老年人呼吸系统疾病2

老年人呼吸系统疾病老年人呼吸系统疾病老年人呼吸系统疾病老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变形态学胸椎后凸，胸骨前突，肋软骨钙化，肋骨水平走向胸廓前后径增宽胸廓呼吸运动受到限制Mayer：老人肺（Senilelung）2由于本人工作能力和接触项目有限，希望借此机会将自己的体会与大家分享，更希望大家能提出更多更为深刻的意见!谢谢老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变形态学胸椎后凸，胸骨前突，肋软骨钙化，肋骨水平走向胸廓前后径增宽胸廓呼吸运动受到限制Mayer：老人肺（Senilelung）2老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变气道结构大气道：腺体上皮细胞数量减少，黏液分泌减少，支气管纤毛上皮细胞减少，纤毛运动减弱，排除痰液与异物功能减退，抵御呼吸道感染能力下降小气道：纤维弹力蛋白元、骨胶原弯曲破环肺泡管、肺泡囊扩大肺弹力回缩力减弱老年性肺气肿3老年人呼吸系统结构的增龄相关性改变呼吸肌呼吸肌肌力随年龄增大而减弱FRC增多，VC降低最大吸气压力（MIP）降低因素残气量增多营养不良吸烟4老年人呼吸系统增龄改变与呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病吸入性肺炎肺源性心脏病老年人呼吸衰竭5慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述不完全可逆性气流受限疾病气流受限呈进展性危险因素：有害颗粒或气体，特别是吸烟气肿和慢性支气管炎流行病学：当前死亡原因的第4位和第12位致病原因患病率:15岁以上人群3％以上，2010年部分地区统计40岁以上人群为8.9％6慢性阻塞性肺疾病（COPD）危险因素个体因素环境因素吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染社会经济地位7慢性阻塞性肺疾病（COPD）病因与发病机理易患因素：吸烟、年龄大、慢性咳嗽、咳痰慢性气道炎症氧化与抗氧化失衡蛋白酶与抗蛋白酶失衡损伤修复重塑肺气肿8病理生理COPD特征性病理生理学改变黏液高分泌纤毛功能失调气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压和肺心病全身的不良效应慢性阻塞性肺疾病（COPD）9临床表现症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷全身性症状体征病程分期急性加重期稳定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）10实验室检查与其他检查肺功能吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC%<70%呼气峰流速(PEF)，最大呼气流量-容积曲线(MEFV)DLCO，DLCO／VAIC／TLC胸部X线检查胸部CT检查血气检查其他慢性阻塞性肺疾病（COPD）11诊断与鉴别诊断COPD临床诊断鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张症肺结核充血性心力衰竭弥漫性泛细支气管炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）12诊断与鉴别诊断COPD严重程度分级慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征I级(轻度)FEVl／FVC<70%，FEVl占预计值百分比≥80%Ⅱ级(中度)FEVl／FVC<70%，50%≤FEVl占预计值百分比<80%Ⅲ级(重度)FEVl／FVC<70%，30%≤FEVl占预计值百分比<50%IV(极重度)FEVl／FVC<70%，FEVl占预计值百分比<30%或FEVl占预计值百分比<50%，或伴有慢性呼吸衰竭13COPD治疗稳定期治疗急性加重期治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）14COPD稳定期治疗老年COPD稳定期治疗目的教育与管理控制职业性或环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗15老年COPD稳定期治疗目的减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高老年患者生活质量。降低病死率，延长老年患者寿命COPD稳定期治疗16教育与管理教育与督促患者戒烟使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼等了解与时赴医院就诊的时机社区医生老年患者定期随访管理COPD稳定期治疗17COPD稳定期治疗药物治疗支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类药物糖皮质激素其他药物18COPD稳定期治疗康复治疗呼吸生理治疗肌肉训练营养支持精神治疗与教育19COPD急性加重期治疗确定COPD急性加重的原因

最常见原因是气管-支气管感染COPD急性加重的诊断和严重性评价

与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测等指标进行比较特别注意了解：本次病情加重或新症状出现的时间气促、咳嗽的严重程度和频度痰量和痰液颜色日常活动的受限程度是否曾出现过水肿与其持续时间既往加重时的情况和有无住院治疗目前的治疗方案20主要治疗方案

根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度控制性氧疗抗生素一般先广谱强效应用与时根据细菌培养与药敏试验结果调整抗生素密切观察并防治真菌感染注意抗生素的副作用COPD急性加重期治疗21主要治疗方案支气管舒张剂短效β2-受体激动剂+抗胆碱能药物较严重的COPD加重者：静脉滴注茶碱类药物糖皮质激素应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素口服泼尼松20～30mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服COPD急性加重期治疗22主要治疗方案机械通气无创或有创方式可首选无创性机械通气通过药物治疗使急性呼吸衰竭得到逆转其他治疗措施维持液体和电解质平衡补充营养肝素或低分子肝素：卧床、红细胞增多症或脱水的患者痰液引流，积极排痰治疗识别并治疗老年人伴随疾病与合并症COPD急性加重期治疗23老年COPD的预防宣传教育劝导戒烟介绍戒烟方法，推荐相关药品24老年人呼吸衰竭概述呼吸系统或其他疾病、创伤、药物中毒等导致通气和(或)换气功能障碍，引起缺氧或合并二氧化碳潴留，进而引起机体系列生理功能紊乱和代谢异常的临床综合症流行病学

老年呼吸衰竭的病因呼吸道病变

肺组织的病变

肺血管病变

胸廓病变神经肌肉病变

睡眠呼吸暂停

25老年人呼吸衰竭呼吸衰竭的发病机理和病理生理通气不足

弥散障碍

通气-灌注失衡

右向左分流

氧耗量增加

26老年人呼吸衰竭呼吸衰竭常见的临床表现

呼吸困难

发绀

神经精神症状

循环系统症状

消化和泌尿系统症状

弥漫性血管内凝血(DIC)

27老年人呼吸衰竭呼吸衰竭的分型

根据病程分类

急性呼衰

慢性呼衰

慢性呼衰急性发作

按血气变化分类

Ⅰ型呼衰

Ⅱ型呼衰

按病变部位分类

周围型中枢型28老年人呼吸衰竭实验室与其他检查

动脉血气分析

电解质测定

其他辅助检查

老年人呼吸衰竭的诊断Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2正常或略低于

Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2低于60mmHg（8Kpa），PaCO2大于50mmHg（6.6Kpa）29老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭常见并发症感染消化道出血休克电解质紊乱血容量不足心力衰竭30老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭的治疗

保持气道通畅

抗感染治疗

合理氧疗

增加通气量

呼吸兴奋剂治疗

机械通气的应用

有创与无创机械通气的选择

机械通气的实施原则

长期或反复机械通气的问题

31老年人呼吸衰竭老年人呼吸衰竭的治疗

并发症和合并症的处理

多种基础疾病易诱发心力衰竭、肾功能衰竭合并心力衰竭症状，是机械通气的强有力指征支持治疗纠正营养不良和水电解质紊乱预后与预防

32

社区获得性肺炎(CAP)

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAP老年人肺炎33目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状34老年CAP流行病学超过75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长35老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗36护理院老人舌面寄植可能的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13种微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面37老年CAP的临床特点(1)基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现:意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以与伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现38老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%~50%的老年CAP住院患者有神经系统状态的改变39CAP的影像学检查胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累与一个肺叶以上出现空洞病灶迅速扩散出现胸腔积液40老年CAP的影像学特点(2)影响肺部阴影吸收的因素基础疾病初始肺部累与范围功能状态病原菌累与多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值41吸入性肺炎概述口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡与终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变老年人是发生吸入性肺炎的高危人群吞咽功能与咳嗽反射明显减退中枢神经系统疾病、胃肠道功能紊乱和糖尿病等发病率有增龄性升高起病隐匿，临床上很难早期发现42吸入性肺炎吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎(CAP)的6％～9％在医院获得性肺炎(HAP)则占20％～30％而来自长期护理机构因肺炎住院的患者

30％为吸入性肺炎43流行病学70岁以上老年人中吸入性肺炎占80．1％吸入性肺炎分别占CAP和HAP的60．1％和

86．7％吸人性肺炎的病死率可达40％～60％65岁以上的老年患者年龄每增长l岁，卒中相关性肺炎发病率增高2％44吸入性肺炎传统定义有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂有显而易见的吸入过程及明确的吸入物。传统定义：吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。吸入性肺炎45CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.吸入性肺炎的发病机制口咽部气管鼻腔携带菌鼻窦炎胃液有害气体淹溺羊水、乳汁燃油造影剂血液吸入性肺炎吸入吸入46病理生理

部位好发于上叶后段和下叶背段

右叶较左叶好发坐位时易发生于两下肺

细菌性吸入性肺炎

多为支气管肺炎

细支气管，终末细支气管与肺泡的炎症也可以表现为坠积性肺炎厌氧菌感染可引起肺脓肿吸入性肺炎47老年神经系统慢性疾病脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素：气管切开、插管、鼻饲等体位长期仰卧免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷吸入的高危因素孙耕耘.临床肺科杂志2008;13(7):918-02848吸入的危险因素

吞咽困难与咳嗽反射减弱

脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良和其他神经变性性疾病49吸入的危险因素

口咽部细菌寄植口腔黏膜和牙齿卫生状况差：牙周病、龋齿、牙龈炎等牙科疾病发病率增加，牙齿和牙龈的菌斑是细菌寄植的部位。老年人唾液分泌过少，患有口咽黏膜干燥症，也是细菌寄植的易感因素口咽部寄植菌

50吸入的危险因素

胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)：老年人常见的胃食管动力性疾病，其主要病因是食管下括约肌松弛导致胃内容物反流引起误吸。老年人存在机械通气、食管裂孔疝、肥胖、饮酒、高脂饮食、留置胃管等因素，患GERD的几率则会增加。51吸入的危险因素鼻饲：鼻饲管损伤了吞咽功能，导致口咽部分泌物的滞留和食管下括约肌张力降低气管插管、气管切开52吸入的危险因素

高龄和自身防御机制下降：老年人外周血淋巴细胞包括CD3+，CD4+和CD8+,T淋巴细胞的绝对值减少，对抗原的免疫反应减弱，使其对病原体的清除能力下降。53吸入的危险因素

药物的影响：麻醉药、镇静药使患者意识状态改变、保护性咳嗽反射减弱抗精神病药物或抗焦虑药物也有类似的不良反应利尿剂和抗胆碱能药物可以引起口干燥症而促进细菌在口咽部的寄植长期服用H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂，它们抑制胃酸分泌。改变了胃内酸性环境，促进细菌繁殖54症状体征

细菌性吸入肺炎

典型症状：发热、咳嗽、咳痰，即使有症状亦轻微形成肺脓肿后咳大量脓臭痰多表现为低热不典型症状：患者健康状况的日渐恶化原有基础疾病的恶化或恢复缓慢最早出现的症状常为呼吸加快，心动过速(30%～60%)，呼吸困难常较早出现另有少数表现胃肠道症状吸入性肺炎55症状体征

细菌性吸入肺炎

体征：典型的肺实变体征少见，病变部出现语颤增强，叩诊实音25%的病例可听到肺部湿啰音，更多听不到湿啰音部分可听到哮鸣音无异常体征的占1/4左右出现脓胸时可呈胸腔积液体征吸入性肺炎56症状体征

化学吸入性肺炎

吸入数小时后(多2h内)出现症状因喉反射性痉挛和支气管刺激而引发喘鸣，剧咳、呼吸困难神志不清者：吸入时常无明显症状，与1～2天后突发呼吸困难食管和支气管瘘：进食后出现痉挛性咳嗽和气急体征：心动过速，低血压，低体温32%，双肺可闻与湿啰音、哮鸣音吸入性肺炎57症状体征

类脂性肺炎

易发生于患帕金森病，肺血管病和类风湿关节炎的老年人症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难体征：两肺底可闻到捻发音肺部X线征象：早期呈细节结状，两肺底可见间质性纤维化，有时在网状阴影中有多发性肉芽肿，呈粟粒样外观吸入性肺炎58吸入性肺炎的临床表现

临床症状肺炎：老年人肺炎症状不典型，常以精神神经症状为唯一表现；呼吸增快是早期诊断重要的线索，还可出现发热、寒颤、胸痛、呼吸困难，低血压，听诊肺内出现罗音。59症状体征

阻塞性吸入性肺炎

大气道：可突然窒息死亡小气道：可引起肺不张或阻塞性肺炎症状：咳嗽，咳痰与气短诊断

病史

临床特点辅助检查吸入性肺炎60实验室检查

细菌性吸入肺炎血象白细胞增多，但有一半的患者白细胞增高不明显90%可有核左移，可见中毒颗粒50%的可有贫血血沉：多增快电解质紊乱

低蛋白血症

痰的细菌学检查

抗原物检测化学吸入性肺炎

血气分析吸入性肺炎61其他辅助检查

细菌性吸入肺炎肺部X

线小叶性肺炎吸入性肺脓肿化学吸入性肺炎

双肺散在的不规则形状边缘模糊影分布与吸入性体位有关吸入性肺炎62鉴别诊断

心力衰竭

肺栓塞

肺结核

其他

并发症

呼吸衰竭电解质与酸碱平衡失调败血症与脓毒血症多脏器功能衰竭吸入性肺炎63吸入性肺炎治疗

紧急情况：立即给予高浓度氧吸入纤支镜或气管插管将异物吸出呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”纠正血容量肾上腺皮质激素治疗尽早应用抗生素用药特点与特殊考虑治疗并发症吸入性肺炎64吸入性肺炎的预防

减少口咽部致病菌

增强吞咽功能

体位的调节

增加咳嗽反射