胃肠外科危重症患者的营养支持治疗

胃肠外科危重症患者的营养支持治疗本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第3期营养支持治疗是外科危重症患者的重要治疗措施之一，早期实施营养支持尤其是肠内营养，可以显著减少并发症发生率和病死率，加速患者康复，改善预后[1]。胃肠外科危重症，如最为常见的严重腹腔感染、严重腹部创伤、大手术后、各种消化道瘘（肠瘘、胰瘘和胆瘘）、重症急性胰腺炎以及重要器官功能障碍和多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等，往往存在胃肠道解剖、结构和（或）功能改变的复杂特点，实施营养支持治疗尤其是肠内营养（enteralnutrition，EN）的难度更大、要求更高，如何适时、合理、有效地应用营养支持治疗是临床中经常遇到的一系列重要问题。一、外科危重症患者代谢特点外科危重症患者存在一个共同的病理生理学变化，即创伤、感染、休克等应激反应，导致机体主要出现以下代谢改变[2,3]：（1）高分解代谢：分解代谢大于合成代谢，是机体遭受应激后的损伤机制，蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡；（2）内分泌系统紊乱：儿茶酚胺类激素释放增加，胰岛素分泌相对减少，糖异生增加，胰岛素抵抗，糖利用障碍，出现高血糖；（3）炎性反应：应激后机体产生各种细胞体液介质，如各种细胞因子、肽类物、白烯酸、白介素、肿瘤坏死因子（TNF-α）和一氧化氮（NO），在炎性细胞及其分泌的炎性介质大量激活和过量释放，产生持续性全身性瀑布样炎性级联反应，可导致全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS；（4）免疫反应：应激状态下，早期机体内炎性细胞和介质对T、B淋巴细胞活性激活，CD4T淋巴细胞亚群功能改变、免疫细胞凋亡、人类白细胞抗原DR和共刺激分子表达下降，细胞免疫抑制和抗感染能力下降；后期高分解代谢导致以低热量为主的营养不良和肠屏障功能障碍，加剧对免疫功能的损害，导致各种感染并发症的发生。以上代谢改变，造成机体细胞、组织和器官功能改变，直接与危重症患者病情进展和高病死率相关。二、外科危重症患者营养支持治疗的重要性由于外科危重症患者应激状态下的代谢特点，以及存在无法经口进食或进食不足的状况，实施营养支持治疗显得十分必要和重要。现代营养支持治疗理念和技术，不只限于'提供热量、恢复正氮平衡'，还包括代谢调理和免疫功能调节，兼顾结构支持和功能支持。通过营养支持治疗不仅可以供给机体细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构和功能；还可通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调控炎性反应，调节免疫功能，调整内分泌紊乱，增强机体抗病能力，改善和保护器官功能，从而影响疾病的发展与转归[4,5]。可见，现代营养支持治疗已经成为危重症患者综合治疗策略中的一个重要组成部分，其中关键措施主要包括早期EN，提供适当的主要营养素和微量营养素，以及严格控制血糖。临床研究和Meta分析显示，现代营养支持治疗可以降低危重症患者疾病严重程度，减少并发症，缩短机械通气及ICU住院时间，改善预后，降低病死率[6]。三、胃肠外科危重症患者实施营养支持治疗原则除了同样遵循危重症患者营养支持治疗的一般原则之外，由于胃肠外科危重症患者大多存在胃肠道解剖、结构和（或）功能改变的复杂特点，或是胃肠道完整性、连续性受到破坏，或是存在胃肠吻合口同时伴有不同程度的胃肠功能障碍，因此，实施营养支持治疗尤其是EN的难度更大、要求更高，需要注意的事项更多。（一）营养支持治疗的时机选择从危重症患者整个综合治疗来看，维持机体水、电解质、酸碱平衡是第一需要，复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，机体组织处于低灌注状态，常存在细胞缺血、缺氧和线粒体功能障碍，此时任何形式的营养供给都会加重机体代谢紊乱、组织缺血缺氧和脏器功能损害，对预后造成不利影响。此时，应以补充单纯液体、电解质及葡萄糖为主。早期有效复苏，纠正内脏缺血缺氧，维持细胞的正常代谢，是实现安全、有效营养支持治疗供给、尤其是EN的前提和保障；充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱以及平稳的循环和呼吸等生命体征是开始实施营养支持治疗的先决条件。此外，还要考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点，评估受损器官的耐受能力，存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症以及严重高血压未得到有效控制等情况下，很难有效实施营养支持治疗[7,8]。就胃肠外科危重症患者而言，在实施EN前尤其要评估喂养管末端位置以远胃肠道的完整性、连续性、通畅性以及吻合口愈合情况。（二）营养支持治疗的实施方式和途径选择营养支持治疗分为肠外营养（parenteralnutrition，PN）和EN两种方法，前者通过外周或中心静脉途径，后者借助喂养管经胃肠道途径实施。现代研究表明，PN与外科患者感染性并发症增加有关，而EN可直接实现营养物质对肠黏膜上皮细胞局部营养和刺激，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，维护肠黏膜机械、生物、免疫、化学四大屏障功能，防止肠道细菌和内毒素易位，减少肠源性感染的风险，进而改善危重症患者的预后[9,10]。'当肠道有功能时，就应利用它'，'如果可以有效地利用EN，这例危重患者就有救了'[11]。可见，EN的药理和治疗作用远大于营养支持本身的价值。1．营养支持治疗实施方式选择：目前，对于危重症患者的营养支持治疗，已由早年PN为主要的营养供给方式，转变成经胃肠道途径的EN为主。国内外营养支持治疗指南均强烈推荐EN为危重症患者的首选营养支持治疗方式[7,12,13]。因此，只要胃肠道解剖与功能允许，肠道存在功能或部分功能，并能安全使用，均应及早积极采用EN；一般说来，应激后48h内或入住ICU24~48h内，在生命体征平稳、不存在明显EN禁忌证的基础上，即应开始实施早期EN，并在后续48~72h内达到目标水平，早期EN可从少量水或部分营养素开始，逐渐增加至全营养素喂养[13]。PN一般仅用于合并严重肠功能障碍等情况而无法实施EN以及单纯EN供给不足时的联合应用，更多的是扮演配合和补充EN的角色。临床实际中，不少危重尤其是胃肠外科危重症患者由于肠功能所限，早期无法实施EN，或者在一段时间内单纯使用EN难以满足机体对热量和蛋白质的需求，需要先给予PN再向EN过渡，或者同时联合PN的方式，随着肠功能的改善和耐受性的提高，逐渐增加EN的供给量，同时逐渐减少PN用量，循序渐进，直至达到目标需要量[14]。对于EN摄入不足时，联合PN开始的时机尚存争议。欧洲营养支持治疗指南推荐，EN实施2d后仍未达到目标量时即应早期联合PN[12]；而美国和加拿大营养支持指南建议，EN实施1周后才开始补充PN[13]。近期研究显示，晚期开始PN患者比早期开始给予者康复更快，且营养相关并发症更少[15,16]。2．营养支持治疗实施途径选择：（1）PN实施途径：有经中心静脉和经外周静脉两种，经外周静脉途径适合于营养液容量、浓度不高及接受部分PN支持的患者，需要提供完整、充分的营养供给时多应选择经中心静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）途径，其中锁骨下静脉感染和血栓并发症发生率最低，一般作为经中心静脉途径实施PN的首选。（2）EN实施途径：主要分经胃和经空肠途径，可通过鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）、经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）、术中胃（空肠）造口或肠造口等方式实施。总体而言，经胃途径适用于反流误吸风险较低者，经空肠途径适用于不能耐受经胃营养或有反流和误吸高风险者，PEG和PEJ更多用于预计营养支持治疗时间超过6周以上者。就胃肠外科危重症患者来讲，最常见的EN实施途径为经鼻胃管、经鼻肠管、术中胃（空肠）造口或经肠造瘘口等方式，选择时应综合考虑预计喂养时间、胃肠结构和功能上是否允许、并发症风险情况、难易程度和创伤大小。一般而言，预计短期EN者可选择鼻胃管或鼻肠管，中长期EN者可选择空肠置管途径[17]。（三）营养供给量和营养素的选择1．营养供给量的选择：不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求并不相同。危重症患者急性应激期，营养支持治疗应遵循'允许性低热量'原则，能量供给标准为83.7~104.6kJ·kg-1·d-1，此时'允许性低热量'供给可避免高血糖、高碳酸血症、淤胆和脂肪沉积等营养支持相关并发症；在危重症患者应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加至125.5~146.4kJ·kg-1·d-1。需要注意的是，营养供给时应充分考虑到危重症患者器官功能、代谢状态及其对营养底物的代谢、利用能力，既要避免过度喂养，又要防止喂养不足。肝肾功能受损患者，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，必将加剧代谢紊乱和脏器功能损害。喂养不足则患者低蛋白血症难以纠正，且发生获得性血源性感染风险增高。肥胖患者应根据其理想体质量计算所需能量。2．经PN补充的主要营养素及其应用原则：（1）碳水化合物：是PN主要的供能物质，其中临床上葡萄糖是主要来源，一般占非蛋白质热量的50%~60%，并应根据糖代谢状态和肝、肺等脏器功能进行调整。危重症患者普遍存在应激性高血糖，若PN中过量补充葡萄糖，必将加重高血糖、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险，因此，应降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖与脂肪比例保持在60∶40~50∶50之间，同时重视联合强化胰岛素治疗控制血糖水平。（2）脂肪：补充量一般为非蛋白质热量的40%~50%，摄入量可达1.0~1.5g·kg-1·d-1，同时根据血脂廓清能力进行调整，高龄与合并脂代谢障碍的患者应适当减少脂肪乳剂的补充量，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（3）蛋白质：PN蛋白质供给一般以氨基酸液为主要来源，必需氨基酸与非必需氨基酸比例为1∶1~1∶3，蛋白质供给量一般为1.2~1.5g·kg-1·d-1，相当于0.20~0.25g·kg-1·d-1氮，危重症患者非蛋白热量：氮比一般为418.4~627.6kJ∶1gN，对于严重脓毒症与MODS患者，热氮比可进一步降低至334.72~543.92kJ∶1gN。（4）微营养素：维生素和微量元素是危重症患者营养支持的组成成分，特别是创伤、感染及ARDS患者应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。3．药理营养素和免疫增强型营养制剂：某些特殊营养素如谷氨酰胺（Gln）、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、抗氧化剂（谷胱甘肽、维生素E和维生素C、β-胡萝卜素）和微量元素（硒、锌、铜）等，在发挥营养支持治疗作用之外，还可增强免疫细胞应答能力，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎性反应，维持肠黏膜屏障的结构与功能[18,19]。目前，PN供给的免疫营养主要依靠以上单个营养素的添加，EN的免疫营养已有固定配方的免疫营养制剂可供选择，如免疫增强型肠内营养制剂。在此基础上，近年来还出现了加用机体正常菌群中的益生菌和益生元以改善患者肠道微环境的方法，称之生态免疫营养，有助于改善肠道菌落构成，有效保护肠黏膜屏障功能，减少感染和脓毒症的风险[11]。另外，生长激素和重组生长激素也是近年来应用于临床的特殊营养素，可促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。值得强调的是，危重症患者早期存在严重应激的状态下，不宜使用；度过急性应激期的创伤、大手术后及呼吸机依赖等危重症患者，在营养底物提供充足的前提下，可以尝试应用。（四）其他注意事项1．血糖监控与强化胰岛素治疗：危重症患者均存在不同程度的应激性高血糖，同时营养支持中葡萄糖的摄入量与速度也直接影响血糖水平。因此，任何形式的营养支持，均应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平在6.1~8.3mmol/L范围，中华医学会重症医学分会推荐<7.5mmol/L，对提高综合治疗效果、改善患者预后、提高存活率具有重要意义[7]。需强调的是，应避免低血糖的发生，特别注意胰岛素在PN营养液中的悬浮和附壁现象，导致临近输注结束时最易发生低血糖，营养液使用前务必摇匀。2．脓毒症患者与精氨酸免疫治疗：严重脓毒症患者使用富含精氨酸的免疫营养制剂是否改善预后尚存争议，甚至有研究显示可能导致不利结局。尽管研究结果可能受到精氨酸的补充途径、剂量和给药方式以及疾病严重程度等因素的影响，但是目前多项营养支持指南均不推荐、甚至强调应避免对此类患者常规补充精氨酸治疗。3．急性肾功能衰竭与肾脏替代治疗：肾脏替代治疗可导致部分氨基酸、蛋白质、电解质、维生素和微量元素的丢失，含糖透析液可导致额外糖负荷，因此，接受肾脏替代治疗的急性肾功能衰竭患者应额外补充丢失的营养素，强化血糖监控。4．肝功能不全：合并肝功能不全的危重症患者存在不同程度的糖利用障碍和脂肪氧化增加，因此，非蛋白质热量以糖脂双能源供给，其中碳水化合物提供热量的比例宜适当减少。脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂，其不需要肉毒碱参与可直接进入线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响较小。同时，适当增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例，有利于改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病。5．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征：急性呼吸窘迫综合征患者EN过程中应采取充分措施避免反流和误吸，避免过度喂养，添加ω-3PUFA和抗氧化剂有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能。6．心功能不全：心功能不全患者的营养支持应兼顾心脏负荷能力和营养状态两者的平衡，宜选择热量密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并在营养支持过程中严密监测心脏功能指标，如心率、血压、中心静脉压和24h出入液体量等。四、提高早期EN耐受性的管理策略加强营养支持治疗的管理，对减少营养支持治疗相关并发症、提高安全性和耐受性至关重要。特别是EN耐受性、安全性和有效性的改善，对提高营养支持治疗的疗效具有积极意义。（1）体位：EN过程中，尤其是经胃途径EN时，患者应取半卧位，始终保持床头抬高30°~45°，可减少反流和吸入性