苏北人民医院徐院长-临床路径的实施与探讨

临床路径的实施与探讨徐道亮苏北人民医院第一部分医院简介江苏省苏北人民医院即扬州大学临床医学院、扬州大学附属医院。清光绪二十六年（公元1900年）创办，名为扬州浸会医院。医院历史1949年浸会医院与省立扬州医院合并名为苏北人民医院；为江苏省扬州地区历史最久、规模最大、功能最全的一所综合性医院。江苏省首批“三甲”医院1994年被评定为江苏省首批“三级甲等”综合性医院；2008年又以高分通过“三甲”医院等级复评。

原国务院副总理邓子恢题词医院概况在岗职工1850人，卫生专业技术人员1550人，其中高级职称307人，中级职称465人。占地面积8万M2、现有建筑面积15万M2；拥有PET/CT、旋转容积调强加速器、CT、MRI等大型设备总值逾三亿元。开放床位1800张，承担着本市及毗邻市县近千万人口的医疗和保健任务。2010年：门急诊总量120万人次；出院病人5.71万人次；手术人次2.22万人次；有普通外科、妇产科、消化内科、骨科、血液科、心血管内科、神经内科、泌尿外科等8个省级临床重点专科；有6个国家级内镜基地；有9个药物验证基地；有1个国家级博士后科研工作站；有20余个博士硕士培育点。第二部分我院临床路径的实施2008年我院开始了10个病种的单病种费用限价工作，2009年扩大到20个病种，并以此为基础开展了各科常见病种规范化诊疗工作。2010年初，卫生部出台《临床路径管理指导原则》和112各病种临床路径，我院立即启动临床路径管理工作。一、健全组织体系医院成立了医院临床路径技术管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。

管理委员会指导评价小组实施小组制订了《苏北人民医院临床路径管理实施办法》。二、强化学习培训培训是贯穿临床路径管理的一项持续性工作，要使医护人员及相关工作人员理解并掌握临床路径的理念及要求，真正做到在实践中贯彻执行临床路径。医院对各实施临床路径的各科室科主任、个案管理员进行重点培训、系统培训。2009年9月，医院组织了临床科室科主任、职能处室负责人一行70余人赴山东济宁医学院附属医院学习临床路径管理。特邀请上海市交通大学附属第六人民医院范理宏教授为全院医务人员进行临床路径实施应用的专题培训讲座。三、临床路径的制定与实施各临床科室上报拟实施临床路径的病种5个，报医务处进行审核与修订。病种选择原则：常见病多发病临床变异相对较小智能化临床路径管理系统依托电子病历系统，建立了智能化临床路径实施和管理系统。在已实施临床路径的112个病种中，我院每个临床科室选取1个试点病种制定“医嘱版”临床路径。在电子医嘱系统中制作临床路径模块，将“医嘱版”临床路径制作成套医嘱嵌入电子医嘱系统。临床路径示意图19/143患者入院，病区收治医生判断是否进入临床路径产生诊断或手术名称标准临床路径医嘱模板出院记录变异原因，退出临床路径是记录变化原因，继续临床路径病情变化变化原因分析，完善临床路径病情重大变化变异原因分析，完善临床路径按非临床路径诊治否自动导入给病人做标记，并对应相应的临床路径20/146临床路径模板制作21/146医嘱类临床路径导入22/146临床路径变异原因系统模板制作临床路径模板对于一种疾病不同的分类可分出多个临床路径模板临床路径模板需要经过临床路径专家小组审核后方可调用，并记录版本号，即历史可追溯。模板变更要经授权并重新审核模板命名规则：基于ICD-10或ICD-S选择疾病名称或手术名称临床路径模板需要有二级可选模板，即备选医嘱;手术日有明显标志，提醒医生;制定临床路径模板与入院处置模板相匹配;项目一经选入临床路径模板后，如需要停用或修改该项目，必须先删除模板中的相应项目。系统模板制作已建立12个病种的临床路径智能化模型，运行反馈较好。我院的临床路径信息化系统具有以下特征：自动跳出设定的临床路径步骤供选择，简化了临床路径记录程序，提高了工作效率；动态监管临床路径步骤，规范临床路径的实施，方便对实施过程加强监管，提高临床路径的执行率；系统实现了对变异原因、变异率、入径率、出径率、住院天数、住院费用、患者人数等指标的统计。四、临床路径监管医院临床路径管理督导小组，定期抽查实施情况，进行全程监控和评价。评价内容包括临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。医院将临床路径管理工作纳入科主任目标责任书进行考核，实行一票否决制。医院出台了相应奖惩规定：科室实施一个病种临床路径管理奖励1000元，完成一例病人临床路径管理奖励20元。第三部分临床路径应用的探讨一、更新观念临床路径是质量控制的一种手段。实施临床路径目标是建立一整套规范化质量控制体系。实施临床路径和核心制度执行、三合理诊疗规范执行等管理发放融合起来。在推进临床路径管理时，不应过分强调临床路径控制费用的功能，而忽略临床路径在保证和持续改进医疗质量方面的作用。临床路径的制定与执行过程中都离不开系统地和及时地查阅循证医学文献。

（一）应用临床路径管理，实现对诊疗质量的实时控制；（二）严格变异分析管理，为真正实现持续质量改进提供保证；（三）在临床路径的制定中融入医院管理的制度或措施。注意引进临床路径的先进管理理念（一）应用临床路径管理，实现对诊疗质量的实时控制临床路径作为一种诊疗过程标准化管理的质量控制工具，为住院诊疗实时控制提供了条件；可采取前馈控制、反馈控制和现场控制等方法实现对住院诊疗的实时控制。这有助于发现主要质量控制环节，并可借助临床路径表对主要质量控制环节进行监控。建立标准诊疗项目及完成时限，进行有效目标管理，消除引起不期望情况的潜在因素，达到事前质量控制。

前馈控制：建立临床路径首先要对住院诊疗过程进行分解，直到其最小单元，并系统地识别这些过程，特别是这些过程之间的相互作用反馈控制：对路径所管理病例的信息进行记录和反馈，特别是将变异信息与目标进行比较，评价和衡量医疗护理质量管理的效果这是最有效和直接的控制方法。

现场控制：对变异进行及时的监控和记录，及时发现问题，及时反馈，并予以纠正通过临床路径信息管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，取得实时控制的基础数据。（二）严格的变异分析管理可为真正实现持续质量改进提供保证

变异（Variance）是指实际的结果偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。通过对发生变异的记录和分析，可以不断寻找诊疗过程中不合理的问题及其原因，继而对临床路径进行整改，逐步使临床路径更趋合理。目前对变异的收集、分析及对路径修订的研究报道不多，国内医院对变异研究的深度不够，对变异信息的分析未引起足够的重视。医疗机构在实施临床路径时，应该把对变异的分析处理作为管理重点，以达到医疗质量持续改进的目的。根据变异产生的原因和对住院日的影响分类变异正变异负变异不可避免

可避免正变异发生具有一定的合理性使病人能够在路径时间内提前完成治疗减少住院费用负变异属于某管理环节的失误导致患者治疗时间延长增加住院费用根据管理的难易程度分类不可控变异发生的比例可作为评价路径制定是否合理的标准造成住院天数延长与发生较多的可控变异可作为管理的重点，进行持续质量改进

应用因果分析图、鱼骨图等管理工具对产生变异的原因进行深入分析以发现诊疗流程中的瓶颈问题和质量管理中存在的不足在此基础上重组诊疗过程或改进管理方式达到医疗质量持续改进的目的

病人需求退出系统医护人员疾病转归术后使用止痛药术前使用抗生素关节肿胀推迟出院增加化验检查增加换药未作部分术前常规检查

推迟出院提前出院乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性改变治疗方式双休日不排手术双休日不作检查放射检查没排上周日不办理出院图

临床路径管理变异因果分析未开放射检查单提前安排手术提前准备手术未及时安排手术检查单未及时归档术后未及时换药医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天变异44（三）在临床路径的制定中融入医院管理的制度或措施在临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，使临床路径体现出医院的管理观念。比如在临床路径的制定中融入合理用药管理，由专家组设计用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。在法国通过这种方法，药物的利用效率提高了40%。二、引入病例分型的方法实现按病情因素分型为路径设计提供较好的入路临床路径应用能否成功取决于一线医疗服务人员对它的接受、信念、合作与协调。医务人员面对的一个个病人都是复杂的个体，疾病分型、年龄、性别等因素都会影响其治疗方法和医疗资源消耗。如果临床路径仅考虑了有限的个体，就存在“方案僵化及过程简单化”等问题，导致医务人员对临床路径应用持消极态度。目前我国大部分开展临床路径的医院，仅仅按病种来分类没有考虑到每个病种内各个病例病情和医疗资源消耗的不同，以及其他对治疗产生影响的因素导致“方案僵化及过程简单化”，医生的积极性不高，临床路径的推行受阻同时难以考核医疗费用控制的效果

临床路径的入路设计应该对病例科学分组，使各分组内病例的治疗方法和医疗资源消耗基本接近。临床路径应建立在对病例进行科学分组的基础上美国的临床路径是建立在DRGs分组的基础上DRGs（诊断相关分类）：根据病例特征设计病例分组，使得每个DRGS组内病人具有相似的临床特点、疾病严重程度和医疗服务资源的消耗程度临床路径理想状态下应选择DRGs组；但目前国内尚未实现DRGs付费制度；就我国目前的情况可以考虑引入病例分型的方法；从病例分型的角度设计临床路径。引入病例分型管理，实现病例科学分组

病例分型系统这一管理方法是二炮总医院张力等人的研究成果；该方法经过700万份大样本数据7项测试证实，具有良好的实用价值；通过医院管理者20多年来的努力，已经取得了一定的成效；可以作为临床路径的重要补充手段。病例分型是以病例的病情分类为切入点将所有的临床病例依据其病情和相应基本医疗行为特征——将病例划分为四个类型

A型（单纯普通）B型（单纯急症）C型（复杂疑难）D型（复杂危重）先用一条中线将病例群划为：单纯型和复杂型再用两条辅助线将单纯病例群划分为：

A型（单纯普通）B型（单纯急症）复杂病例群划分为：

C型（复杂疑难）D型（复杂危重）A型病例单纯普通青年、普通单纯、慢性病为多数住院日较B型病例长医疗资源消耗一般低于CD型病例，高于B型病例B型病例单纯急症青年、普通单纯急性病居多住院日最短医疗资源消耗一般低于其它型病例C型病例复杂疑难老年病人居多，病情复杂、住院期间没有生命危险住院日较长医疗资源消耗较多D型病例复杂危重病情复杂危重，有生命危险，需要积极枪救住院日较C型病例短医疗资源消耗多可见病例分型改变了对病种粗放的分类；实现了按病情因素分型；能够为临床路径设计提供较好的入路。病例分型在临床路径管理中的具体应用

目前我国已有医院在开展临床路径管理中引入病例分型。山西运城市中心医院将病例分型中的A、B型者纳入临床路径管理，排除了合并症、并发症较多的C、D型病例。上海市第六人民医院在制定临床路径文本时按照疾病的轻中重分型，在AB病例路径的基础上，CD病例的路径增加项目内容。而对某些慢性病、病情复杂的疾病，可探索设计节点式、分段式和分支式流程化控制系统。如：糖尿病设置入院前检查路径剖宫产设置产后护理路径红斑性狼疮的冲击疗法路径肿瘤患者进行某个化疗或放疗期路径慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等临床路径不可能单纯执行一种标准，它最终要向“多模式版本”发展！三、全面深入的开展临床路径的监测和评价工作对临床路径进行科学、系统的评价是不断改进临床路径，提高临床路径运用的科学性和有效性、增强实施效果的重要途径。通过对临床路径的评价:及时发现和解决路径实施过程中存在的问题；持续收集临床路径应用过程中的有关信息，动态地监控临床路径的实施情况；对临床路径的科学性、合理性和有效性进行验证。医院应每月或每季度组织有关人员定期对临床路径结果进行分析、评价和检查，促使临床路径管理不断改进和完善。对临床路径的实施效果进行评价

效果评估指标可分为以下5种年度评估指