后6～8h内进行。中小面积立即清创。大面积患者不论有无休克,均应抗休克治疗2～4h后待生命体征平稳时进行简单清创。6、对于陷入创面得砂屑,煤渣等不易移除时可不必勉强,以免增加创伤,但面部皮内异物应在清创时尽量除去,以免遗留难以清除得痕迹。注意事项7、浅II度得水疱皮一般不予移除。水疱低位引流。如水疱已污染、破碎、皱褶,因易招致感染,应将其移除。化学烧伤得水疱应完全去除。8、不要在创面上涂有色得药物以免对深度得判断造成困难。焦痂切开减压术【手术指征】(一)临床指征1、逐渐加剧得肢体疼痛。2、肢体循环障碍,肢体远端苍白,发凉,动脉搏动微弱甚至消失。3、肢体远端肿胀,感觉迟钝。4、颈、胸、腹部烧伤病人呼吸吃力进而呼吸困难,频率浅快。(二)检验指征1、血气分析出现低碳酸血症。2、组织测压计示组织压升高。、123456削痂术【目得】就是通过手术方法去除凝固带坏死组织,保留淤滞带间生态组织,使其在有效得创面覆盖物保护下恢复生机。【适应证】适用于深Ⅱ度创面及尚未累及皮下组织得浅Ⅲ度创面。【作用】1、促进深II度创面愈合。2、对于混合度及III度创面经消痂后植皮修复较切痂植皮外形较丰满,平整,功能也较好。【削痂深度】1、深II度削