麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用2

麻醉药品精神药品规范管理与临床应用河北医科大学第四医院药学部张俊贞2021/4/61麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能形成瘾癖的药品。包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药类及卫生部指定的其他易形成瘾癖的药品、药用植物及其制剂。精神药品：是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用可以产生依赖性的药品。并依据对人体产生依赖性和危害人体健康的程度，分为一类精神药品和二类精神药品。2021/4/62医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理疼痛治疗药物的合理选择2021/4/63管理依据-相关文件《麻醉药品和精神药品管理条例》---2005年8月3日国务院令442号，11月1日实施《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》---卫生部2005年11月14日颁布实施《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定---卫生部2005年11月2日颁布实施《处方管理办法》---卫生部2007年2月14日颁布,5月1日实施《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》---卫生部组织编写,2007年1月发布施行一、医疗机构麻精药品管理2021/4/64机构资质--《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《印鉴卡》，并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

---《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》申请《印鉴卡》的条件：有相关的诊疗科目具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员有获得处方资格的执业医师有保证安全储存的设施和管理制度一、医疗机构麻精药品管理2021/4/65人员资质—执业人员资格

医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品相关知识培训和考核，其他医疗机构可以由省级卫生行政部门结合当地实际情况作出规定。---《麻醉药品和精神药品管理条例》

一、医疗机构麻精药品管理2021/4/66

药品采购医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

---《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定》第2条

根据本单位医疗需要，按照有关规定购进，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转帐方式。

--《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第9条

一、医疗机构麻精药品管理2021/4/67

出入库管理麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

－《管理规定》第10条一、医疗机构麻精药品管理2021/4/68在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

－《管理规定》第11条对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

－《管理规定》第12条

一、医疗机构麻精药品管理出入库管理2021/4/69一、医疗机构麻精药品管理

储存管理

储存麻醉药品、第一类精神药品实行

专人负责

专库（柜）加锁

双人双锁2021/4/610

销毁医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

－《管理规定》第13条

一、医疗机构麻精药品管理2021/4/611人员限定：由取得麻醉处方调剂资格的药师负责麻醉药品的

调配、核发。审核处方：医师是否具有麻醉药品处方权、医师签名与药房备样是否相符、处方内容是否书写完整、内容与病历是否一致、麻醉药品开具天数、用量是否符合规定等。双人发药：药品数量、批号，已备案的癌痛患者再次使用麻醉药品贴剂或注射剂，核对其回收的废贴及空安瓿数量、批号。注射剂使用：门(急)诊患者盐酸哌替啶注射液只可在院内注射。一、医疗机构麻精药品管理

调配管理2021/4/612

安全管理-安全设施医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜。

－《管理规定》第23条一、医疗机构麻精药品管理2021/4/613

安全管理－病区各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

－《管理规定》第23条麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。

－《管理规定》第24条医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

－《管理规定》第28条定期检查病区、手术室基数药品管理情况一、医疗机构麻精药品管理2021/4/614

安全管理-批号管理对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

－《管理规定》第25条一、医疗机构麻精药品管理2021/4/615

安全管理-安瓿、废贴回收患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。－《管理规定》第27条

收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。－《管理规定》第29条

一、医疗机构麻精药品管理2021/4/616

安全管理-剩余药品回收

患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医院按照规定销毁处理。

－《管理规定》第30条

一、医疗机构麻精药品管理2021/4/617专人负责：确定麻醉、精神药品管理负责人。专柜加锁：药品存放专用密码保险柜中，实行双人双锁。专用帐册：记录每日消耗、每月“麻醉药品月盘点表”。专册登记：消耗量登记（日期、患者姓名、用药数量）。专用处方：专用麻精药品处方，保存于专柜中加锁保管。严格参照麻醉药品管理“五专”标准一、医疗机构麻精药品管理2021/4/618医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理4疼痛治疗药物的合理选择2021/4/619麻醉药品、精神药品使用专用处方：“麻、一精”药品处方为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方为白色，右上角注“精二”。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，家庭住址，代办人姓名、身份证号。

处方标准二、麻精药品的临床应用管理2021/4/620门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。

－《处方管理办法》第21条二、麻精药品的临床应用管理2021/4/621要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

－《处方管理办法》27条除需长期使用麻醉和一精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

－《处方管理办法》22条二、麻精药品的临床应用管理2021/4/622

麻醉药品、第一类精神药品药品处方用量二、麻精药品的临床应用管理2021/4/623

一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二类精神药品处方用量二、麻精药品的临床应用管理2021/4/624药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。

－《处方管理办法》第39条麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

－《条例》第41条

－《处方管理办法》第50条

二、麻精药品的临床应用管理2021/4/625医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理4疼痛治疗药物的合理选择2021/4/626全球范围内癌痛的流行现状WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，>=每日一次我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%三、癌痛治疗药物的合理选择EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2021/4/627慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响三、癌痛治疗药物的合理选择2021/4/628癌痛与生活质量的关系生理上躯体的残疾疼痛记忆的产生认知和行为的改变心理上颓废衰弱逃避情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）2021/4/629对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者——生命与生活质量并存！2021/4/630疼痛控制日益受到重视2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“2021/4/631疼痛治疗的现代观念慢性疼痛是一种疾病疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神—心理改变2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛2021/4/632理想化的癌痛治疗

癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量2021/4/633WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则首选无创途径给药按阶梯给药按时用药个体化给药注意具体细节Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2021/4/634

遵循三阶梯止痛原则

按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物2021/4/6352021/4/636

遵循三阶梯治疗原则首选无创途径给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择

2021/4/6372024/9/6WHO三梯阶治疗原则

口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号

口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！2021/4/638

遵循三阶梯止痛原则

按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量

镇痛

疼痛2021/4/639

遵循三阶梯止痛原则

用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量2021/4/640遵循三阶梯止痛原则

注意具体细节使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应2021/4/641WHO阶梯：事实1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”简单清晰，应用广泛，具体临床操作中的不足也在不断完善2021/4/642三个指南：

癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN成人癌痛临床实践指南2012年ESMO癌痛管理临床实践指南2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2021/4/6432012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)

阿片类药物癌痛治疗指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二阶梯药物…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2021/4/644WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南

按阶梯给药,二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节有效不换药PK是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系

WHO三阶梯VSNCCN指南二阶梯弱化2021/4/6452024/9/62010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。2021/4/646癌痛的治疗原则：进一步尝试

改良的WHO三阶梯镇痛原则2021/4/647第一阶梯（轻度癌痛）用药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）——可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮低剂量强阿片类药物

WHY2021/4/648

使用NSAIDs的胃肠道副作用美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：20％患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有1名将发生症状性溃疡150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人不良反应!!!---12021/4/649

非甾类抗炎药的心血管副作用NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告不良反应!!!---22021/4/6502000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁以下的未成年人2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注警示2021/4/651

对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用

警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2－4克/日或原有肝功能损害者建议处方：剂量限制成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小时/次；4次/日,不宜超过2g/日.退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。儿童常用量:口服按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天癌症患者的肝!!!2021/4/652

考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite2021/4/653“第二阶梯”用药适宜人群：轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移2021/4/654指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物2021/4/655弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成2021/4/656

第二阶梯药物：曲马多的局限曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。只推荐肝肾功能正常的成年患者。最大剂量400mg/日。慎用者：为避免癫痫发生，老年患者（≧75岁）或有肝肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂量。2021/4/657

慢性疼痛不提倡使用哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生流弊体内半衰期长（约13-18小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊2021/4/658EAPC第三阶梯用药“阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处”；口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。2021/4/659调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度

疼痛程度剂量增加≥750%-100%5-6

25%-50%≤4

25%20