胸腔积液概述2

胸腔积液的产生机制传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。

－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;2019-2019胸腔积液的产生机制胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等胸腔积液的影像学检查X线胸片胸部CT超声检查磁共振成像MRI正电子发射体层摄影术PETX-线胸片游离性胸腔积液：少量、中量、大量包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高X-线胸片游离性胸腔积液：

大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。X-线胸片包裹性胸腔积液X-线胸片叶间积液X-线胸片肺底积液胸部CTCT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。超声检查B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。胸腔积液的实验室检查外观：漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018渗出液:多呈草黄色稍混浊,比重>1.018血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样乳糜胸:呈乳样黑色胸液:可能为曲菌感染巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能胸腔积液的实验室检查细胞学:漏出液:细胞数常<100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液：细胞数常多于500×106/L

红细胞：>5×109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致；>100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死

白细胞：脓胸时多达10000×106/L以上中性粒细胞增多提示急性炎症，淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤；嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病胸腔积液的实验室检查细胞学非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%；系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞；恶性胸液中有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。胸腔积液的实验室检查PH值PH<7.0仅见于脓胸以及食管破裂结核性胸水PH常<7.30急性胰腺炎所致的胸水PH>7.30PH>7.40应考虑恶性肿瘤胸腔积液的实验室检查蛋白质

漏出液:蛋白质含量低<30g/L，以白蛋白为主，Rivalta试验(-)

渗出液:蛋白质含量>30g/L，胸液/血清蛋白比值>0.5，Rivalta试验(+)胸腔积液的实验室检查葡萄糖

漏出液的葡萄糖含量通常>3.35mmol/L胸水中葡萄糖含量<3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常<1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可<0.12mmol/L胸腔积液的实验室检查甘油三酯和胆固醇

乳糜胸时胸水的中性脂肪和甘油三酯增多(＞4.52mmol/L)，但胆固醇不高。胆固醇性胸液含胆固醇>2.59mmol/L，但甘油三酯含量正常。胸腔积液的实验室检查酶学检查1、乳酸脱氢酶（LDH）:反应胸膜的炎症程度，其值越高表明炎症明显；渗出液LDH>200IU/L，胸水/血清LDH/0.6；恶性胸液LDH明显增高，如>500IU/L，常提示恶性肿瘤或胸水并发细菌感染。胸腔积液的实验室检查酶学检查

2、腺苷脱氨酶ADA：ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA可大于100U/L（一般不超过45U/L），故其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。胸腔积液的实验室检查酶学检查

3、淀粉酶：胸水中的淀粉酶含量增高一般是指胸水/血清的淀粉酶浓度大于1.0，见于：恶性肿瘤、食管破裂、急性胰腺炎

胸腔积液的实验室检查免疫学检查系统性红斑狼疮引起的胸水中抗核抗体滴度可达1：160以上。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎引起的胸水中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物含量增高。类风湿因子RF对类风湿性胸水的价值有限。胸腔积液的实验室检查肿瘤标记物

癌胚抗原CEA：作为比较成熟的肿瘤标记物，应用广泛。若胸水CEA>10-15ug/L，或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。

铁蛋白：恶性胸液中铁蛋白可增高

其他：CA125、CA199等也有一定诊断价值。胸腔积液的实验室检查病原学检查：

涂片镜检、胸水培养胸腔积液的其他检查胸膜活检支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查胸腔积液诊断的基本思路确定胸腔积液的存在：根据病史、体征、影像学检查确定胸腔积液的性质：根据胸水的性质，可分为渗出液和漏出液两大类，此外还有血胸、乳糜胸等确定胸腔积液的病因漏出液和渗出液的鉴别目前通用的区别漏出液和渗出液的指标为测定胸水中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，经过30年的临床应用，该标准的敏感性和特异性均大于99%。Light标准如下：1、胸水蛋白/血清蛋白>0.52、胸水LDH/血清LDH>0.63、胸水LDH大于血清LDH正常值上限的2/3符合上述任何一条标准的即为渗出液。Light标准存在的最主要的问题是部分心衰导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。因此，心衰导致的胸腔积液，如符合渗出液标准，应同时检测血清和胸水的白蛋白水平，如血清与胸水的白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。胸腔积液的病因漏出液渗出液充血性心力衰竭心包疾病肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征肾病综合征腹膜透析粘液性水肿肺栓塞尿液胸感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤肺栓塞胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后冠脉搭桥术后心包切除术后和心肌梗死后尿毒症胸膜炎药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征结节病血胸其他：石棉肺、放射治疗、麦格综合征常用的胸液检查指标及其诊断意义

检查指标异常值疾病红细胞白细胞中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞间皮细胞病原体涂片或培养肿瘤细胞腺苷脱氨酶ADA葡萄糖PH值淀粉酶(胸水/血清)癌胚抗原CEA甘油三酯>10万/mm3>1万/mm3>50%>90%>10%无阳性阳性>45IU/L<3.35mmol/L<7.0>1.0>20ug/L>4.52mmol/L恶性肿瘤、创伤、肺栓塞细菌感染（不包括结核）急性胸膜炎结核、恶性肿瘤寄生虫、结缔组织病、真菌感染结核相应的病原体感染恶性肿瘤结核脓胸、结核、恶性肿瘤、类风关脓胸、食管破裂食管破裂、胰腺炎、恶性肿瘤恶性肿瘤乳糜胸结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别要点内容结核性胸水肿瘤性胸水年龄中毒症状胸痛血丝痰胸液量胸水外观胸水细胞类型胸水乳酸脱氢酶胸水腺苷脱氨酶癌胚抗原染色体脱落细胞检查胸膜活检CTPPD年轻人多见有短暂，锐痛无（无肺实质病变者）多为中量、少量草黄色淋巴细胞为主，间皮细胞<5%>200IU/L>45IU/L<20ug/L整倍体阴性结核性肉芽肿肺实质无肿块可阳性中老年无持续，隐痛可有多为大量，增长迅速多为血性大量间皮细胞>500IU/L<45IU/L>20ug/L非整倍体可找到肿瘤细胞肿瘤组织有肿瘤特征阴性病史、体征X线、B超诊断性胸腔穿刺渗出液漏出液：考虑心衰、肝硬化、肾病综合征检测:胸水葡萄糖、淀粉酶胸水细胞学胸水白细胞分类胸水细菌涂片、培养胸水TB标记物(ADA等)抗痨治疗肺栓塞症状改善？胸腔积液TB标记物检测(ADA等)肺栓塞?(螺旋CT或V/Q扫描)随