食管癌的放射治疗5

食管癌的放射治疗穆毅2020.11.24食管解剖上起自环状软骨下缘的环咽肌（C6水平），下至食管胃结合部（T11），长25-30cm三个生理狭窄：食管入口处，主动脉弓处，膈肌入口处分段：颈段，胸（上、中、下）段，腹段食管壁分层：粘膜层，粘膜下层，肌层，外膜，厚度约0.3-0.5cm颈段：距门齿15-20cm胸上段：距门齿20-25cm胸中段：距门齿25-30cm胸下段：距门齿30-40cm食管解剖无浆膜层，易侵犯肿瘤周围组织器官管壁内富含淋巴管网，易在管壁内纵向转移，可远离原发灶5-6cm食管管壁组织分层中国高发：占全世界一半以上区域聚集性和家族遗传性：北方太行山附近（山西、河南、河北）尤其高发我国癌症发病率食管癌第6，死亡率第3男性多于女性：2:1食管癌流行病学多因素协同作用遗传因素：家族聚集环境因素：维生素及微量元素缺乏个人习惯及饮食：含亚硝胺盐及霉菌污染食物，营养不良，吸烟饮酒，过热过烫食物其他：肥胖，胃食管返流等食管癌病因学我国食管癌好发部位：胸中段最常见，其次是胸上段，再次是胸下段、颈段及胃食管结合部病理类型：我国鳞癌占90%以上，中分化鳞癌最常见，腺癌占比不到10%食管癌好发部位及病理学早期食管癌：多数无症状，无特异性，可见吞咽食物哽咽感，胸骨后不适或闷胀，食管内异物，咽喉部干燥及紧缩感，食物通过缓慢并有滞留感中晚期食管癌：进行性吞咽困难最常见，病变侵犯或压迫引起的临床表现（出血、声嘶、胸背部发沉或疼痛、食管瘘）食管癌临床表现上消化道内镜：肿瘤位置，大体形态，病变长度，超声内镜：浸润深度，周围淋巴结转移情况活检明确病理类型食管癌检查方法-消化内镜食管癌检查方法-消化内镜食管癌检查方法-消化内镜食管癌检查方法-消化内镜精确放疗前提显示肿瘤外侵、淋巴结转移及远处转移了解气管、大血管、椎体有无侵犯，判断是否有手术禁忌症以大于5mm作为标准判断食管癌病变长度不精确推荐行颈胸上腹部CT食管癌检查方法-CT脂肪间隙消失相邻器官变形移位肿瘤凸向周围组织管腔内部食管癌周围器官外侵的征象-CT脂肪间隙尚存脂肪间隙尚存脂肪间隙消失脂肪间隙消失突入气管气管受侵主动脉受侵Picus(1983)：主动脉夹角法主动脉横截面为360°肿瘤与主动脉接触弧度<45°—

主动脉无受侵肿瘤与主动脉接触弧度>90°—

主动脉受侵45°~90°之间—

可疑受侵William用此法正确率90%Robert用此法正确率80%

食管

支气管支气管食管

主动脉夹角大于90度胃食管反流患者食管壁增厚放射线导致食管壁增厚食管造影：充盈相，粘膜相；前后位，左前斜，右前斜了解肿瘤大体形态、位置、长度，是否有穿孔或穿孔征象，食管穿孔X线征象：尖刺突出，龛影形成，憩室形成，扭曲成角食管癌检查方法-钡剂造影充盈相粘膜相测量病变长度与隆突相对位置与主动脉弓相对位置气管与食管相对位置会厌功能紊乱会厌功能紊乱气管与食管相对位置会厌功能紊乱气管与食管相对位置髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔内型食管癌大体分型X线表现：不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-70％。髓质型食管癌最常见，放疗中度敏感髓质型

X线表现：有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%。蕈伞型食管癌蕈伞型蕈伞型食管癌X线表现：主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%溃疡型食管癌最易穿孔溃疡型X线表现：病变局部管腔呈漏斗样狭窄，粘膜平坦向心性收缩，管壁僵直，扩张差，钡剂通过严重受阻，近端食管内可见大量造影剂滞留大体表现：病变累及食管全周，呈明显环形狭窄，范围较短，多小于5cm。约占5.5-8.5%缩窄型食管癌放疗最不敏感缩窄型放疗前缩窄型放疗结束时缩窄型食管癌放疗前后放疗结束时放疗前X线表现：病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效并不好。约占3.3%。腔内型食管癌放疗最敏感腔内型放疗前腔内型放疗20次腔内型食管癌放疗前后放疗结束时放疗前X线表现：尖刺突出，龛影形成，憩室形成，扭曲成角实验室检查：中性粒细胞增高，白细胞增高临床表现：胸背部发沉、疼痛不适食管穿孔前表现治疗前治疗前食管纵隔瘘吸入气管内的钡剂怀疑食管穿孔或者已经穿孔的患者严禁行钡剂造影发现远处转移淋巴结转移：敏感性57%-93%；特异性85%-91.2%确定T分期差于EUS基于CT勾画靶区的有益补充PET-CT在食管癌中的作用血常规：是否有贫血，中性粒细胞是否升高肝肾功能：白蛋白可以反映营养状态大便潜血：是否有上消化道出血，发现潜在穿孔实验室检查推荐AJCC第八版TNM分期食管癌分期命名规定临床分期(c,yc)病理分期(p,yp)多原发肿瘤记作T(m)，如pT(m)NM肿瘤复发再分期记作rTNM由尸体解剖确定的分期记作aTNM浸润深度和淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术黏膜上皮层（m1）0%(0/199)0%(0/9)达黏膜肌层（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌层（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上层下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中层下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下层下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)浸润深度与淋巴结转移率的关系肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术Ep（粘膜上皮层）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌层）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下层51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌层67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入邻近组织83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能确定57.7%(15/26)40.9%(18/40)胸中下段、腹段食管癌：首选手术，或放化疗后行手术，不能手术者行根治性同步放化疗胸上段及颈段食管癌：首选放疗或同步放化疗远处转移：全身治疗为主，可以配合局部姑息性放疗食管癌治疗原则肿瘤明显外侵：T4b，大血管、气管或椎体受侵明显淋巴结转移：尤其是隆突下，或锁骨上淋巴结，或大于2cm的淋巴结远处转移不适合手术患者食管癌手术治疗手术术式经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系统淋巴结切除；左侧剖胸路径手术（Sweet手术）右胸-上腹正中切口手术（Lewis手术）经膈食管切除术食管根治术及广泛淋巴结清扫术不同术式手术范围Standard,two-field,andthree-fieldlymph-adenectomy两种术式比较1994~2000年挪威

标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和贲门腺癌中位生存时间：1.8年和2.0年（P=0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P=0.15）Hulscheretal,2002胸上段或颈段食管癌不能行手术的胸中下段或腹段局部晚期食管癌拒绝手术或体质差不能耐受手术患者根治性放疗适应症GTV：影像学及内镜可见的食管原发肿瘤GTVnd：短经大于1cm，有坏死或环形强化，任何可见的食管气管沟淋巴结CTV：GTV和GTVnd水平外扩0.8-1cm，GTV上下外扩3-5cm，GTVnd上下外扩1-1.5cmPTV：CTV三维外扩0.5-1cm食管癌放疗靶区定义胸上段：双侧锁骨上区，上段食管旁引流区，2区、4区、5区、7区、8区至隆突下3-4cm区域胸中段：中上纵隔食管旁引流区，2区、4区、5区、7区、8区、9区及贲门胃左血管区胸下段：中下纵隔食管旁引流区，4区、5区、7区、8区、9区及贲门、胃左、腹腔干淋巴结引流区选择性淋巴结引流区照射范围日本食管疾病学会命名（JSED），1979年沿用至今美国胸外科学会发布的Casson方案，于2010年开始被IASLC修订后用于AJCC第7版TNM分期食管癌淋巴引流区命名淋巴结分组淋巴结位置淋巴结分组淋巴结位置100组颈侧淋巴结112组后纵隔淋巴结101组颈段食管旁淋巴结113组主动脉弓旁淋巴结102组颈深淋巴结114组前纵隔淋巴结103组咽后淋巴结胃1组贲门右淋巴结104R组右锁骨上淋巴结胃2组贲门左淋巴结104L组左锁骨上淋巴结胃3组胃小弯淋巴结105组胸上段食管旁淋巴结胃4组胃大弯淋巴结106组胸气管旁淋巴结胃5组幽门上淋巴结107组气管隆突部淋巴结胃6组幽门下淋巴结108组胸中段食管旁淋巴结胃7组胃左血管旁淋巴结109组肺门淋巴结胃8组肝总动脉旁淋巴结110组胸下段食管旁淋巴结胃9组腹腔动脉旁淋巴结111组横隔旁淋巴结日本JSED食管淋巴结分区颈部、锁骨上气管旁肺门胸中段食管旁胸下段食管旁胃左血管旁贲门后纵膈隆突下IASLC肺癌淋巴结分区图谱IASLC分区IASLC分区9区淋巴结谨慎预防位于下肺韧带内的淋巴结下肺韧带将双侧下肺固定在横膈CT上不宜发现下肺韧带

上界：下肺静脉

下界：横膈IASLC9区双侧下肺韧带IASLC9区三维适形放疗调强适形放疗：静态调强，动态调强放疗技术旋转调强放射治疗病灶区剂量：60Gy/2Gy/30F预防区剂量：50.4Gy-54Gy/28-30F食管癌根治性放疗剂量双药为主体质差的患者可以考虑单药双药方案：TC（紫杉醇+卡铂），PF（顺铂+5-fu或卡培他滨），TP(紫杉醇+顺铂)，VP（长春瑞滨+顺铂），奥沙利铂+5-fu或卡培他滨，紫杉醇+5-fu或卡培他滨。同步化疗药物首选同步放化疗：疗效好，副反应大诱导化疗后序贯放疗：如果化疗无效，患者会出现进食梗阻加重或穿孔可能放疗序贯辅助化疗：缓解症状后，进食通道梗阻缓解，营养改善，有机会耐受较强化疗方案放化疗顺序放疗的有效率高于化疗食管癌以局部和区域复发为主食管癌化疗两周期前后化疗前化疗后全身反应：食欲下降，乏力，失眠等放射性食管炎：水肿导致梗阻症状加重，吞咽痛；消炎、止痛、营养支持等放射性气管炎：咳嗽咳痰，白痰为主；雾化、化痰、止咳放射性肺炎：根据症状严重程度做相应治疗放疗副反应中位生存期：2年左右5年生存率：30%左右食管癌放化疗效果现代放疗技术条件下：3DCRT或IMRT手术治疗：能手术尽量手术治疗放疗：致命毒性反应高达25%，出血、瘘、穿孔，2年内尽量不做而成，2年后视情况决定是否给予局部放疗，放疗剂量最好不超过50Gy化疗营养支持治疗放化疗后复发患者治疗食管癌术前放疗适应症NCCN指南2019能手术患者中，除T1aN0M0，均适合行术前放化疗尤其适合：T3-4或N+患者，病变大于2cm，中低分化剂量：40-50Gy/20-28次目前两个Ⅲ期前瞻研究采用的40-41.4Gy。靶区及同步化疗药物：同根治性放疗放疗后手术最佳时间：放疗结束后4-8周，化疗结束后3-6周食管癌术前放疗第六版分期III期患者术后给予单纯放疗R1及R2切除术后给予同步放化疗食管癌术前放疗国内一些单位R0切除术后放疗，既要考虑放疗对潜在肿瘤细胞的清除，也应该考虑射线对正常器官特别是胸腔胃的毒副作用食管癌术后放疗NCCN指南2019R0切除术后放疗需考虑胸腔胃R0切除术后放疗需考虑胸腔胃Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌术后调强放疗价值的临床研究单纯手术——5年生存率为20~40%术后放疗可降低局部复发率术后放疗——存在争议MarietteC,etal.Cancer97:1616-23,2003MarietteC,etal.LancetOncol8:545-53,2007XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003ChenJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010术后预防性放疗的作用作者

国别分组治疗方式例数剂量（Gy）局部复发（%）远处转移（%）生存率（%）1年

3年

5年P值Teniere等

法国全组术后放疗10255.8

18.6-单一手术119

17.6

Fok等中国香港全组术后放疗3049~5210.040.0

单一手术30

13.030.0

Tachibana等

日本全组术后放化22524.0

80.058.050.0-术后化疗23

4.0

10063.038.0

Zieren等

德国全组术后放疗3345~55

57.022.0

-单一手术35

53.520.0

Ⅲ期术后放疗1145~55

41.018.0

-单一手术13

47.019.0

XiaoZF等

中国全组术后放疗22050~60

79.350.941.30.447单一手术275

79.143.537.1

N+术后放疗12950~6021.5

72.338.229.20.068单一手术132

35.9

69.724.714.7

Ⅲ期术后放疗12950~60

75.543.235.10.003单一手术143

67.523.313.1

常规放疗技术—问题照射技术——不能完全包括纵隔（上纵隔）和胃周围的淋巴引流区放疗剂量IMRT优势VeldemanLetal.LancetOncol2008;9:367-375术后放疗方式

放疗技术——采用IMRT放疗剂量——50~60Gy，大部分分单位采用≥60Gy；胸上段癌/胸中段癌LN（-）胸下段癌/胸中段癌LN（+）

ⅡA期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone56889.466.558.5-0.3220.570

S+R4689.173.663.2-

Ⅲ期不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone31871.636.627.424.58.8440.003

S+R14486.849.038.334.8

N0不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone57589.066.258.3-0.7090.400

S+R5190.273.964.3-

N+不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone39775.240.231.726.08.4970.004

S+R18689.251.338.939.0

N1-2枚不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone22788.548.640.233.41.1540.283

S+R11090.956.940.145.9

N≥3枚不同治疗生存率治疗方式例数生存率（%）中位生存时间χ2值P值1年3年5年

Salone17057.028.420.116.812.0200.001

S+R7686.843.438.528.8

术后放疗

IMRTvs常规分组技术治疗方式例数局部复发（%）远处转移（%）生存率（%）1年

3年

5年常规单一手术275

79.143.537.1全组术后放疗220

79.350.941.3IMRT术后放疗23712.826.589.556.244.4常规单一手术11888.256.051.3IIA期术后放疗7488.664.050.3IMRT术后放疗4689.173.663.2常规单一手术132

67.523.313.1III期术后放疗129

75.543.235.1IMRT术后放疗14486.849.038.3常规单一手术13235.9

69.424.714.7N+术后放疗12921.572.338.229.2IMRT术后放疗18613.631.189.251.338.9XiaoZF,etal.AnnThoracSurg75:331-6,2003失败部位分析

1209例患者

无复发转移553例（45.7%）

复发转移537例（44.4%