胸腔积液患者的护理

胸腔积液护理主讲人：方丽地点：护办室时间：2014、1、12目录一、概念二、医疗目标三、护理目标四、护理问题/关键点五、评估六、护理措施七、健康教育

一、概念

胸腔积液（Pleural

effusion，简称胸液）是指由于全身或局部病变破坏滤过与吸收的动态平衡，胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓。二、医疗目标

确诊为胸腔积液时，按量多少给予胸穿抽夜等对症治疗，使肺尽早复张合并感染时控制感染并对症治疗

三、护理目标

(一)

疼痛减轻或消失，病人生命体征正常，精神状态好转。(二)

病人呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常。(三)

病人能感受到恐惧的感觉减轻，舒适感增加。(四)

能保持有效的气体交换，动脉血气保持在正常范围。(五)

心理需求。

四、护理问题/关键点

(一)

呼吸困难

(二)

咳嗽咳痰

(三)

疼痛

(四)

胸穿或胸引护理

五、评估

(一)

入院评估

1.

基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。

2.

心理、社会、精神状况。3.

家庭支持情况。4.

体重、营养状况。

5.

呼吸系统基础疾病史及过去史、心衰、结缔组织疾病、低蛋白血症，胸膜损伤。

6.

咳嗽、咳痰、痰量及性状：发热：胸痛、呼吸困难、缺氧症状。

7.

呼吸音，语颤及叩诊。

8.

辅助检查：X线，超声，胸水检查。

(二)

持续评估

1.

基础生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。2.

营养状况：有无低蛋白血症及患者的进食情况。

3.

患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。

4.

病情及主要症状

（1）

发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状。

（2）

胸痛、呼吸困难、缺氧症状。（3）

有无心功能不全。

5.

胸腔引流量、色、性状、管周敷料及局部皮肤情况。

6.

实验室和病理学检查：CBC、肝肾功能、电解质、ABG等。7.

特殊检查结果：胸水检查、CXA、气管镜或胸膜活检。8.

用药情况，药物的作用及副作用。

六、护理

措施(一)

一般护理

1.

体位与活动

一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。2.

改善营养

以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，增强机体抵抗力。3.

心理护理

保持良好地心态，正确对待疾病。4.

呼吸道管理

（1）戒烟、指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。（2）呼吸困难者予氧气吸入，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。（3）根据医嘱用抗生素。5.

缓解疼痛

减少胸廓活动幅度，必要时给予止痛剂，并与30分钟后观察止痛效果。6.

常规检查（1）协助做好胸穿、纤支镜、胸部活检术、胸水的常规检查。（2）大量胸积液首次抽液不超过600ML，每周抽液2-3次，每次抽液量不应超过1000ML。（3）穿刺过程中密切观察患者的脉搏，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。（4）出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应，应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，必要时使用地塞米松。（5）胸腔内注射化疗药物后观察患者情况，多翻身以促进化疗药物的吸收。

7.

胸管护理。

见胸腔闭式引流护理常规。8.

发热护理。

（1）卧床休息，多饮水，予高热量富维生素饮食。

（2）保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。

（3）必要时物理或药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。9.

积极治疗原发疾病。七、健康教育

(一)

活动

指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。

(二)

饮食

鼓舞进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分。

(三)

心理指导

解释本病的特点及目前的病情，鼓励积极面对疾病。(四)

指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。

(五)

置胸引管的目的、注意事项和引起的不适。

(六)