脑梗死教学查房4

仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

教学查房目的1.知识目标：掌握脑梗死的临床表现、诊断及鉴别诊断；熟悉脑梗死的治疗；熟悉脑梗死后的康复评定及康复治疗项目。2.能力目标：熟练完成脑梗死患者的神经系统体格检查，提高规培医师对辅助检查及临床诊断的综合分析能力，初步建立脑梗死的临床诊断思维，并能指出康复训练中存在的问题，提出康复训练计划3.素质目标：体现一定的临床思维能力、医患沟通能力及医学人文关怀。第一页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民一、进入病房现场教学1、住培医师汇报病史2、查房老师对病史提问3、实习生进行体检4、指出实习生操作的不足5、查房老师做体检示范退出病房回办公室第二页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民二、办公室教学查房讨论一）、病例特点总结：定位诊断定性诊断、鉴别诊断第三页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

病历资料患者甄洪书，男，51岁，住院号：主因“右侧肢体活动障碍24天”入院。第四页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民现病史：患者2020年1月20日工作时无诱因突然出现头晕，右侧肢体无力，右手持物不灵活，右下肢走路稍有拖拽，症状持续存在。1月21日早晨上班发现右手持物及行走困难明显加重，言语不清，同事呼叫120送至心脑血管病医院，行头颅核磁检查提示：左侧基底节及左侧侧脑室旁新近梗塞灶，脑干，双侧基底节区及右侧侧脑室旁梗塞灶。以“急性脑梗死”收住神经内科治疗。患者在检查过程中搀扶行走逐渐困难，家属改为推轮椅转运。入院后给予口服阿司匹林肠溶片及氯吡咯雷片，丁苯肽胶囊，阿托伐他汀钙片治疗8天好转出院。出院后遗留右侧肢体活动障碍，持物不灵活，走路需扶物品，言语不流畅，反应略迟钝，遗忘明显，书写困难，阅读正常，生活基本自理。患者发病以来无意识障碍，无剧烈头痛，无恶心，呕吐，无四肢抽搐。第五页，共58页。既往史：患者2009年开始发作痛风，间断治疗，近期有痛风发作。否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病；否认药物、食物过敏史。个人史：有吸烟史30年、每日一包，无饮酒史。家族史：无类似病史及家族遗传倾向疾病。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第六页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

入院查体：血压：132/90mmHg，神志清楚，自主体位，听力正常，言语欠流畅，反应略差，问答尚切题，查体合作，偏瘫步态，定向力，注意力，计算力正常，视空间能力正常，记忆力有减退，部分遗忘，阅读正常，右手书写困难，指鼻试验，对指试验，跟膝胫试验略差，双瞳孔等大同圆，对光反射正常，口角向左歪斜，伸舌有向右偏斜，右足轻度内翻下垂，右踝外翻，背屈，跖屈活动度减少，右下肢皮温略低于对侧，双侧足背动脉搏动一致，有力，右上肢肌力4级，右下肢肌力4-级，右手肌力4-级，左侧肢体肌力5级，右上肢肌张力1级，其余肢体肌张力正常，双侧肢体深浅，复合感觉正常，左侧肱二、三头肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，右侧肱二头肌腱反射亢进、肱三头肌腱反射正常，右侧膝反射亢进、跟腱反射正常，右侧Babinski’ssign阳性，右侧Oppenheim’ssign阳性，左侧Babinski’ssign未引出，左侧Oppenheim’ssign未引出。

第七页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民辅助检查：（2020-1-21宁夏心脑血管病医院）头颅CT提示：左侧基底节及左侧侧脑室旁新近梗塞灶，脑干，双侧基底节区及右侧侧脑室旁梗塞灶。（2020-1-21宁夏心脑血管病医院）行主动脉CTA提示：左颈内动脉床突上段小动脉瘤，基底动脉末端左侧大脑后动脉起始部小动脉瘤样突起。（2020-1-21宁夏心脑血管病医院）颈动脉B超提示：左侧颈总动脉分叉处均质斑块。（2020-1-21宁夏心脑血管病医院）胸部CT：双肺多发小结节。第八页，共58页。第九页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

问题1：从患者的主诉，病史，辅助检查我们诊断患者什么病？定性诊断？定位诊断？

问题2：康复诊断?

第十页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民初步诊断：1.脑梗死恢复期(左侧侧脑室旁，左侧基底节区)偏瘫书写困难2.左颈总动脉斑块形成3.左颈内动脉床突上段小动脉瘤，基底动脉末端小动脉瘤样突起4.双肺小结节5.高尿酸血症6.高同型半胱氨酸血症第十一页，共58页。

定位:左侧侧脑室旁，左侧基底节区左侧丘脑腹后外侧核

大脑后动脉P2段

（丘脑膝状体动脉脉络膜后动脉）1.脊髓丘脑束、内侧丘系

2.皮质脊髓束

3.皮质脑干束

4.与锥体外系的运动协调有关

定性：脑梗死仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民病因：大动脉粥样硬化型易患因素：高尿酸血症高同型半胱氨酸血症吸烟第十二页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民康复诊断：功能与结构：活动与参与：个人因素与环境因素：第十三页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民问题3：脑梗死的概念?脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。（中国脑血管病防治指南）

绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。

第十四页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民问题4：脑梗死的分型：大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。第十五页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民（一）、根据病程：急性期恢复期后遗症期（二）、根据梗死灶大小分类：1、大梗死：d>5cm或累及2个以上脑叶2、中梗塞：d：3-5cm3、小梗死：d：1.5-3cm4、腔隙性梗死（≤1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小第十六页，共58页。（三）、Bamford分型：

1.全前循环梗死（TACI）：多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的大小不等的梗死。PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。

仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第十七页，共58页。3.后循环梗死（POCI）：脑干、小脑梗死。POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：1）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍。

4.腔隙性梗死（LACI）：基底节或桥脑小穿通支病变引起的腔隙灶。LACI表现为各种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第十八页，共58页。问题4脑部的血液循环？

颈内A——(前循环)

发生率80%

脑A系统椎-基底A——(后循环)

发生率20%

仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第十九页，共58页。

眼A

脉路膜前A

后交通A

皮层支颈内A大脑前A(前循环)深穿支尾状核、豆状核前部、内囊前肢

皮层支大脑中A

深穿支尾状核、豆状核、内囊膝和后肢（豆纹A）颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑

第二十页，共58页。

脊髓前A

椎A脊髓后A

小脑下后A椎-基底A（后循环）小脑下前A

迷路A

基底A脑桥A

小脑上A皮层支

大脑后A深穿支椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第二十一页，共58页。

脊髓前A

椎A脊髓后A

小脑下后A椎-基底A（后循环）小脑下前A

迷路A

基底A脑桥A

小脑上A皮层支

大脑后A深穿支椎-基底A供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑大脑中动脉

大脑前动脉

眼动脉颈内动脉颈外动脉颈总动脉后交通动脉

脉络膜前动脉第二十二页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

问题5：脑梗死的临床表现？

1、一般特点

2、临床综合征

第二十三页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民1、一般特点中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。第二十四页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民2、临床综合征

（1）颈内A闭塞综合征：①病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；②对侧三偏征；③主侧半球--失语；④非主侧半球--体像障碍；⑤颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。第二十五页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民（2）大脑中A闭塞综合征①主干闭塞:三偏征,失语、体象障碍②深穿支闭塞：三偏征，失语③皮层支闭塞：上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉障碍，下肢不受累，Broca失语下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫，Wernicke失语第二十六页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民（3）大脑前A闭塞综合征：①主干闭塞：对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上肢失用。②皮质支闭塞：对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。③深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。第二十七页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民(4)大脑后A闭塞综合征：①主干闭塞：对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。丘脑综合征，优势半球—命名性失语、失读。②深穿支闭塞：丘脑综合征、红核丘脑综合征。第二十八页，共58页。①对侧偏身感觉障碍：所有感觉皆有障碍；深、精细触觉重于浅感觉；肢体、躯干重于面；严重深感觉障碍表现为感觉性共济失调；亦可出现感觉异常②对侧半身自发性疼痛（丘脑痛）：疼痛部位不准确、不固定、较弥散；疼痛性质不定；疼痛常受情绪影响；常伴自主神经功能障碍：血压、血糖升高；止痛剂无效、抗癫药有一定疗效。③对侧面部表情运动障碍：分离性运动障碍。④对侧偏身不自主运动、意向性震颤或共济运动失调⑤情感障碍丘脑综合征仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第二十九页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民

(5)小脑梗死：小脑上、前下、后下A闭塞；眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调第三十页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民问题6脑梗死治疗原则？①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时期，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。②积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。④急性期应早用脑细胞保护治疗，避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。⑥积极进行早期规范的康复治疗，以降低致残率。第三十一页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民脑梗死后康复管理48％有偏瘫22％不能步行24％—53％的患者日常生活活动(ADL)完全或部分依赖12％-18％的患者有失语32％有临床抑郁情况第三十二页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民影响脑卒中康复的因素年龄病变的类型，大小，部位康复治疗开展的时机、方法、持续的时间康复的愿望或主动性内科并发症意识障碍、言语障碍、运动障碍，ADL能力障碍等第三十三页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民问题7脑卒中康复评定？神经损伤的位置感觉功能的评定运功功能的评定认知功能的评定听觉、视觉、语言、心肺的评定并发症的情况第三十四页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民（一）一般运动功能评定1.关节活动度评定2.肌力评定3.肌张力评定4.肌耐力评定5.姿势及躯体外观情况第三十五页，共58页。

肌力徒手法肌力检查（MMT）5级能抗重力，抗充分阻力运动（全范围运动）4级能抗重力，抗中等阻力运动3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动0级无可测知的肌收缩仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第三十六页，共58页。1.3.徒手肌力评定-14级0级：无可测知的肌肉收缩1级：可触及或可观察到肌肉有收缩，但无关节运动1+级：可触及或可观察到肌肉有强力收缩，或去除肢体重力影响，关节能活动到最大活动范围的½以下级：去除肢体重力影响，关节能活动到最大活动范围的½以上，但不能达最大活动范围2级：去除肢体重力影响，关节能活动到最大活动范围2+级：抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的½以下级：肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的½以上，但不能达最大活动范围3级：抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3+级：可抗轻度阻力，关节能活动到最大活动范围的½以下级：能抗中等阻力活动到最大活动范围的½以上，但不能达最大活动范围4级：能抗中等阻力活动到最大活动范围4+级：能抗充分阻力，活动到最大活动范围的½以下级：能抗充分阻力，活动到最大活动范围的½以上，但不能达最大活动范围5级：能抗充分阻力活动到最大活动范围仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第三十七页，共58页。改良Ashworth分级法评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加；受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。1＋级肌张力轻度增加；在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50％均呈现最小的阻力。2级肌张力较明显的增加；通过关节活动的大部分时，肌张力较明显的增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级肌张力严重增加，被动活动困难。4级僵直，受累部分被动活动时呈现僵直状态，不能活动。肌张力仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第三十八页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民（二）综合运动功能评定1.平衡性：早期卧床和坐位平衡、站立2.协调性评定3.步态评定：观察、量表4.运动模式第三十九页，共58页。静态平衡：指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐位、站立、单脚站立、倒立、站在平衡木上维持不动动态平衡：指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力、动态平衡从另外一角度反应人体随意运动控制的水平反应性平衡：当身体受到外力干扰而是平衡受到威胁时，人体做出保护性调整反应以维持或建立新的平衡，如维持性伸展反应、迈步反应等平衡障碍仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十页，共58页。Bobath三级平衡评定坐位：Ⅰ 静态维持自身平衡10S以上ⅠⅠ自身动态维持平衡10S以上(伴随上肢运动可以维持平衡）Ⅲ轻外力作用下维持平衡(被轻推时，患者可以维持平衡）站位：Ⅰ 静态维持自身平衡10S以上

ⅠⅠ自身动态维持平衡10S以上Ⅲ 轻外力作用下维持平衡行走：Ⅰ 静态维持自身平衡10S以上ⅠⅠ自身动态维持平衡10S以上Ⅲ 轻外力作用下维持平衡仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十一页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民平衡功能评定Fugl—Meyer下肢平衡评定量表评定项目评分标准⑴无支撑坐位没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位；只能在凳子上或床坐一会，腿悬空；至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力的影响⑵健侧的降落伞反应（患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；受损的降落伞反应；正常的降落伞反应⑶患侧的降落伞反应（同上，推患侧）同上⑷支撑站立根本不能站立；需要在他人大力帮助下才能站立；在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立在没有支撑下不能站立；能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃；立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑⑹健侧单肢站立位至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；能保持立为平衡4~9秒钟；能保持立为平衡10秒以上⑺患侧单肢站立位同上第四十二页，共58页。协调性评定试验名称具体方法I．指鼻试验让患者肩外展90°，伸直肘，然后用示指尖指鼻尖。可以改变开始的体位来评定不同运动切面的动作。左右交替。Ⅱ．指向他人手指的试验患者与评定者面面相对，评定者将食指举在患者面前，让患者用他的食指尖触评定者的指尖。评定者可变换其食指的位置，以评定距离、方向改变时患者的上述能力。左右交替。Ⅲ．指对指试验让患者两肩外展90度，两肘伸展。然后双手向中线靠近，将两食指在中线相触。Ⅳ．交替指鼻和指指试验让患者手指触鼻尖和评定者的食指尖，后者可改变方向和距离。左右交替。V．对指让患者将拇指尖依次和其他各指的指尖相接触，速度可逐步增加。左右交替。Ⅵ．团抓试验交替地用力握拳和充分伸张各指，速度可逐步增加。左右交替。Ⅶ．旋前、旋后臂紧靠躯干，肘屈90°，掌心交替地向上和向下，速度可逐步增加。左右交替。Ⅷ．轻叩手屈肘，前臂旋前，在膝上轻叩手。左右交替。Ⅸ．轻叩足患者坐着，足及地，用足趾轻叩地板，膝不能抬起，踵不能离地。左右交替。X．交替跟膝胫试验患者仰卧，用对侧下肢的足跟交替地触本侧的膝、胫骨和拇趾。左右交替。Ⅺ．空中划圆或“8”字患者用上肢或下肢在空气中绘一圆或横“8”字。下肢可采仰卧位。左右交替。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十三页，共58页。步态分析是利用力学原理和人体解剖学、生理学知识对人类行走状态进行对比分析的一种研究方法步行周期：指行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的时间，每一个步行周期分为支撑相和摆动相两个阶段分期：支撑前期（初次着地）、支撑初期（承重反应期）、支撑中期（站立中期）、支撑末期（站立末期）、摆动（迈步）前期、摆动初期、摆动中期、摆动末期仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十四页，共58页。仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十五页，共58页。

Holden步行功能分类级别表现0级：无功能病人不能走需要轮椅或2人协助才能走Ⅰ级:需大量持续性的帮助需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡Ⅱ级：需少量帮助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器(KAFO)、踝-足矫形器（AFO）、单拐、手杖等以保持平衡或保持安全Ⅲ级：需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，但不接触身体Ⅳ级：平地上独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护Ⅴ级：完全独立在任何地方能独立行走仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十六页，共58页。Bruunstrom偏瘫后恢复六阶段阶段臂手下肢Ⅰ期：弛缓、无反射Ⅱ期：共同运动或其成分的出现；开始出现痉挛Ⅲ期：可随意引起共同运动或它们的一些成分；痉挛达峰点Ⅳ期：脱离基本的共同运动；部分分离运动，痉挛开始减弱Ⅴ期：开始有明显的独立活动，痉挛明显减轻Ⅵ期：共同运动大致正常；痉挛轻微弛缓、不能进行任何运动出现痉挛，肢体共同运动或它们的一些成分开始作为联合反应而出现痉挛加剧；但可随意地引起共同运动的模式或它们的一些成分肘伸展位肩前曲90°，手可放于腰后部、

屈肘90°旋前、旋后肘伸展位肩外展90°

和前屈180°，肘伸展位旋前、旋后痉挛仅在进行快速运动时才表现出来；双臂水平外展，

双臂上举过头无功能能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作可作粗的抓握和勾状抓握，但不能释放粗抓握存在，侧捏在形成，可作少量的伸指运动和一些拇指的运动掌伸抓、球和园柱状抓握及释放都能作可作所有类型的伸抓和个别地活动手指；有充分范围的伸指弛缓出现痉挛，有最小限度的随意运动。痉挛达峰点；屈、伸共同运动出现，坐位和站立时，髋、膝、踝屈曲坐位时足可在地板上滑向后使膝屈曲>90°，足可背屈同时屈膝达90°站立时伸髋伴屈膝，踝背屈时伴有膝髋的伸直坐或站位时髋外展，坐位时髋可交替地内和外旋合并有踝的内和外翻运动模式仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十七页，共58页。1、早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。2、早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。

3、对患肢近端和远端进行按摩，帮助患肢关节做被动关节活动训练。根据病情鼓励患者多用患肢，并鼓励患者用健手帮助患手锻炼。逐渐进行翻身训练，坐位训练，站立训练，行走训练，手的功能训练，借助于运动器械训练，反复练习。问题8

脑卒中康复时间及康复内容？仁心仁术，至德至精，为师为范，立信立民第四十八页，共58页。急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆