中毒诊断思路课件

应重视急性中毒的临床诊治思路沈阳军区总医院急诊科杜军中毒诊断思路杜军中毒诊断思路杜军国内外资料据卫生部2001年统计全国发生重大毒物中毒事件185起，15715人中毒，死亡146人，其中以农药中毒人数占首位。美国主要是药物中毒占首位；中毒诊断思路杜军2002年我院急诊科中毒患者统计1991年1996年2001年总数83例85例215例镇静安眠

525885乙醇111786有机磷925灭鼠剂1211中毒诊断思路杜军急性中毒的临床诊治思路急性中毒仍是内科急危重症中十分常见的疾病。随着科技的迅猛发展，新型化合物的不断涌现，毒物的种类和数量也在不断地增加，给临床医生的诊治带来极大困难。中毒诊断思路杜军急性中毒的临床诊治思路虽然在临床医疗的实践中，许多医疗机构对中毒急救，特别是对突发群体中毒事件给予了高度关注，制定了相应的应急预案，也尝试了诸如血液净化、人工肝等新技术的应用，但是，中毒诊治中的漏诊、误诊、延迟诊断及处理不利的情况仍时有发生。急性中毒的救治水平参差不齐，降低中毒病死率的关键是早期诊断、早期防治。中毒诊断思路杜军急性中毒的临床诊治思路如何早期诊断急性中毒、如何及时实施合理的治疗是临床医生经常面临的问题。因此，正确的急性中毒临床诊治思路非常重要。

中毒诊断思路杜军１.急性中毒常见的原因任何毒物必须经过呼吸道、消化道、皮肤及注射等途径摄入体内。毒物进入体内引起急性中毒常见的原因：（1）生产性中毒：主要发生在毒物的生产、贮存、转运过程中；（2）生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气所造成的中毒；中毒诊断思路杜军１.急性中毒常见的原因（3）自杀与投毒：因身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敌视者的人为投毒;（4）医源性中毒：医务人员在治疗患者疾患时超大剂量用药时所致的中毒;（5）各种恐怖性袭击；（6）误食、误服有毒动植物所致的中毒。

中毒诊断思路杜军２.何时考虑存在急性中毒存在急性中毒的诱因，出现用常见的系统性疾病难以解释的下列征象时，应考虑急性中毒存在的可能：（1）平素身体康健，突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者；（2）长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重；

中毒诊断思路杜军２.何时考虑存在急性中毒（3）有明确情绪波动者的突然发病；（4）同一群体在相同地域内的同一时段内突现类似的临床表现时。

中毒诊断思路杜军３.确定急性中毒的有无

明确诊断急性中毒的主要依据是确定毒源的存在，并且已对患者造成组织器官功能的损害，出现了明显的临床表现，甚至导致死亡。但是，对于那些无明确毒源存在的隐匿性中毒，该依据则不能诊断。中毒诊断思路杜军３.确定急性中毒的有无因此，临床上如果无明确的毒源存在，而患者所呈现的临床症状和体征，用常见疾病难以解释时，应根据患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点，尽量采集各种标本（呕吐物、血、尿、残存食物及空气），进行排查性的毒物鉴定。在做出中毒诊断时应特别注意的是：即使有毒源存在，也不一定即发生中毒。中毒诊断思路杜军３.确定急性中毒的有无前提是我们必须反复强调毒物应达到足够的剂量，才会有组织器官受损的依据。特别是在处理接触有毒气体泄露的群体事件中，如患者仅有眼刺痛、流泪、咽痒、轻度胸闷憋气等症状，离开有毒环境后症状显著减轻，而各种实验室检查全部正常时，首诊医生应诊断为毒物接触反应。

中毒诊断思路杜军３.确定急性中毒的有无然而，在我们参加处理的众多有毒气体泄露的事件中，多将毒物接触反应误诊为毒物中毒，给后续的善后处理带来许多麻烦。因此，正确诊断是我们解决问题的关键。

中毒诊断思路杜军４.判断中毒程度轻重由于毒物种类繁多，且中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现。现有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少。一般来讲，临床上主要还是根据中毒者意识障碍的程度、呼吸循环功能的状况、肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。具体标准参考各重要脏器损害的指标。

中毒诊断思路杜军５.明确有无中毒并发症

中毒病人临床常见的并发症有：（1）吸入性肺炎；（2）缺氧性脑病；（3）肌溶解综合征；（4）骨筋膜室综合征；

中毒诊断思路杜军５.明确有无中毒并发症

（5）脑卒中与脑水肿；（6）消化道出血；（7）心肌梗塞；（8）肝肾功能衰竭；（9）胃肠穿孔及破裂等。中毒诊断思路杜军6.合理使用抗毒药物至今为止，有明确抗毒药物的毒物类别仅几十种。而真正能够正确使用抗毒药物的医务人员并不普遍。目前国内抗毒药应用中主要存在的问题是：（1）选择的剂量不当：（2）使用的时机不准；（3）针对的毒物有误；（4）联合抗毒的应用不够。

中毒诊断思路杜军6.合理使用抗毒药物临床上因抗毒药物使用不当，特别是在有机磷农药中毒的救治中，已导致许多患者的死亡。因此，如何及时合理使用抗毒药物，应引起临床医生的高度关注。

中毒诊断思路杜军７.中毒危重症的支持治疗

总的来讲，中毒救治领域的特效抗毒药物甚少，更多中毒的治疗手段是及时采取全身支持治疗。特别是重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键。中毒诊断思路杜军７.中毒危重症的支持治疗因此，早期有效地心肺复苏、缩短心脏停博时间、及时建立人工气道、合理选择机械通气、尽快改善缺氧状况.妥善保护胃肠功能、提供足够能源供给、准确使用抗生素等方法，是有效救治各种中毒的必备措施。中毒诊断思路杜军７.中毒危重症的支持治疗虽然不同的毒物有其特定的靶器官，如百草枯主要作用于肺脏、扑热息痛类药物主要损害肝脏、鱼胆主要损害肾脏等。但对于不同毒物所致的重症患者的器官支持治疗是相同的，必须尽早全程实施。

中毒诊断思路杜军急性中毒的临床诊治思路总之，急性中毒的诊治应遵循一个原则，即坚持循证医学的临床诊治思路。只要这样，才能尽快地提高我国的中毒急救水平。

中毒诊断思路杜军中毒的基本概念急性中毒；24小时内单次或累加；亚急性中毒；3~6个月慢性中毒。》6个月三者间无明显界限。中毒诊断思路杜军毒物分类一、工业毒物1.金属、类金属及其化合物：砷、汞、铅等2.刺激性化合物：氨、氯等3.窒息性化合物：CO/氰化物4.有机化合物：甲醇、苯、酚、四氯化碳等中毒诊断思路杜军毒物分类二、农用毒物（农药）1.杀虫剂：有机磷类2.杀菌剂：有机硫类3.杀鼠剂：安妥/敌鼠纳盐/毒鼠强4.除草剂：百草枯中毒诊断思路杜军毒物分类三、植物性毒物1.含生物碱类植物：马钱子、曼陀罗等2.含甙类植物：苦杏仁、万年青等3.含毒蛋白类植物：蓖麻子、巴豆等4.含萜及内酯类植物：苦埬子、雷公藤等5.含酚类植物：大麻子、狼毒等6.含其它毒素类植物：甜瓜蒂、八角莲等7.其他：如毒蘑菇等中毒诊断思路杜军毒物分类四、动物性毒物1.动物咬、蜇中毒：如毒蛇、毒蜘蛛等2.有毒动物或器官：河魨鱼、鱼胆等五、药物过量六、日常生活用化学品（化妆品、消毒剂）七、军用毒物及化学品八、其他中毒诊断思路杜军毒物的毒性衡量毒物的急性毒性指标为：半数致死剂量或浓度LD50；最小致死剂量或浓度MLD；绝对致死剂量或浓度LD100。常用毫克/千克体重（mg/kg）或毫克/平方米体表面积（mg/m2）作为单位中毒诊断思路杜军中毒途径一、消化道：主要，口服，经肝脏二、呼吸道：次要，挥发性三、皮肤：次要，有皮肤破损、脂溶性毒物四、眼：次要中毒诊断思路杜军毒物分析的常用方法1.化学分析法；2.显微结晶分析法；3.微量扩散法；4.薄层色谱法；5.气相色谱法；6.高效液相色谱法；7.气相色谱-质谱联用法；8.原子吸收分光光度法；9.紫外吸收光谱法；10.快速全自动广谱药物、毒物分析系统：试剂全部依赖BIO-RAD公司供应中毒诊断思路杜军清除未被吸收的毒物催吐、洗胃、吸附、导泻、洗肠。中毒诊断思路杜军洗胃注意事项1.凡无禁忌症均应尽早洗胃（生命体征稳定）；2.虽经催吐但不彻底，胃内仍存留有毒物；3.外院转来的口服中毒者，仍需要彻底洗胃；4.需要提取胃内容物进行毒物分析者。中毒诊断思路杜军洗胃禁忌症1.口服强酸、强碱和腐蚀性毒物；2.误服石油制品者，易导致吸入性肺炎；3.患有肝硬化伴食道胃底静脉曲张、重症心肺疾病及上消化道出血者；4.有惊厥未控制者；中毒诊断思路杜军相关若干问题1.特异性解毒剂；2.保护肝脏、肾脏、脑部、心脏等脏器功能；3.血液净化疗法（滤过、透析、