颅脑损伤的康复5

颅脑损伤的康复定义：是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械变形引起的暂时性或永久性神经功能障碍。单纯脑震荡有短暂的意识丧失，一般不超过6~12小时，无明显的结构变化，没有永久性的脑损伤，也不遗留神经功能障碍，患者几天后可恢复正常的活动。脑震荡的后遗症包括头痛、头晕、疲劳、轻度恶心、呕吐等，并有逆行性遗忘，神经系统检查无阳性体征。格拉斯哥昏迷量表项目试验患者反应评分睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者能睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直（上肢屈曲，3内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈去大脑强直（上肢伸直，2内收内旋，腕指屈曲；下肢去皮质强直）疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁等5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语能发出声音但不能被理解2言语不发声1GSC总分为15分。轻度脑损伤：13~15分，昏迷时间在20分钟以内；中度脑损伤：9~12分，伤后昏迷时间为20分钟~6小时；重度脑损伤：≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上；或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷6小时以上。

脊髓损伤的康复脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓损伤分外伤性和非外伤性。颈脊髓损伤造成上肢、躯干、下肢及盆腔脏器的功能损害时称四肢瘫；胸段以下脊髓损伤造成躯干、下肢及盆腔脏器功能障碍而未累及上肢时称截瘫。截瘫包括马尾和圆锥损伤，但不包括骶丛病变和椎管外周围神经损伤。

脊髓损伤的黄金抢救时期通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期。脊髓震荡指暂时性和可逆性的脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至X线检查阴性的患者。脊髓并未受到机械性压迫，也没有解剖结构上的损害。另一种假设认为，脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致，缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型患者可见反射亢进，但没有肌肉挛缩。

人体10组关键肌肉平面关键肌

C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）

T1小指外展肌（小指外展肌）

L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）

L5足（⻊母）长伸趾肌（拇长伸肌）

S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）

ASIA残损分级级别程度临床表现

A完全损伤

鞍区S4~S5无任何感觉和运动功能保留

B不完全感觉损伤神经平面一下包括鞍区S4~S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面一下无3个节段以上的运动功能保留。

C不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0~2级）。

D不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面一下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级。

E正常检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI（不完全性损伤）者不能评为E级。

脊髓休克定义：当脊髓与高位中枢离断是，脊髓暂时丧失反射活动能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。小儿脑性瘫痪一、概述定义：是小儿从出生前到出生后的一个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现：中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等等多种障碍。病因：常为出生前、出生时、出生后一个月内，早产、窒息、低体重、母子血型不合（高胆红素血症）、遗传等等。发病率：发达国家大约为0.1﹪－0.4﹪左右，我国约为0.15－0.5﹪左右。意义：脑瘫是使小儿致残的主要疾患之一，它严重地影响小儿的生长发育、生活自理和接受正常教育的能力。

二、小儿脑瘫的主要障碍

运动功能障碍及姿势异常

脑性瘫痪儿童的典型姿势三、脑瘫产生的病因1、主要从三个方面去分析，即出生前、围生期、出生后三个阶段的高危因素。2、

窒息、早产儿、重症黄疸仍是我国引起脑性瘫痪的三大主要致病因素。四、临床分型（一）根据运动障碍的性质分型各类脑瘫临床特征：1、

痉挛型：最常见70﹪～80﹪病变在锥体束系统，主要表现为肌张力增高，腱反射亢进，被动运动阻力增高，肢体活动受限，有折刀样痉挛，病理反射阳性。

2、手足徐动型：病变在锥体外系 20%

舞蹈征、腱反射正常、锥体外系征病变主要在脑的基底核部位，主要表现为肌张力波动，运动意愿和运动结果不一致，有不随意运动，病理反射一般为阴性，常伴有言语障碍、吞咽困难。3、手足徐动型：共济失调型

病变在小脑醉汉步态、眼球震颤运动速度慢、头部活动少、分离动作差闭目难立（+）、指鼻试验（+）、腱反射正常

病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤，在运动中表现为低张力性。

4、迟缓型（失张力型）：

临床很少见●肌张力低下，被动运动时可稍强●瘫软状态仰卧位呈蛙状体位（背部贴床）、俯卧位不能抬头（腹部贴床）、对折坐位、围巾征（+）、肌肉硬度↓、关节伸展度、摆动度↑随年龄增长转变为痉挛型、不随意运动型5、混合型：同一个患儿有两种或两种以上类型

多为痉挛型与不随意运动型混合(二）、根据肢体障碍的性质分型五、脑瘫严重程度分级粗大运动精细运动智商言语整体

轻独立行走不受限＞70＞2字独立

中爬或支撑行走受限50～70单字需帮助

重无活动能力无＜50严重受损需完全照顾六、脑瘫的临床症状

脑瘫早期诊断的时间

●0—6个月诊断为早期

●0—3个月诊断为超早期（应特别慎重）

●一般确定诊断应在1岁以前智能不足，约占75％左右语言障碍约占30％一70％左右癫痫发作，约占14％一75％听力缺损，约占5％一8％视力障碍，约占50％一60％其它还有感知觉、行为等等障碍。继发障碍：主要有关节的挛缩变形、肩、髋、桡骨小头等的脱位，骨质疏松，骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊椎侧弯等早期障碍（生后0－6个月或0－9个月间患儿的主要表现）

患儿易于激动，持续哭闹或过分安静哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。肌张力低下，自发运动减少。身体发硬，姿势异常，动作不协调。反应迟钝，不认人，不会哭。大运动发育落后，如不会翻身，不会爬，双手握拳不会抓握。经常有痉挛发作。七、脑瘫的康复评定神经发育综合评定身体发育评定运动功能评定功能独立性评定智力评定听力、言语发育里程碑的评估小儿原始反射、姿势性反射和自动反应八、脑瘫的康复治疗

基本原则：三早原则综合治疗原则个体化原则促进适应原则（一）、运动功能障碍治疗方法：Bobath法：利用反射性抑制肢位，抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。基本手技有抑制性手技、促进性手技、掌握关键点及各种叩击性手技。Vojta法：通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱发产生全身性反射性运动的一种方法维持正常肌张力所常用的活动模式各种正确姿势脑瘫儿童特制座椅双腿呈剪刀状交叉的矫治方法角弓反张姿势的矫治方法头部控制不良的矫治方法头偏向一侧的矫治方法各种异常坐姿的矫治方法各种异常站姿的矫治方法各种矫治性抱姿控制关键点颅、肩骨盆、髋关节、肘关节、腕关节、膝关节、足踝关节等俯卧位头控训练仰卧位头控训练坐位头控训练（二）、作业疗法进食的训练穿脱衣训练大小便训练清洁等其它生活动作训练：清洁、整容、社交使用器具：床上动作：轮椅上动作:站立动作:翻身训练上肢保护性反应训练坐位平衡训练抗外力干扰平衡的能力训练

使手指松开的方法

抓握能力训练伸手取物训练嘴功能的控制正确的喂食方法进食及饮水训练

穿衣训练

入厕训练

洗澡训练（三）、言语治疗目的：提供语言刺激，激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能。接受语言能力的训练表达语言能力训练构音障碍训练（四）、矫形器、轮椅、拐杖等助行器的应用

（五）、综合治疗的方式——引导式教育引导式教育是将治疗与教育相结合的综合方法。是一个全面的体系。它首先是强调纵向的持续性，包括从早期诊断、早期预防，过渡到接受教育。第二是强调了横向的连续性，引导员对患儿都有整体的认识，把学习和训练的内容融合在全天的生活中，对患儿的要求也是全天一致的。学习和训练通过引导员、全日的程序、特殊的训练用具以及家长的参与而达到。

引导式教育的组成引导员小组节律性意向言语作业（六）、心理治疗及教育康复

通过以上锻炼能提高或达到独立的生活能力思考题：

1、小儿脑瘫的概念和分级2、小儿脑瘫的康复评定3、小儿脑瘫的康复治疗，特别是采用运动疗法和作业治疗的方法4、运动再学习方法的理论基础5、小儿脑瘫日常生活能力训练骨折的康复骨折的概述

骨折是临床常见的创伤，在平时和战时都很常见，骨折发生后如处理不当，则功能障碍发生率高，致残率也高。骨折具有哪些临床特征1、外伤史2、疼痛与压痛3、局部肿胀4、畸形5、功能障碍6、异常活动及骨擦音7、X线检查骨折的临床处理原则

骨折临床处理的三大原则是复位、固定和康复治疗。复位：骨折复位是骨折治疗的基础；固定：复位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折愈合及功能恢复；康复治疗：早期正确的康复治疗可促进骨折的愈合，缩短疗程、减少粘连、避免肌肉萎缩、增进关节活动范围，促进伤肢运动功能的恢复。骨折的康复评定一、评定内容1、骨折对位对线、骨痂形成情况检查2、关节活动范围测定3、肌力评定4、肢体长度及周径测量5、感觉功能评定6、ADL能力评定骨折愈合的评定标准1、时间成人常见骨折临床愈合时间上肢临床愈合时间下肢及躯干临床愈合时间锁骨骨折1-2个月股骨颈骨折3-6个月肱骨外科颈骨折1-1.5个月股骨粗隆间骨折2-3个月肱骨干骨折1-2个月股骨干骨折3-3.5个月肱骨髁上骨折1-1.5个月胫腓骨骨折2.5-3个月尺桡骨干骨折2-3个月踝部骨折1.5-2.5个月桡骨下端骨折1-1.5个月距骨骨折1-1.5个月掌指骨骨折3-4周脊柱椎体压缩骨折1.5-2.5个月

2、临床愈合标准

⑴骨折断端局部无压痛，无纵向叩击痛；⑵骨折断端局部无异常活动（主动或被动）⑶X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；⑷在解除外固定的情况下，上肢能平举1KG重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续行走3分钟，并不少于30步；⑸连续观察2周骨折处不变形骨折愈合标准①具备临床愈合标准中的所有条件；

②X线片显示骨小梁通过骨折线；康复治疗（一）康复治疗作用骨折愈合是骨连续性的恢复，最后完全恢复原有的骨结构和性能，是骨再生的过程。骨折愈合的分期：①撞击期；②诱导期；③炎症期；④软骨痂期；⑤硬骨痂期；⑥重建期；康复治疗的作用：是协调骨折长期制动与运动之间的矛盾，预防或减少上述并发症的发生，控制或减轻组织肿胀，减轻肌肉萎缩，防止关节粘连僵硬，促进骨折愈合，有利于患者的功能恢复，并早日重返社会。（二）康复治疗方法根据骨折愈合的过程，康复治疗可分为早期和后期两个阶段；1、骨折固定期（早期）：疼痛和肿胀是骨折复位后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因；因此骨折早期开始康复治疗变得非常必要；早期的康复治疗有哪些？（1）、主动运动：是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法；有助于静脉和淋巴回流。（2）、抬高患肢（3）、物理因子治疗2、骨折愈合期（后期）：些期的康复目标主要是消除残存的肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。（1）恢复关节活动度：①主动运动；②助力运动和被动运动；③关节粘连松解治疗；④关节功能牵引；（2）恢复肌力：逐步增加肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳；（3）物理因子治疗：局部紫外线照射，可促进钙沉积与镇痛；（4）恢复ADL能力及工作能力：可采用作业治疗和职业前训练，改善动作技能与技巧，增强体能，从而恢复至患者伤前的ADL及工作能力。（5）平衡及协调功能训练：在下肢骨折后，平衡功能恢复不佳，往往容易跌倒引起再次骨折；手外伤的康复一、概述定义：手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、站连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业治疗及应用手夹板、辅助器具等手段，使伤手最大限度的恢复功能，以适应日常生活活动、工作和学习的需要。大多数手外伤需要手术处理，精湛的手术技术为手功能恢复创造了条件，欲达到手术预期目标，必须进行早期康复，康复是功能恢复的保障。手的姿势在正常情况下，当手不用力时，手的内在肌和外在肌的张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称：“手的休息位”。手的休息位姿势腕关节背伸10°~15°，并有轻度尺偏；掌指关节及指尖关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多，各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指尖关节的桡侧。无论在手损伤的诊断、畸形的矫正或是在肌腱修复手术中，都需要“手的休息位”这一概念做参考。手的另一个重要姿势是“手的功能位”，手在这个位置上能够迅速做出不同的动作。手的功能为是：腕背伸20°~25°；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微曲；其他手指略为分开，掌指关节及近端指间关节半屈曲，远端指间关节微曲屈。了解手的功能位对于处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处与功能位，否则将会影响手的功能恢复。1、症状2、体征3、辅助检查二、康复评定触诊可以通过触诊感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。关节活动度测量使用量角器分别测手指的掌指关节、近端指间关节、和远端指间关节的主动及被动活动范围。一般临床以测量关节总主动活动度，作为评定肌腱功能的方法。其优点是能较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大；缺点是测量及计算方法稍繁琐。测量方法是用MP、PIP、DIP的主动屈曲角度之和减去各主动伸直受限角度之和，即为TAM。TAM＝屈曲角度（MP+PIP+DIP）—伸直受限角度（MP+PIP+DIP）。肌力评定感觉评定肢体体积测量灵巧性和协调性测试康复治疗上肢创伤或疾病导致手功能障碍的常见原因有肿胀、疼痛与过敏、关机僵硬、肌力下降等。这些问题如果早期给予预防或及时处理，往往不难解决，回达到事半功倍的效果。水肿无论是创伤还是炎症都会引起组织水肿，皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都有可能浸于浆液性渗出液内。渗出液如果不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快清除，否侧将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，关节就能很快恢复活动。水肿预防与处理：（1）抬高患肢，肢体远端高于近端，近端高于心脏水平；（2）手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节能主动活动；（3）主动运动；（4）一旦已形成慢性水肿，则需采用压力治疗，如戴手套、缠弹力绷带等；（5）物理因子治疗，如短波、超短波、音频电疗法等。疼痛与过敏手的神经末梢非常丰富，而且位于体表，加上腕管较紧，所以痛觉较明显。滑膜、腱鞘和骨膜也都有神经末梢，任何刺激都会引起剧烈疼痛。这些疼痛与损伤程度不一定成正比，同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌肉萎缩、关节僵硬等，严重者称为反射性交感神经营养不良（reflexsympatheticdystrophy,RSD）。处理方法：（1）早期诊断；（2）患侧部位用夹板固定；（3）抬高患肢，控制水肿；（4）肢体的正常部位应进行主动活动；（5）肢体固定部位可做肌肉等长收缩练习；（6）可选用镇静剂；（7）检查有无神经卡压，如腕管的正中神经；（8）可用经皮神经电刺激，或早期行星状神经节阻滞术。3、关节僵硬关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。处理方法：（1）应及早开始活动，控制水肿；（2）对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习；（3）动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节；（4）重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解术或侧副韧带切除术。肌力和耐力下降许多日常生活活动有赖于强度和耐力的综合，所以康复不仅要恢复强度，而且还要增强手的耐力，减少疲劳度。处理方法：（1）主动运动练习；（2）进行抗阻运动练习。(二)肌腱修复术后的康复手部肌腱的分区：目前，国内外通用的手部肌腱分区是将手的屈指肌腱分为5个区（表6—4），将伸指肌腱划分为8个区（表6—5），将伸拇肌腱划分为6个区。（三）周围神经修复术后的康复 近年来，使用和临床都在证实，周围神经离断后，离断神经的远端能分泌释放一种媒介物质（扩散因子），这种媒介可以吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长。神经纤维的再生速度为每天1~2mm。但是由于离断的神经纤维修复时，神经本身要经过瓦勒变性过程，神经缝合端有愈合过程，再生的神经纤维有穿越离断间愈合瘢痕过程，再生神经纤维到达终末结构有一个生长成熟脊柱侧凸的康复

定义：脊柱侧凸是指脊柱向侧方弯曲。国际脊柱侧凸研究会提出，应用Cobb法测量站立正位X线片的脊柱侧方弯曲大于10°为脊柱侧凸。

青少年脊柱侧凸早期筛查的重要性：

先初步了解一下手术治疗青少年脊柱侧凸的方法，手术治疗手术分两个方面：矫形和植骨融合固定。

费用高昂~~术后带来的难以想象的痛苦~~国内外的经验表明:开展群体普查,早期发现,及时康复矫治是防止和减少脊柱侧凸对青少年身心健康严重危害的有效方法,不仅使手术病例的比例大大降低,也使手术患者侧凸严重程度明显减轻.

青少年脊柱侧凸早期筛查的方法：

Cobb法

在正位X线相，先确定侧凸的上终椎及下终椎，在主弯上端其上、下终板线向凹侧倾斜度最大者为上终椎，主弯下端者为下终椎。在上终椎椎体上缘及下终椎椎体下缘各划一平线，对此两横线各作一垂直线，这两条垂线的交角即为Cobb角，用量角器可测出其具体度数。

2.脊柱侧凸的临床诊断。

对原发性侧弯的诊断和评价,应从病史、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查。

病史一般病史、手术史和背部疼痛史；畸形出现史、发展史和心肺功能状况；治疗史；性发育史；母亲的孕育史；家族史。

物理检查一般检查：包括身高、体重、坐高、肢长等；躯体形态总体观察：观察双侧肩锁关节以了解肩部对称性，观察髂前或髂后上棘以了解髋部对称性，观察腰凹是否对称；

代偿度检查：将铅垂线自C7棘突垂下，观察它和臀沟的偏移程度可了解躯干的代偿度；脊柱畸形的检查：除直立观察外，须作前屈试验以了解畸形具体情况。

影像学检查X线检查可以诊断畸形的部位、大小和柔软度，以及患者的骨成熟度；标准的X线片应包括直立位的后前位和侧位，以及仰卧位的侧向屈曲位；

Risser’s征髂嵴骨骺最常用来评价骨成熟度。髂嵴的骨化呈阶段性，其骨自髂前上棘至髂后上棘循序出现。Risser’s将髂棘等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，称Risser’s，即骨骺出现至髂棘的25%处为Risser1，出现至50%为Risser’2，75%为Risser’3，骨骺全部出现为Risser’4，骨骺与髂棘融合为Risser5。Risser’5和身高停止生长有关。

3.脊柱侧凸的康复治疗。运动疗法(矫正体操);物理疗法(表面电刺激治疗);牵引疗法;支具疗法；心理治疗。

运动疗法原理：有选择性的增强脊柱维持姿势的肌肉，调整脊柱两侧的肌力平衡，以达到矫正畸形的目的；以凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌为重点。对Cobb氏角25°以内患者有益无害.COBB角30度以内的轻度侧弯，矫正体操可以最为主要的矫正手段单独使用；随着脊柱侧凸度数的增大，可以配合支具同时进行矫正。

物理疗法(表面电刺激治疗);适应症：可塑性较好的40°以下的脊柱侧凸患者；因年龄太小，不宜手术治疗的40°以上的特发性侧凸患者。

电极的定位根