2型糖尿病防治指南

2017年版1精选ppt我国指南的发展历程2003年版2007年版2010年版2013年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订2精选ppt2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版初步收集中国人群临床证据使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异将国内新上市药物纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨3精选ppt本次指南修订历程指南修订专家会独立的指南编写委员会由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、

文献管理等多个领域专家组成从2016年9月至今，经过五次专家会讨论4精选ppt目录/CONTENTS糖尿病流行病学12糖尿病分型糖尿病药物及手术治疗34糖尿病慢性并发症56糖尿病与中医药7糖尿病的特殊情况糖尿病急性并发症5精选ppt01糖尿病流行病学6精选ppt中国糖尿病流行趋势1.142.289.71.71979年1994年2007年成年人青年人群1994年：25-44岁2007年：20-39岁2013年：18-40岁3.2调查人数5990021351546380170287调查年龄段(岁)≥2025-64≥20≥18中国人均国内总产值（GDPpercapita）*中国人糖尿病患病率(%)1755.1*联合国统计，以国际流通货币美元估算（万）全球估计4.25亿糖尿病患者（2017年）中国约有1.18亿，占27%，居全球首位全球平均患病率8.8%，中国10.4%全球未诊断糖尿病约为50%，中国63.5%来源：IDFAtlas2017;WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.;WhitingDR,etal.DiabetesResClinPract,2011;94:311-321.YangW,etal.NEnglJMed,2010;362:1090-1101.2013年10.45.4360761644787糖尿病流行病学中国糖尿病患病率逐年攀升糖尿病发病的年轻化趋势首次体现民族间的患病率差异目前糖尿病的知晓率、治疗率及控制率有所改善8精选ppt糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%经济发达程度与糖尿病患病率有关，发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%9精选ppt糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高10精选ppt02糖尿病诊断与分型11精选ppt糖尿病的诊断糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）12精选ppt糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）(1)糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或

(2)空腹血糖（FPG）≥7.0或

(3)葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查

13精选ppt糖尿病病因学分类（WHO1999）1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病14精选pptA．胰岛β细胞功能遗传性缺陷:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其他B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall综合征，

Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊类型糖尿病15精选pptE．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病16精选ppt列举了我国MODY最常见的类型及特征17精选ppt03糖尿病药物及手术治疗18精选ppt2型糖尿病综合控制目标2013年2017年19精选ppt2型糖尿病高血糖治疗路径20精选ppt亮点1高血糖治疗路径更灵活和个体化

从一线、二线、三线和四线药物治疗更改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射，在二联及以上治疗推荐上提供了更积极、更多的选择方案1、充分强调了二甲双胍的贯穿治疗全程的基石地位可使HbA1c下降1.0%～1.5%

可减轻体重与主要心血管事件的显著下降相关单药治疗不导致低血糖21精选ppt

二联治疗--将口服降糖药和注射类降糖药分开以方便基层医生，充分体现实用性口服类药物新增了SGLT2抑制剂A注射类药物胰岛素和GLP-1受体激动剂B22精选ppt亮点2胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版23精选ppt胰岛素短期强化治疗路径24精选ppt基础胰岛素治疗路径基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案25精选ppt糖尿病药物选择二甲双胍01磺脲类02噻唑烷二酮03格列奈类04DPP-4抑制剂05GLP-1受体激动剂06糖苷酶抑制剂03SGLT2抑制剂0626精选ppt新型降糖药物作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折SGLT2抑制剂27精选ppt2型糖尿病的代谢手术适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选慎选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项2017年版2013年版代谢手术管理及术后随访内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师代谢手术治疗限制总热量，保证蛋白质的摄入，

每天至少60～120g补足水分，补充维生素、微量营养素坚持运动术后管理术后随访终身随访

术后最初2年至少每6个月随访1次，以后

至少每年随访1次29精选ppt04糖尿病慢性并发症30精选ppt糖尿病慢性并发症/合并病的危害WHO：2005-2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元，其中80％用于并发症治疗。占心血管病60%占截肢60%占失明40-50%占肾衰30%31心血管疾病防治—降压治疗目标<140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压<130mmHg>120/80mmHg启动生活方式干预≥140/90mmHg考虑启动药物治疗≥160mmHg必须启动药物治疗首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案目标<130/80mmHg(A)

老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值

(A)>120/80mmHg启动生活方式干预(B)≥140/90mmHg考虑开始药物降压≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A)推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)

2013版2017版32精选ppt亮点3：血压控制要求更严格2、糖尿病与高血压并存显著增加心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的风险及患者病死率01Addtitlehere4、强调早期血压干预及严格控制血压的重要性

3、控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生发展风险1、高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病33精选ppt心血管疾病防治—调脂治疗2013年降低LDL-C为首要目标如最大耐受剂量的他汀类药物未达到治疗目标，目标调整为LDL-C降低30-40%若甘油三酯超过11.0mmol/L，可先使用降TG的药物，减少胰腺炎的风险2017年推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用中等强度他汀(B)如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标

(B)部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右

(A)如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（C）34精选ppt依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4心血管疾病防治—调脂治疗35精选ppt亮点4明确糖尿病合并血脂异常的危分层血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素降低总胆固醇（TC和LDL-C水平）进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险36精选ppt抗血小板治疗时机更早，整体简化阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性37精选ppt糖尿病慢性并发症--CKD删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常CKD分期肾脏损害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60~893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）肾衰竭＜15或透析根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度38精选ppt糖尿病慢性并发症--CKD控制高血压:降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食:肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.6

0.8g/kg对糖尿病肾病肾衰竭者（15~20ml/min）需透析或移植治疗时，应该尽早开始2013版对伴高血压且UACR>300mg/g

或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）对伴高血压且UACR30~300mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）当eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗2017版39精选ppt视网膜病变1视网膜病变23强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿40精选ppt周围神经病变明确了筛查时机：所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B）评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力绝和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B）良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）41精选ppt05糖尿病急性并发症42精选ppt糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确诊断标准DKA血糖（mmol/L）动脉血pH血清HCO3-（mmol/L）尿酮体血清酮体血浆有效渗透压阴离子间隙（mmol/L）神志状态轻度>13.97.25~7.3015~18阳性阳性可变>10清醒中度>13.97.00~<7.2510~<15阳性阳性可变>12清醒/嗜睡重度>13.9<7.00<10阳性阳性可变>12木僵/昏迷43精选ppt糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确、修改补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱紊乱的具体细节推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1h输入生理盐水，速度为15~20ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5L）若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5mmol·L-1·h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h

当DKA患者血糖≤13.9mmol/L时，须补充5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制若发现血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗推荐pH<7.0考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上44精选ppt糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确DKA缓解标准血糖<11.1mmol/L，血清酮体<0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12mmol/L提出不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在45精选ppt06糖尿病的特殊情况46精选ppt孕期糖尿病妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期间的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期显性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也称妊娠期间的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态2017年版2013年版47精选ppt亮点5更精准的命名妊娠期间的糖尿病妊娠期显性糖尿病有助于临床上更准确的对孕期糖尿病患者进行分类48精选ppt老年糖尿病患者临床特点/健康状况评估合理的HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能）较长的预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍）有限预期寿命，